澳門(mén)特區(qū)初級(jí)衛(wèi)生保健體系的特點(diǎn)及其啟示

袁海鴻，李 君，楊思琪

北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730

澳門(mén)(葡語(yǔ)Macau，英語(yǔ)Macao)，簡(jiǎn)稱(chēng)“澳”，全稱(chēng)中華人民共和國(guó)澳門(mén)特別行政區(qū)，位于中國(guó)大陸東南沿海，地處珠江三角洲的西岸。由澳門(mén)半島和氹仔、路環(huán)貳島組成，陸地面積32.9平方公里。2021年澳門(mén)總?cè)丝跒?8.32萬(wàn)人，人口密度為每平方公里2.07萬(wàn)人，是世界人口密度最高的地區(qū)之一；人口增長(zhǎng)的同時(shí)，其人口的年齡結(jié)構(gòu)也在發(fā)生變化，產(chǎn)生了“雙重老齡化”效應(yīng)。應(yīng)對(duì)人口老齡化和慢性病負(fù)擔(dān)日益加重帶來(lái)的挑戰(zhàn)，世界上有許多成功的做法。如澳大利亞十分重視初級(jí)衛(wèi)生保健體系的改革，其富有成效的初級(jí)衛(wèi)生保健體系就得益于慢病管理模式的轉(zhuǎn)變，通過(guò)構(gòu)建綜合系統(tǒng)的初級(jí)衛(wèi)生保健體系，高效實(shí)現(xiàn)居民全生命周期的衛(wèi)生保健服務(wù)[1]。根據(jù)《阿拉木圖宣言》第六條指出，初級(jí)衛(wèi)生保健(primary health care, PHC)是指一種基本的衛(wèi)生保健，它依靠切實(shí)可行、學(xué)術(shù)上可靠而又受社會(huì)歡迎的方法和技術(shù)，通過(guò)個(gè)人和家庭充分的參與達(dá)到普及，其費(fèi)用是國(guó)家和社區(qū)依靠自力更生和自決精神在各個(gè)階段上有能力負(fù)擔(dān)的，是國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)的中心職能和主要焦點(diǎn)，是國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)和整個(gè)社會(huì)發(fā)展的組成部分，是個(gè)人、家庭、社區(qū)和國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)保持接觸的第一環(huán)，是衛(wèi)生保健的首要步驟[2]。在國(guó)內(nèi)，一般將“primary health care”或“primary care”翻譯為基層醫(yī)療保健、基層醫(yī)療服務(wù)或基層衛(wèi)生服務(wù)，包含健康促進(jìn)、預(yù)防接種等八項(xiàng)核心內(nèi)容[2-3]。

有研究表明，我國(guó)人口發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入增長(zhǎng)率大幅下降，老齡化加速的轉(zhuǎn)型發(fā)展新階段，預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，從2027年開(kāi)始，0-14歲人口占比下降到15%以下，進(jìn)入超少子化社會(huì)；相反，65歲及以上老年人口占比快速上升，2030年老齡化程度為20.5%，進(jìn)入超級(jí)老齡化社會(huì)，“雙重老齡化”效應(yīng)顯著[4]。人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變和慢性病的患病率逐年攀升，給中國(guó)的衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)，國(guó)家越來(lái)越關(guān)注PHC服務(wù)體系的完善以及整合型醫(yī)療服務(wù)模式的構(gòu)建。澳門(mén)特區(qū)政府不斷優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)及設(shè)施，著力構(gòu)建一個(gè)完善系統(tǒng)的PHC體系，為居民提供免費(fèi)PHC服務(wù)，其主要健康指標(biāo)位居世界前列[5]。盡管澳門(mén)特區(qū)作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市的PHC體系有其特殊性，本研究旨在通過(guò)澳門(mén)特區(qū)PHC的現(xiàn)狀及特點(diǎn)與內(nèi)地的對(duì)比和討論，提出構(gòu)建政府主導(dǎo)、多中心治理的整合型PHC體系的建議，以期對(duì)中國(guó)內(nèi)地尤其是經(jīng)濟(jì)社會(huì)相對(duì)較發(fā)達(dá)地區(qū)PHC體系建設(shè)提供借鑒。

1 澳門(mén)特區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系概況

澳門(mén)醫(yī)療服務(wù)體系，作為公私合作的混合型體系，分一般衛(wèi)生護(hù)理和專(zhuān)科衛(wèi)生護(hù)理二層架構(gòu)。一般衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)主要為衛(wèi)生中心、私人診所等，專(zhuān)科衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)由仁伯爵綜合醫(yī)院(公立醫(yī)院)、鏡湖醫(yī)院、澳門(mén)科技大學(xué)醫(yī)院等組成。澳門(mén)特區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)體系的籌資來(lái)源主要依靠稅收，澳門(mén)公立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為居民免費(fèi)提供PHC服務(wù)，對(duì)特定人群免費(fèi)提供專(zhuān)科及住院服務(wù)[6]。

澳門(mén)衛(wèi)生局由三個(gè)副體系組成，即一般衛(wèi)生護(hù)理、專(zhuān)科衛(wèi)生護(hù)理和支援及一般行政。一般衛(wèi)生護(hù)理負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)人員和設(shè)施設(shè)備的登記與管理，負(fù)責(zé)提供預(yù)防性的、初級(jí)的和環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)；專(zhuān)科衛(wèi)生護(hù)理為需要專(zhuān)科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的病人提供門(mén)急診和住院診療服務(wù)；支援及一般行政主要負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)和行政后勤服務(wù)。隨著澳門(mén)衛(wèi)生保健體系的發(fā)展與完善，逐漸確立了類(lèi)似英國(guó)“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)”的模式[7]。

2 澳門(mén)特區(qū)PHC現(xiàn)狀

澳門(mén)衛(wèi)生局堅(jiān)持“妥善醫(yī)療，預(yù)防優(yōu)先”的衛(wèi)生理念，不斷擴(kuò)展和優(yōu)化澳門(mén)PHC服務(wù)，取得了良好的地區(qū)整體健康成效。

2.1 組織架構(gòu)

澳門(mén)特區(qū)PHC由澳門(mén)衛(wèi)生局下設(shè)的一般衛(wèi)生護(hù)理體系負(fù)責(zé)，主要由四個(gè)廳級(jí)部門(mén)和一個(gè)處級(jí)部門(mén)組成。四個(gè)廳級(jí)部門(mén)包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生廳、公共衛(wèi)生化驗(yàn)所、捐血中心和中醫(yī)服務(wù)發(fā)展廳，處級(jí)部門(mén)為預(yù)防和控制吸煙辦公室，一般護(hù)理服務(wù)體系設(shè)有負(fù)責(zé)咨詢(xún)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生等委員會(huì)。

其中，衛(wèi)生中心是澳門(mén)特區(qū)PHC網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)。為加強(qiáng)與小區(qū)團(tuán)體之間的密切聯(lián)系，增強(qiáng)各政府部門(mén)和民間團(tuán)體的溝通，特區(qū)政府頒令各衛(wèi)生中心成立1個(gè)小區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)，由衛(wèi)生中心主任擔(dān)任主席，成員包括衛(wèi)生中心的護(hù)士長(zhǎng)、公共衛(wèi)生醫(yī)生、全科醫(yī)生、民政總署、保安部隊(duì)和社會(huì)工作局等代表各1人，再加上各中心所屬的街坊會(huì)代表、私立學(xué)校老師代表等共同組成，形成了由政府、機(jī)構(gòu)和民間多元治理的格局。

2.2 發(fā)展歷程

澳門(mén)PHC發(fā)展經(jīng)歷了起始階段、成熟階段和持續(xù)發(fā)展階段，讓居民可在居所附近得到由衛(wèi)生中心提供的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，居民的整體健康狀況持續(xù)改善。

2.2.1 起始階段(1984-1992年)。澳門(mén)政府在1984年建立了公立PHC和專(zhuān)科衛(wèi)生保健兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)組成的衛(wèi)生系統(tǒng)。1985年，澳門(mén)第1家衛(wèi)生中心——筷子基衛(wèi)生中心成立后，臺(tái)山衛(wèi)生站、塔石衛(wèi)生中心、氹仔衛(wèi)生中心、路環(huán)衛(wèi)生站相繼設(shè)立。1989年，沙梨頭衛(wèi)生中心啟用。1990年，海傍衛(wèi)生中心、風(fēng)順堂衛(wèi)生中心建成投用。1992年，黑沙環(huán)衛(wèi)生中心啟用，標(biāo)志著由7家衛(wèi)生中心與2家衛(wèi)生站組成的公立PHC服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建成。1992年6月，當(dāng)時(shí)的澳門(mén)衛(wèi)生司組織法公布，對(duì)PHC及專(zhuān)科衛(wèi)生保健作出明確規(guī)定，為澳門(mén)PHC系統(tǒng)的發(fā)展提供法律保障。

2.2.2 成熟階段(1993-1999年)。1993開(kāi)始澳門(mén)加強(qiáng)PHC體系的內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診，加強(qiáng)全科醫(yī)生及相關(guān)人員培訓(xùn)，完善衛(wèi)生中心與衛(wèi)生站的運(yùn)行機(jī)制，完成社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)組建，公共衛(wèi)生管理職能實(shí)現(xiàn)獨(dú)立，中醫(yī)診療成為社區(qū)醫(yī)療項(xiàng)目，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)獲得市民的認(rèn)同，居民各項(xiàng)健康指標(biāo)明顯改善。1999年，新的筷子基衛(wèi)生中心啟用，標(biāo)志著政府主導(dǎo)的PHC體系建設(shè)邁上了新臺(tái)階，澳門(mén)被世界衛(wèi)生組織評(píng)為西太平洋區(qū)PHC的典范。

2.2.3 持續(xù)發(fā)展階段(2000年至今)。澳門(mén)特區(qū)政府衛(wèi)生局持續(xù)加強(qiáng)全科醫(yī)師隊(duì)伍能力建設(shè)，提高PHC服務(wù)整體水平，有效應(yīng)對(duì)各類(lèi)傳染病與公共衛(wèi)生事件。特區(qū)政府通過(guò)向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)與發(fā)放“醫(yī)療券”的方式，不斷提升PHC的服務(wù)效率與服務(wù)的可及性。為滿(mǎn)足澳門(mén)居民不斷增長(zhǎng)的PHC需求，特區(qū)政府加快建設(shè)衛(wèi)生中心。2006年后，新的黑沙環(huán)衛(wèi)生中心、湖畔嘉模衛(wèi)生中心與青州衛(wèi)生中心陸續(xù)建成。2022年6月6日，石排灣衛(wèi)生中心正式啟用，至此澳門(mén)特區(qū)建立了9個(gè)現(xiàn)代化的衛(wèi)生中心和2個(gè)衛(wèi)生站，覆蓋全澳門(mén)步行15-20分鐘內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)圈。同時(shí)，積極推動(dòng)衛(wèi)生中心與各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民間社團(tuán)、居民的協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)衛(wèi)生中心服務(wù)的重心從治療疾病轉(zhuǎn)向預(yù)防疾病與健康促進(jìn)。

2.3 籌資機(jī)制

澳門(mén)特區(qū)的衛(wèi)生中心(站)、疾病預(yù)防控制中心、公共衛(wèi)生化驗(yàn)所、捐血中心、私人醫(yī)務(wù)活動(dòng)牌照技術(shù)委員會(huì)、醫(yī)院藥房及預(yù)防/控制吸煙辦公室等是政府機(jī)構(gòu)，由澳門(mén)衛(wèi)生局直接組織和管理，營(yíng)運(yùn)開(kāi)支由政府財(cái)政支付，人員進(jìn)入公務(wù)人員體系，為居民提供免費(fèi)的PHC與公共衛(wèi)生服務(wù)。在PHC公私合作領(lǐng)域，一方面，政府與某些民間機(jī)構(gòu)或慈善組織開(kāi)設(shè)的非營(yíng)利診所合作，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)的形式購(gòu)買(mǎi)特定類(lèi)型的服務(wù)，目前，特區(qū)有8個(gè)此類(lèi)診所參與其中。購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)包括老人和學(xué)生的PHC、中醫(yī)藥服務(wù)、學(xué)童窩溝封閉服務(wù)、子宮頸癌篩查服務(wù)和流感疫苗注射服務(wù)等。另一方面，自2009年起，特區(qū)開(kāi)展“醫(yī)療補(bǔ)貼計(jì)劃”，該計(jì)劃覆蓋了與政府簽訂協(xié)議的私人診所。這些舉措極大地保障了PHC服務(wù)的公益性和可及性，但同時(shí)也極大地增加了政府財(cái)政壓力。

2.4 衛(wèi)生資源

澳門(mén)統(tǒng)計(jì)暨普查局《醫(yī)療統(tǒng)計(jì)》顯示，2021年，澳門(mén)8個(gè)衛(wèi)生中心，3個(gè)衛(wèi)生站；有711家私立診所；注冊(cè)醫(yī)生1888名，PHC場(chǎng)所醫(yī)生949名，占50.3%。除了私立診所，衛(wèi)生局注冊(cè)的中醫(yī)生/師可在中藥房?jī)?nèi)駐診提供中醫(yī)服務(wù)。無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量，澳門(mén)特區(qū)衛(wèi)生資源有效實(shí)現(xiàn)了向基層的傾斜。

2.5 服務(wù)提供方式

澳門(mén)特區(qū)PHC工作主要包括以個(gè)人和家庭為單位的醫(yī)療護(hù)理，以群體和小區(qū)的照護(hù)為基礎(chǔ)，通過(guò)在小區(qū)內(nèi)與小區(qū)成員一起，以服務(wù)小區(qū)為宗旨而開(kāi)展的第一線(xiàn)衛(wèi)生保健服務(wù)，并以普及、可及、連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)和預(yù)防為導(dǎo)向，以小區(qū)參與、人性化為特點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)防疾病、促進(jìn)健康的策略。

2.5.1 公立PHC。衛(wèi)生中心(站)是提供PHC的公立機(jī)構(gòu)，與仁伯爵綜合醫(yī)院建立了嚴(yán)格的雙向轉(zhuǎn)診制度。衛(wèi)生中心承擔(dān)疫苗接種、慢病與項(xiàng)目管理、個(gè)人和家庭衛(wèi)生護(hù)理、健康監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生教育、病人轉(zhuǎn)診等職能，提供全科衛(wèi)生護(hù)理、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及特別服務(wù)。全科衛(wèi)生護(hù)理內(nèi)容主要包括：①成人保健。保健對(duì)象包括13歲或以上成人為成人。提供包括入學(xué)、入職、申請(qǐng)駕駛執(zhí)照等常規(guī)體檢、常見(jiàn)疾病的預(yù)防及診治、提供基本藥物、慢性病的管理與專(zhuān)科轉(zhuǎn)診等服務(wù)。②婦幼保健。保健對(duì)象為13歲以下兒童、婦女和孕產(chǎn)婦提供健康咨詢(xún)、健康檢查、健康教育、疫苗接種、妊娠期檢查等服務(wù)。③口腔保健。主要內(nèi)容為牙齒健康檢查、牙齒疾病治療、六歲小童窩溝封閉等。小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容主要包括：①托兒所保健。包括檢查及評(píng)估幼兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、按時(shí)接種疫苗。②家庭視訪(fǎng)。當(dāng)醫(yī)院、社會(huì)工作局有轉(zhuǎn)診需要或家人特殊需求時(shí)，按病情提供家居訪(fǎng)視。③院舍服務(wù)。保健對(duì)象涵蓋所屬區(qū)內(nèi)的機(jī)構(gòu)，如老人日間中心、弱智人士院舍(護(hù)理床位)等。④學(xué)校保健。主要為在校學(xué)童作定期體格及口腔檢查、疫苗接種與健康教育。⑤健康教育。特別服務(wù)主要指24小時(shí)傳召(應(yīng)診)、小區(qū)衛(wèi)生指南制定。

2.5.2 私立PHC。私人診所是特區(qū)PHC診療服務(wù)的主要提供者。澳門(mén)有不少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由民間的社團(tuán)、機(jī)構(gòu)或宗教組織所設(shè)立的。其中較具規(guī)模的有：①同善堂診所。早期主要免費(fèi)提供中醫(yī)、中藥及跌打門(mén)診。近年增設(shè)西醫(yī)部及西醫(yī)的部分檢查，其經(jīng)費(fèi)主要由同善堂向社會(huì)人士募捐。②工人醫(yī)療所。由工聯(lián)會(huì)設(shè)立，目前共有四間分診所。主要向廣大勞工階層提供收費(fèi)低廉的西醫(yī)門(mén)診和檢驗(yàn)服務(wù)。近年更增加了牙科、針灸、物理治療等項(xiàng)目。③街坊總會(huì)及坊眾會(huì)醫(yī)療所。澳門(mén)多個(gè)坊眾互助會(huì)均附設(shè)有醫(yī)療診所，其中有中醫(yī)、也有西醫(yī)。而澳門(mén)街坊總會(huì)屬下也有一所中醫(yī)診所以及一所物理治療診所。④協(xié)同診所。由基督教團(tuán)體開(kāi)設(shè)，具有慈善性質(zhì)的診所，近年也逐步發(fā)展擴(kuò)大，除一般門(mén)診外，也有化驗(yàn)、物理治療等項(xiàng)目。⑤其他。如明愛(ài)屬下的清安醫(yī)所，澳門(mén)歸僑總會(huì)附設(shè)的醫(yī)療診所。

3 澳門(mén)特區(qū)PHC的特點(diǎn)

3.1 政府主導(dǎo)

澳門(mén)特區(qū)建立了以政府投入為主導(dǎo)的衛(wèi)生保健體系，組建了覆蓋整個(gè)地區(qū)、具備合理設(shè)施和設(shè)備、涵蓋PHC與專(zhuān)科衛(wèi)生護(hù)理的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。PHC服務(wù)、維護(hù)公共衛(wèi)生的服務(wù)均由特區(qū)政府全額支付并支持和引導(dǎo)非政府醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展。內(nèi)地的PHC服務(wù)體系堅(jiān)持政府主導(dǎo)，公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，對(duì)政府舉辦的公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、發(fā)展建設(shè)和業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)全額補(bǔ)助。對(duì)于民營(yíng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府并不補(bǔ)助其全部運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)[8]。2009年新醫(yī)改以來(lái)，內(nèi)地的基層醫(yī)療服務(wù)體系成為醫(yī)改的重點(diǎn)領(lǐng)域，政府財(cái)政投入大幅增加，基層設(shè)施設(shè)備和人才隊(duì)伍建設(shè)逐步完善[9]。

3.2 協(xié)同治理

特區(qū)政府充分發(fā)揮民間社團(tuán)(全澳門(mén)注冊(cè)已超6200個(gè))治理作用，從社會(huì)、行業(yè)和個(gè)人3個(gè)層面，加強(qiáng)傳染病、慢性病防控與環(huán)境治理，保障食品藥品安全，預(yù)防和減少傷害，形成多層次、多元化的公共衛(wèi)生社會(huì)共治格局[10-11]，從而有效控制疾病的發(fā)生發(fā)展，減少醫(yī)療支出與衛(wèi)生體系的負(fù)擔(dān)。如鼓勵(lì)母乳育嬰，乳腺癌篩檢，制定循環(huán)、呼吸、代謝及腫瘤等疾病預(yù)防規(guī)則；加強(qiáng)社會(huì)保健，如：老人保健、老年失智癥服務(wù)、癌癥病人康復(fù)護(hù)理，關(guān)注不斷顯現(xiàn)的老年人與青年人健康問(wèn)題等。澳門(mén)特區(qū)PHC的多中心治理模式調(diào)動(dòng)了社會(huì)力量包括社團(tuán)、慈善組織參與疾病預(yù)防、健康促進(jìn)的積極性。雖然內(nèi)地也積極倡導(dǎo)政府、市場(chǎng)、社會(huì)和個(gè)人多方參與的PHC共建共治共享，但長(zhǎng)期形成的以政府為主導(dǎo)，大多為自上而下、單向度的行政命令和行政權(quán)威的治理模式，缺乏多元主體的共同參與，有效治理格局尚未形成，不同主體的服務(wù)提供者參與整合的積極性不高，健康服務(wù)體系協(xié)同性較差[11]，社會(huì)與個(gè)人參與疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的微觀(guān)約束激勵(lì)機(jī)制尚未健全。

3.3 整合服務(wù)

為改善整體績(jī)效，當(dāng)前諸多國(guó)家的衛(wèi)生體系都呈現(xiàn)從傳統(tǒng)分層分類(lèi)服務(wù)向整合式服務(wù)轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)[12]。澳門(mén)是一體化衛(wèi)生服務(wù)的代表，系統(tǒng)整體的公平、效率和可及性處于地區(qū)領(lǐng)先水平，特別是PHC作為接觸病人的前沿得到了關(guān)注和重視，暢通的轉(zhuǎn)診也保證了病人就診效率。澳門(mén)特區(qū)建立一體化發(fā)展的PHC管理與服務(wù)系統(tǒng)[5]，并較早地關(guān)注到對(duì)基層全科醫(yī)生及其相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)技能的培訓(xùn)，為了嚴(yán)把全科醫(yī)生隊(duì)伍質(zhì)量，采取的全科醫(yī)生晉升方式與其他專(zhuān)業(yè)醫(yī)生晉升相同，并沒(méi)有為快速發(fā)展PHC事業(yè)而降低門(mén)檻。

當(dāng)前，內(nèi)地在摸索和探討整合型醫(yī)療服務(wù)模式的進(jìn)程中，如何聚焦PHC體系建設(shè)，如何有效解決基層衛(wèi)生服務(wù)能力與運(yùn)行機(jī)制問(wèn)題，持續(xù)鞏固提高新中國(guó)70多年來(lái)之不易的PHC成果，值得深入思考。我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)結(jié)果顯示，2021年末，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)944.8萬(wàn)張，醫(yī)院占78.5%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)占18.1%，衛(wèi)生人員在機(jī)構(gòu)中分布情況，醫(yī)院1398.3萬(wàn)人，占60.6%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占31.7%[13]。當(dāng)前內(nèi)地衛(wèi)生體系中服務(wù)提供仍以醫(yī)院為主導(dǎo)，服務(wù)提供存在碎片化問(wèn)題。尤其是二、三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，住院量攀升，能力擴(kuò)張和服務(wù)利用都集中于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生人員數(shù)量呈下降趨勢(shì)。目前國(guó)家推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體建設(shè)，其競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的利益博弈，若基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與體系建設(shè)的損失較多，則會(huì)降低其積極性[14]。在推進(jìn)分級(jí)診療制度、下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的同時(shí)，出現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)院對(duì)患者的虹吸、人才流失等方面對(duì)基層醫(yī)療生態(tài)的破壞[15]。相較于澳門(mén)特區(qū)衛(wèi)生資源配置明顯向基層傾斜的情況，內(nèi)地許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源主要集中在三級(jí)醫(yī)院。上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政隸屬不同，存在利益競(jìng)爭(zhēng)及配套政策滯后等問(wèn)題，真正形成以健康為中心的服務(wù)整合依然任重道遠(yuǎn)。

3.4 公私合作

澳門(mén)特區(qū)政府積極發(fā)展公私合作模式[16]，澳門(mén)統(tǒng)計(jì)暨普查局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，私人診所在門(mén)急診服務(wù)份額占比最高(2021年為44.0%)，其次為私立醫(yī)院(2021年為28.0%)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比不到30%。在公私合作的模式下，市場(chǎng)和政府協(xié)同解決公共醫(yī)療資源不足問(wèn)題，建立了良性競(jìng)爭(zhēng)的微觀(guān)運(yùn)行機(jī)制[4]。我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，2021年，內(nèi)地診療總?cè)舜?4.7億，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占50.2%，民營(yíng)醫(yī)院占7.2%，非公基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅為15.6%。內(nèi)地應(yīng)當(dāng)牢牢堅(jiān)持政府與公益主導(dǎo)，以《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》為保障，將社會(huì)辦醫(yī)真正納入國(guó)家PHC服務(wù)體系，以有效改善PHC的公平性、效率性與可及性。

4 澳門(mén)特區(qū)PHC取得的成效

4.1 人群健康結(jié)果

澳門(mén)特區(qū)人口期望壽命由1990年的73.5歲增加到2021年的84.2歲，高于中國(guó)內(nèi)地2021年整體期望壽命水平(78.2歲)。相較于女性期望壽命的增長(zhǎng)程度，男性期望壽命增長(zhǎng)較大。嬰兒死亡率由1990年的8.4‰下降至2021年的1.8‰。見(jiàn)表1。

表1 澳門(mén)特區(qū)人群的健康結(jié)果

4.2 PHC服務(wù)量

澳門(mén)統(tǒng)計(jì)暨普查局《醫(yī)療統(tǒng)計(jì)》顯示，2021年澳門(mén)PHC服務(wù)總就診者有3415.1千人次，同比增長(zhǎng)5.1%。就診服務(wù)類(lèi)別方面，中醫(yī)1015.1千人次，占29.7%；衛(wèi)生護(hù)理876.5千人次，占25.7%；全科就診者、口腔科就診者分別為785.3千人次(23.0%)、358.6千人(10.5%)；兒科5.6千人次，皮膚科6.9千人次，婦產(chǎn)科2.7千人次，眼科3.0千人次，其他就診者4.9千人次。2021年政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者為876.5千人次，私立診所達(dá)2538.6千人次，占澳門(mén)特區(qū)總體PHC服務(wù)的71.4%。以上數(shù)據(jù)充分說(shuō)明，PHC特別是私立PHC已成為維持和促進(jìn)澳門(mén)特區(qū)居民健康的基石。

4.3 慢病管理情況

澳門(mén)特區(qū)慢性疾病的死亡率下降得益于完善的初級(jí)保健系統(tǒng)。2010年澳門(mén)政府成立了慢性病防治委員會(huì)，優(yōu)先針對(duì)癌癥、心血管疾病、糖尿病及慢性呼吸道疾病等，組建4個(gè)小組開(kāi)展防治工作。通過(guò)有效落實(shí)慢病管理工作，降低疾病發(fā)生概率，減少病人使用醫(yī)療服務(wù)的次數(shù)。高血壓和糖尿病的死亡率逐漸下降，糖尿病死亡率由2008年的15.8人/每10萬(wàn)人口降低到2019年的9.7人/每10萬(wàn)人口，下降了38.6%；高血壓死亡率由2008年的32.2人/每10萬(wàn)人口降低到2018年的20.1人/每10萬(wàn)人口，下降了37.6%，但在2019年出現(xiàn)回升。

4.4 疫苗接種情況

澳門(mén)地區(qū)的疫苗接種覆蓋率一直保持在較高水平。其中，卡介苗第一劑接種率接近100%，其他疫苗接種率也全部超過(guò)90%，明顯高于全球平均水平。見(jiàn)表2。

表2 澳門(mén)疫苗接種率和其他地區(qū)的比較(%)

4.4 傳染病控制情況

澳門(mén)特區(qū)的傳染性疾病控制效果較好。2019年，澳門(mén)衛(wèi)生局接獲22392例必須報(bào)告疾病個(gè)案，占總?cè)丝诘?.29%。但主要是流行性感冒(14749例)及腸病毒感染(5165例)，分別占65.87%、23.07%。澳門(mén)肺結(jié)核整體控制情況良好，2019年報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)量為320例，比2008年報(bào)告的肺結(jié)核患者病例數(shù)356例，下降了10.11%。

此外，澳門(mén)特區(qū)建立結(jié)核病防治中心，為結(jié)核患者提供診療服務(wù)。結(jié)核病控制較好，其初診數(shù)略有下降，由2009年的3012人次下降到2019年的2560人次，下降15.01%。

5 澳門(mén)特區(qū)PHC體系面臨的挑戰(zhàn)及啟示

當(dāng)前，澳門(mén)特區(qū)人口老齡化與慢性病負(fù)擔(dān)加重、衛(wèi)生費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)以及居民健康需求增加，對(duì)PHC體系的可持續(xù)發(fā)展提出了新的挑戰(zhàn)。一方面，公立PHC機(jī)構(gòu)的免費(fèi)服務(wù)，使部分居民濫用資源，導(dǎo)致衛(wèi)生中心不堪重負(fù)[17]，服務(wù)效率、服務(wù)品質(zhì)與服務(wù)效益得不到保證。此外，高水平的衛(wèi)生福利政策與持續(xù)增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，導(dǎo)致特區(qū)政府衛(wèi)生開(kāi)支快速增長(zhǎng)。澳門(mén)統(tǒng)計(jì)暨普查局公布的數(shù)據(jù)顯示，政府衛(wèi)生支出從2008年的21.75億澳門(mén)元增長(zhǎng)到2019年的88.10億澳門(mén)元，而2021年高達(dá)122.63億澳門(mén)元。澳門(mén)衛(wèi)生籌資主要來(lái)自政府稅收，疫情等不確定因素給特區(qū)政府造成較大的資金壓力。另一方面，目前澳門(mén)居民十大死因位居前列的是腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，使得基礎(chǔ)醫(yī)療保健、健康管理、康復(fù)照護(hù)等需求快速增加，對(duì)不同類(lèi)別醫(yī)療服務(wù)之間的合作、銜接與醫(yī)療數(shù)字化提出了更高的要求。

因此，在粵港澳大灣區(qū)融合發(fā)展與特區(qū)政府積極推動(dòng)大健康產(chǎn)業(yè)的背景下，澳門(mén)特區(qū)PHC體系建設(shè)仍需各方努力。一是持續(xù)加大投入，構(gòu)建以居民健康為中心整合式PHC體系，提供更加優(yōu)質(zhì)、安全、綜合、可負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生保健服務(wù)[18-19]。二是推進(jìn)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，構(gòu)建基于澳門(mén)全域的衛(wèi)生健康大數(shù)據(jù)治理，提供全面、系統(tǒng)、安全、高效的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)資源共享平臺(tái)[20]。三是完善約束激勵(lì)機(jī)制，構(gòu)建更富效率的衛(wèi)生籌資與支付、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)供給、服務(wù)監(jiān)管與績(jī)效評(píng)價(jià)體系[21-23]，提供全方位全生命周期的、連續(xù)的、一體化的PHC服務(wù)。

另一方面，內(nèi)地在開(kāi)展PHC服務(wù)體系改革也可以借鑒澳門(mén)特區(qū)的PHC體系的經(jīng)驗(yàn)。

一是筑牢PHC體系。關(guān)鍵一：健全的PHC網(wǎng)絡(luò)。資源配置、政府投入等方面有效向基層傾斜，使PHC服務(wù)能夠覆蓋全人群及全部公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，保障初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性。關(guān)鍵二：優(yōu)秀的PHC醫(yī)生。注重對(duì)全科醫(yī)師的教育和培訓(xùn)，嚴(yán)格把關(guān)全科醫(yī)生準(zhǔn)入制度，使得PHC服務(wù)的質(zhì)量得到充分保障，而其綜合衛(wèi)生保健能力是居民認(rèn)可的要素。

二是構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系。二、三級(jí)醫(yī)院不斷擴(kuò)充的床位數(shù)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的持續(xù)下滑，以及人口雙重老齡化的趨勢(shì)，內(nèi)地政府與社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)勢(shì)必不斷加大，構(gòu)建符合新發(fā)展階段要求、以健康為中心的整合式初級(jí)衛(wèi)生保健體系迫在眉睫。從澳門(mén)特區(qū)整體的衛(wèi)生服務(wù)體系來(lái)看，首先，強(qiáng)有力的PHC體系作為兜底為居民提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，做實(shí)居民健康守門(mén)人責(zé)任，但目前內(nèi)地的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)存在簽而不約的情況，對(duì)慢病性患者和老年人等弱勢(shì)群體缺乏系統(tǒng)性和長(zhǎng)期追蹤的管理及主動(dòng)健康干預(yù)；其次，澳門(mén)特區(qū)為居民提供免費(fèi)的PHC服務(wù)，規(guī)定未經(jīng)轉(zhuǎn)診的專(zhuān)科服務(wù)費(fèi)用由患者個(gè)人自行承擔(dān)，極大地促進(jìn)患者有序就醫(yī)，同時(shí)，也需要有強(qiáng)大的政府財(cái)政作為支持。在內(nèi)地，依靠不同報(bào)銷(xiāo)比例促進(jìn)居民合理利用有限的醫(yī)療資源，但隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，人民健康需求增加，便捷的交通促使居民追求更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)濟(jì)因素對(duì)部分患者就醫(yī)選擇和就醫(yī)偏好的影響逐漸減小，居民優(yōu)先選擇大醫(yī)院就診。醫(yī)院的擴(kuò)張、居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不合理利用和無(wú)序就醫(yī)，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)對(duì)參保人員的約束作用不顯著，增大醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，缺乏對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健有效的醫(yī)保投入。DRG/DIP等支付方式的改革，在一定程度上對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和規(guī)模較小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)沖擊，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位及合理有效的醫(yī)保支付方式改革仍有待探討；最后，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的組織整合主要為業(yè)務(wù)整合或管理整合，較少地區(qū)通過(guò)取消不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立法人地位，合并為一個(gè)法人的形式實(shí)現(xiàn)整合[24]。澳門(mén)特區(qū)主要通過(guò)衛(wèi)生局對(duì)PHC、專(zhuān)科衛(wèi)生護(hù)理服務(wù)及其籌資與支付進(jìn)行全面統(tǒng)籌，統(tǒng)一管理，強(qiáng)化利益協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)PHC服務(wù)和專(zhuān)科服務(wù)有效銜接，激勵(lì)各級(jí)各類(lèi)機(jī)構(gòu)協(xié)同合作提供連續(xù)型、全方位的服務(wù)，對(duì)內(nèi)地構(gòu)建縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體等整合服務(wù)模式有一定的借鑒作用。

三是完善政府-市場(chǎng)-社會(huì)的協(xié)同治理方式。澳門(mén)與世界上許多發(fā)達(dá)國(guó)家如英國(guó)、瑞典、法國(guó)、德國(guó)等國(guó)的實(shí)踐證明[11,25-26]，政府主導(dǎo)健全的PHC可以提高區(qū)域居民整體健康水平，減少對(duì)醫(yī)療資源的使用；同時(shí)，監(jiān)管有效的公私合作混合型PHC體系富有韌性和活力。由社會(huì)籌資或社團(tuán)舉辦的非營(yíng)利性私營(yíng)診所，作為初級(jí)衛(wèi)生保健體系的重要補(bǔ)充，特區(qū)政府通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、發(fā)放“醫(yī)療券”等方式，大力推動(dòng)私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與居民PHC服務(wù)，這一做法為內(nèi)地構(gòu)建更有效率的混合型PHC體系及其運(yùn)行機(jī)制帶來(lái)啟示。此外，每個(gè)衛(wèi)生中心都成立了小區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)，形成政府、PHC機(jī)構(gòu)、社會(huì)利益相關(guān)方共同組成的多元治理方式，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與到PHC服務(wù)體系的建設(shè)與監(jiān)管中。研究表明，單中心治理向多中心治理轉(zhuǎn)變是推動(dòng)衛(wèi)生健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要途徑[11]。通過(guò)賦權(quán)、協(xié)商決策、監(jiān)督等方式，促進(jìn)政府、社會(huì)行業(yè)組織、不同級(jí)別不同類(lèi)型服務(wù)提供者、服務(wù)利用者共同參與到區(qū)域整合型醫(yī)療健康服務(wù)體系的治理中，互為補(bǔ)充，促進(jìn)多元主體在集體選擇中形成有效的自主治理，提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效。