中國對“一帶一路”沿線國家的衛(wèi)生發(fā)展援助分析

肖安琪，黃葭燕，梁 笛

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院全球健康研究所，上海，200032

衛(wèi)生發(fā)展援助(development assistance for health, DAH)是指為維持或促進(jìn)人群健康，向中低收入國家提供的財政資源或?qū)嵨颷1]。中國《2014年對外援助白皮書》顯示，衛(wèi)生發(fā)展援助長期以來都是中國官方發(fā)展援助的重點(diǎn)領(lǐng)域之一[2]。而根據(jù)2015年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)“一帶一路”衛(wèi)生交流合作三年實(shí)施方案(2015-2017)》，衛(wèi)生發(fā)展援助亦是打造“健康絲綢之路”的重點(diǎn)合作領(lǐng)域[3]。然而，中國對“一帶一路”沿線國家提供DAH的發(fā)展趨勢以及現(xiàn)況尚不明確。既往研究更多關(guān)注中國對非洲地區(qū)的DAH[4-5]，未能在“一帶一路”倡議的新背景下，全面考量中國提供DAH可能存在的新動向。近年來，盡管有學(xué)者曾利用AidData數(shù)據(jù)庫研究2000-2013年中國對“一帶一路”沿線國家的DAH的規(guī)模、類型、主要分布地區(qū)以及資金流向[6]，但AidData的局限性在于未能充分體現(xiàn)中國通過多邊渠道所提供的DAH，且2013年以前的數(shù)據(jù)不能反映“一帶一路”倡議提出后中國提供DAH的趨勢。因此，本研究將利用目前可得的最新數(shù)據(jù)，通過分析近年來中國對“一帶一路”沿線國家DAH的時間變化趨勢、空間分布、相對重要性與資金流向，探討背后原因，為中國未來更好地實(shí)施衛(wèi)生發(fā)展援助提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

自“一帶一路”倡議發(fā)起，截至2021年6月23日，共有140個國家與中國簽訂“一帶一路”合作文件(其中埃及以地區(qū)簽約)。本研究納入美國華盛頓大學(xué)的健康指標(biāo)和評估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)的DAH數(shù)據(jù)庫中有DAH受援?dāng)?shù)據(jù)的126個國家作為研究對象，并按照中國“一帶一路”官網(wǎng)的分類，將所有國家分為6個地區(qū)，包括非洲、亞洲、歐洲、大洋洲、南美洲、北美洲。被排除的14個沒有DAH數(shù)據(jù)的國家，大部分為高收入國家，包括文萊、阿聯(lián)酋、科威特、卡塔爾、塞浦路斯、奧地利、希臘、捷克、斯洛伐克、北馬其頓、葡萄牙、意大利、盧森堡、新西蘭。

目前跟蹤全球DAH的主要數(shù)據(jù)庫包括經(jīng)合組織發(fā)展援助委員會(Organization for Economic Co-operation and Development-Development Assistance Committee, OECD-DAC)數(shù)據(jù)庫、IHME的DAH數(shù)據(jù)庫以及AidData數(shù)據(jù)庫。雖然OECD-DAC是目前全球最常用的DAH數(shù)據(jù)來源，但該數(shù)據(jù)庫不包含中國的援助數(shù)據(jù)。

IHME的DAH數(shù)據(jù)庫專門追蹤全球衛(wèi)生領(lǐng)域的援助。依據(jù)IHME的定義，衛(wèi)生發(fā)展援助是指為了維持或改善健康狀況，通過主要的國際發(fā)展機(jī)構(gòu)，例如聯(lián)合國兒童基金會等，轉(zhuǎn)移到中低收入國家的財政資源，包括衛(wèi)生項目贈款與貸款[7]。該數(shù)據(jù)庫包括援助者、援助渠道、受援國以及流入的衛(wèi)生重點(diǎn)領(lǐng)域等多維度的信息，并消除渠道間的重復(fù)轉(zhuǎn)移。但局限在于對于非DAC成員國，例如中國，該數(shù)據(jù)庫只包括它們通過世界銀行等多邊渠道轉(zhuǎn)移的DAH的信息，而雙邊渠道的DAH則沒有受援國等具體信息。

對于中國雙邊衛(wèi)生發(fā)展援助的數(shù)據(jù)，AidData數(shù)據(jù)庫有較完整的信息，且與IHME的DAH數(shù)據(jù)庫來源相似，均包括國家衛(wèi)生健康委、商務(wù)部年度報告等[8]。經(jīng)本研究估計，對于2000-2017年中國雙邊渠道對外衛(wèi)生援助的總金額，AidData數(shù)據(jù)庫為60億，與IHME數(shù)據(jù)庫的61億相近。但AidData缺少中國多邊DAH的數(shù)據(jù)信息。

因此，本研究綜合選擇IHME的DAH數(shù)據(jù)庫與AidData數(shù)據(jù)庫，使用IHME在2021年發(fā)布的《1990-2020年衛(wèi)生發(fā)展援助數(shù)據(jù)庫(Development Assistance for Health Database 1990-2020)》作為多邊渠道數(shù)據(jù)的來源[9]；選擇AidData在2021年發(fā)布的《全球中國發(fā)展資金數(shù)據(jù)庫2.0版(Global Chinese Development Finance Dataset, Version 2.0)》作為雙邊數(shù)據(jù)的來源[10]。

對于AidData數(shù)據(jù)庫，項目納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①領(lǐng)域?yàn)椤靶l(wèi)生”及“人口政策/方案與生殖健康”的項目；②AidData標(biāo)注為“推薦研究”的項目，該分類包括正式批準(zhǔn)的、進(jìn)行中和已完成的項目，排除所有取消、暫停和從未達(dá)到正式批準(zhǔn)(官方承諾)階段的項目；③受援國與中國已簽訂“一帶一路”合作文件；④通過雙邊渠道進(jìn)行的援助。本研究最終納入1334個AidData項目，其中有具體援助金額的603個，占比45.2%，并依據(jù)項目描述對每個項目進(jìn)行衛(wèi)生重點(diǎn)領(lǐng)域的編碼。AidData數(shù)據(jù)庫以2017年美元為基準(zhǔn)，因此本研究依據(jù)世界銀行公布的美國GDP平減指數(shù)，將金額單位均調(diào)整為2020年美元。

對于IHME的DAH數(shù)據(jù)庫，本研究已移除渠道間的重復(fù)轉(zhuǎn)移。該數(shù)據(jù)庫以2020年美元為基準(zhǔn)。本研究分析年限為2000-2017年。

1.2 研究方法

本研究將分析中國對“一帶一路”沿線國家DAH的時間變化趨勢、空間分布、相對重要性、以及總體資金流向，并對“一帶一路”倡議發(fā)起前后兩階段進(jìn)行比較。

時間變化趨勢層面，本研究將描述2000-2017年中國對“一帶一路”沿線國家年度DAH的總額變化。

空間分布層面，本研究將援助金額分不同層級，描述六個地區(qū)受援額度在相應(yīng)層級的國家數(shù)及其占所在地區(qū)沿線國家數(shù)的比例；并采用樹圖分析2000-2013年及2014-2017年兩個時間段內(nèi)各區(qū)域接受中國DAH總額的占比，對“一帶一路”倡議發(fā)起前后兩階段進(jìn)行比較。

相對重要性層面，對于每個受援國，本研究將比較“一帶一路”倡議發(fā)起前后兩階段，中國提供衛(wèi)生發(fā)展援助的金額在24個援助國中的排名。除中國外，IHME數(shù)據(jù)庫還包含其他23個援助國對外衛(wèi)生援助的金額，包括：澳大利亞、奧地利、比利時、加拿大、丹麥、芬蘭、法國、德國、希臘、愛爾蘭、意大利、日本、韓國、盧森堡、荷蘭、新西蘭、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、瑞士、英國、美國。

總體資金流向?qū)用?，本研究將利用?；鶊D，將2000-2017年中國對“一帶一路”沿線國家的DAH按照“渠道-地區(qū)-衛(wèi)生領(lǐng)域”的流向進(jìn)行分析。其中渠道主要包括雙邊以及多邊的非洲開發(fā)銀行、亞洲開發(fā)銀行、全球基金、世界銀行國際開發(fā)協(xié)會。依據(jù)IHME的分類，衛(wèi)生領(lǐng)域主要包括生殖和孕產(chǎn)婦健康(reproductive and maternal health, RMH)、新生兒與兒童健康(newborn and child health, NCH)、非傳染性疾病(non-communicable diseases, NCD)、HIV、瘧疾、肺結(jié)核、其他傳染病、衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)與整體提升(此后簡稱衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng))，和其他衛(wèi)生重點(diǎn)領(lǐng)域。

2 結(jié)果

2.1 中國對“一帶一路”沿線國家年度DAH的變化趨勢

2000-2017年，除2005年的峰值外，中國對“一帶一路”沿線國家的年度DAH總體呈增長趨勢，從2000年的0.2億美元增長至2017年的8.8億美元，18年間DAH總額達(dá)到60.1億美元。在2015年原衛(wèi)計委發(fā)布“一帶一路”衛(wèi)生交流合作方案后，2016年的DAH總額與前一年相比漲幅達(dá)106.9%。依據(jù)AidData，2005年度DAH高達(dá)12.6億美元。這是因?yàn)橹袊膰议_發(fā)銀行為古巴醫(yī)院的維修與翻新提供了約7億美元的貸款；此外，中國進(jìn)出口銀行還為安哥拉5個地區(qū)的醫(yī)院重建以及設(shè)備購買提供約3.5億美元的買方信用貸款(buyer's credit loan)，這兩筆貸款占據(jù)當(dāng)年中國對“一帶一路”沿線國家投入DAH的84%。見圖1。

圖1 2000-2017年中國對“一帶一路”沿線國家年度DAH總額

2.2 “一帶一路”沿線國家接受中國DAH總額的空間分布

126個國家中，有111個國家接受過中國的DAH，占比88.1%。其中，共有28個沿線國家接受DAH總額超過5000萬美元，占比22.2%。其中最高的是古巴，總額達(dá)到8億美元。從地區(qū)層面看，73.9%的非洲“一帶一路”沿線國家受中國援助DAH總額在1000萬美元以上，且26.1%受中國援助DAH總額在5000萬美元以上。57.6%的亞洲沿線國家受中國援助DAH總額在1000萬美元以上，且33.3%受中國援助DAH總額超過5000萬美元。而77%的歐洲沿線國家與54.5%的北美洲沿線國家受中國援助DAH總額在100萬美金以下。由此可見，非洲地區(qū)與亞洲地區(qū)的沿線國家是中國提供DAH的重點(diǎn)。見表1。

表1 2000-2017年“一帶一路”沿線國家接受中國DAH總額的空間分布 n(%)

受援地區(qū)方面，2000-2013年，非洲地區(qū)接受的DAH總額最多，達(dá)到21億美元，占比達(dá)57.0%(圖2)；南美洲最少，為0.2億美元，占比0.6%。但是2014-2017年，亞洲地區(qū)接受的DAH總額最多，達(dá)到11億美元，占比達(dá)52.7%(圖3)；而非洲地區(qū)占比下降至33.4%；北美洲最少，占比0.1%。

圖2 2000-2013年各區(qū)域“一帶一路”沿線國家接受中國DAH占比

圖3 2014-2017年各區(qū)域“一帶一路”沿線國家接受中國DAH占比

2.3 中國對“一帶一路”沿線國家DAH的相對重要性

在各受援國中，中國提供DAH的金額相對于其他23個援助國的排名如表2所示。“一帶一路”倡議發(fā)起前后，在各受援國中，中國提供的DAH能在該國的所有援助國中排名前十的受援國數(shù)量保持穩(wěn)定，倡議發(fā)起前為44個，倡議發(fā)起后為45個，占全部受援國的35.0%。與“一帶一路”倡議發(fā)起前相比，在63個受援國中，中國的援助額的排名有提升，占全部受援國的50.0%。表明中國對“一帶一路”沿線國家DAH的相對重要性有一定程度提升。

表2 中國在每個受援國接受DAH中的相對排名

從地區(qū)層面看，2000-2013年，在52.2%的非洲地區(qū)受援國中，中國提供的DAH能在所有援助國中排名前十。但在2014-2017年這一占比下降至30.4%。而亞洲地區(qū)相應(yīng)的占比則從27.3%上升至45.5%。與“一帶一路”倡議發(fā)起前相比，在亞洲、歐洲、大洋洲、南美洲與北美洲的沿線受援國中，中國排名提升的國家數(shù)均大于或等于排名下降的國家數(shù)；但在非洲地區(qū)，中國排名提升的國家數(shù)有19個，下降的有23個，分別占比為41.3%和50.0%。

2.4 中國對“一帶一路”沿線國家DAH的資金流向

資金流向方面，2000-2017年，中國對“一帶一路”沿線國家的DAH輸出最多的3個渠道依次是雙邊、世界銀行國際開發(fā)協(xié)會與全球基金。其中雙邊渠道總額達(dá)到58億美元，占全部的97.1%(圖4)。從地區(qū)層面看，各個地區(qū)接受的中國DAH也都以雙邊渠道為主。從投入的具體衛(wèi)生領(lǐng)域看，“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”領(lǐng)域的DAH總額達(dá)到53.9億美元，占全部的89.7%。援助領(lǐng)域方面，各地區(qū)接受的中國DAH中，“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”領(lǐng)域的占比均達(dá)到80%以上，其中大洋洲達(dá)到99.0%。除“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”外，流入非洲的DAH則主要用于“瘧疾”防控；亞洲與北美洲則主要用于NCH。

圖4 2000-2017年中國對“一帶一路”沿線國家DAH的資金流向

“一帶一路”倡議發(fā)起前后，中國對外DAH的資金流向均與總體差異不大。2000-2013年，雙邊援助渠道占比98.4%，流入“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”的DAH占比89.8%；2014-2017年，雙邊援助渠道占比95.0%，流入“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”的DAH占比90.0%。

2000-2017年，24個援助國對“一帶一路”沿線國家的DAH總計達(dá)到1604億美元，僅14.5%流入“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”領(lǐng)域，共計232億美元，其中23.2%(53.9億美元)來自中國，占比位居各援助國首位。分析各援助國提供的DAH中，流入“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”領(lǐng)域DAH情況，中國占比最高，達(dá)到89.7%(圖5)。表明中國對外DAH在衛(wèi)生領(lǐng)域的側(cè)重點(diǎn)與其他國家有所不同——中國更重視“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”領(lǐng)域。

圖5 各援助國對“一帶一路”沿線國家DAH中投入“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”的金額占比

3 討論

3.1 中國對“一帶一路”沿線國家的DAH呈現(xiàn)由非洲轉(zhuǎn)向亞洲的趨勢

與此前研究的結(jié)果相似，2000-2017年，非洲與亞洲一直是中國對外衛(wèi)生援助的重點(diǎn)[6]。但本研究發(fā)現(xiàn)，無論在規(guī)模還是中國的相對重要性方面，中國DAH投入重點(diǎn)都有從非洲轉(zhuǎn)向亞洲的趨勢。亞洲一直是中國的傳統(tǒng)援助地區(qū)；隨著中國的援助戰(zhàn)略布局走向全球，改革開放后，非洲成為中國援助的絕對重點(diǎn)[11]。非洲的大部分國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展較落后，健康狀況較差，具有很強(qiáng)的衛(wèi)生援助需求與發(fā)展?jié)摿?。?006年起，在中非合作論壇上，中國做出大量對非援助和投資承諾[12]。依據(jù)《2014年對外援助白皮書》，中國向42個非洲國家派遣了43個醫(yī)療隊，建造了30家醫(yī)院與瘧疾防控中心，培訓(xùn)了3000名以上的衛(wèi)生官員[13]?！耙粠б宦贰背h提出后，推動中國對外衛(wèi)生援助重點(diǎn)由非洲重新轉(zhuǎn)回亞洲的主要原因，一方面可能是經(jīng)濟(jì)發(fā)展，考慮到占據(jù)地理優(yōu)勢的亞洲目前正是一個不斷增長的近端市場，中國也希望通過援助加強(qiáng)與亞洲的貿(mào)易往來，這也是日本、韓國的典型特征[14]；另一方面，盡管有研究表明，外交政策因素與中國的對外衛(wèi)生援助分配并不相關(guān)[2]，但這可能局限于變量的解釋能力，并不排除中國通過援助加強(qiáng)與亞洲鄰國的外交關(guān)系。

3.2“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”為重要領(lǐng)域，但需注重統(tǒng)籌規(guī)劃

全球范圍內(nèi)其他國家的衛(wèi)生援助更重視疾病的預(yù)防、診斷和治療[10]，例如美國發(fā)起的“總統(tǒng)防治艾滋病救援計劃”。而中國對外DAH在衛(wèi)生領(lǐng)域的側(cè)重點(diǎn)與其他國家有所不同，更重視“衛(wèi)生系統(tǒng)加強(qiáng)”領(lǐng)域，包括建立衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施、提供醫(yī)療設(shè)備等，且重要性較高。這在此前的研究中也得到驗(yàn)證[5]。在中國的這些項目支持下，受援國衛(wèi)生資源短缺與就醫(yī)可及性低的問題得到一定解決[15]。然而，中國的“交鑰匙工程”能夠發(fā)揮的作用有待進(jìn)一步評估，大多醫(yī)療設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)不良，也未與中國對外派遣的醫(yī)療隊建立聯(lián)系，此外還存在因缺少衛(wèi)生技術(shù)人員導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備長期閑置的現(xiàn)象[16]。

此外，全球目前已有多個國家發(fā)布全球衛(wèi)生戰(zhàn)略，以指導(dǎo)對外衛(wèi)生援助的全球布局、優(yōu)先重點(diǎn)等，例如美國2009年提出的《美國全球衛(wèi)生倡議》、日本2010年提出的《日本全球衛(wèi)生政策2011-2015》。然而，中國目前尚未出臺全球衛(wèi)生戰(zhàn)略，在對外衛(wèi)生援助領(lǐng)域仍缺乏統(tǒng)籌管理。中國需要在國家層面制定統(tǒng)一的援助戰(zhàn)略規(guī)劃，結(jié)合中國國情、衛(wèi)生發(fā)展經(jīng)驗(yàn)與受援國需求，充分發(fā)揮已建立的國際發(fā)展合作署的作用，探索合適的援助模式，提升衛(wèi)生援助的效果。

3.3 中國對“一帶一路”沿線國家DAH的重要性提升，但缺乏統(tǒng)一的援助評估機(jī)制

盡管隨著中國經(jīng)濟(jì)的增長，對外衛(wèi)生援助規(guī)模不斷擴(kuò)大，中國的重要性不斷提升，已成為全球衛(wèi)生領(lǐng)域的主要參與者。但目前中國尚未出臺統(tǒng)一的援助評估機(jī)制，也沒有官方統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，這為獲得準(zhǔn)確、國際可比的衛(wèi)生援助數(shù)據(jù)帶來阻礙[10]。美國國際開發(fā)署的Foreign Aid Explorer數(shù)據(jù)庫與日本的國際協(xié)力機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)庫均提供了該國詳細(xì)的對外援助數(shù)據(jù)。本研究采用的DAH數(shù)據(jù)庫均為國外的數(shù)據(jù)庫，而中國在對外援助資金的統(tǒng)計口徑與國外有一定出入，因此對外衛(wèi)生援助的具體數(shù)據(jù)可能存在一定差異。例如，在2005年，《中國財政年鑒》發(fā)布的對外援助預(yù)算總額約為11.1億美元，甚至低于本研究估計的12.6億美元的DAH。中國未來在制定統(tǒng)一的對外援助評估機(jī)制時，也可據(jù)此參考國際標(biāo)準(zhǔn)。

同時，由于缺乏官方統(tǒng)一的數(shù)據(jù)來源，對于全球衛(wèi)生援助者的角色，相比其他傳統(tǒng)援助國，中國在全球衛(wèi)生領(lǐng)域的影響力難以量化，也更不被他人了解[17]。隨著中國援助規(guī)模的不斷擴(kuò)大，中國政府有必要建立統(tǒng)一的援助評估機(jī)制，并建立官方數(shù)據(jù)庫，用于公布中國援助的發(fā)展項目的更多細(xì)節(jié)。這不僅有助于跟蹤中國在全球衛(wèi)生領(lǐng)域的資源流動，更能宣傳自己，讓更多人了解中國在對外衛(wèi)生援助中發(fā)揮的重要作用，從而提升中國在全球衛(wèi)生治理領(lǐng)域的話語權(quán)。

3.4 “一帶一路”衛(wèi)生合作對“五通”實(shí)現(xiàn)具有重要意義

2000年以來，中國對“一帶一路”沿線國家的DAH總體呈增長趨勢，這是中國與沿線國家開展衛(wèi)生合作的主要驅(qū)動力，也對“五通”的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。在政策溝通上，中國可利用與東盟、阿盟以及中東歐“17+1”等區(qū)域合作機(jī)制，與沿線國家充分交流衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略，并以此為基礎(chǔ)，發(fā)揮中國的紐帶作用，建立“一帶一路”沿線國家的整體性衛(wèi)生合作組織，實(shí)現(xiàn)制度化的政策協(xié)商[18]。在設(shè)施聯(lián)通上，中國可基于援建的衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)等，實(shí)現(xiàn)城市與農(nóng)村、甚至國家間衛(wèi)生設(shè)施的聯(lián)通。在貿(mào)易暢通上，中國可拓寬國內(nèi)醫(yī)藥產(chǎn)品的國際市場，并與其他國家合作發(fā)揮各方的研發(fā)與產(chǎn)能優(yōu)勢，例如鼓勵國內(nèi)藥企海外投資建廠、搭建醫(yī)藥產(chǎn)品貿(mào)易展銷平臺等等。在資金融通上，中國可在建立“一帶一路”沿線國家衛(wèi)生合作組織的基礎(chǔ)上，推進(jìn)衛(wèi)生項目融資體系的建設(shè)[19]，共同解決沿線國家面臨的衛(wèi)生問題，例如傳染病防控、藥物研發(fā)等。在民心相通上，中國可通過鼓勵沿線國家的衛(wèi)生人才培養(yǎng)、衛(wèi)生專業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)分享、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)科研合作、民間組織的交流合作等[20]，夯實(shí)與沿線國家開展衛(wèi)生合作的民意基礎(chǔ)。