MRI 多參數(shù)聯(lián)合對腮腺腺淋巴瘤與多形性腺瘤的鑒別診斷價值

吳夢葦，魏培英，邵 暢，段青云，田 敏，胡春峰，韓志江

（1.浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310022；2.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

腺淋巴瘤（Warthin’s tumor，WT）為所有腮腺腫瘤中第二常見的腫瘤，發(fā)病率僅低于多形性腺瘤（Pleomorphic adenoma，PA），約占15%～30%[1]。雖然兩者同屬良性腫瘤，但生物學行為不同，據(jù)報道僅0.1%～0.3%的WT 會惡變，故臨床上多采用保守治療或單純腫瘤剜除術[1-2]，而近25%未治療的PA 可轉變?yōu)閻盒阅[瘤，且術后復發(fā)率達6.7%～45%[3-4]，故多采用腺葉切除術[5]，因此術前準確診斷尤為重要。MRI 具有軟組織分辨率高、多序列多參數(shù)成像等優(yōu)點，被認為是評估腮腺腫瘤首選的方法[6]，其中功能MRI 多需高場強才能完成，且不同研究的結果差異較大[2，7]，與功能MRI 相比，盡管常規(guī)MRI 存在較多不足，但其易于操作、適用度高，且一些特征性信號對于腮腺腫瘤的診斷具有很大價值，如T1WI 局灶高信號提示W(wǎng)T[8]，T2WI 鑲邊狀或斑片狀高信號提示PA[5]，T1WI 或T2WI 瘤體邊界模糊提示惡性腫瘤，然而，常規(guī)信號強度的判斷主要通過觀測者裸眼進行，易受主觀因素影響。筆者團隊及既往文獻[8-9]運用信號強度比值半定量腮腺腫瘤信號強度，包括T1WI、T2WI、T1WI 最大信號強度比值等，結果顯示這些參數(shù)診斷效能均明顯高于裸眼判斷法?？上攵?，將這些參數(shù)與瘤體的好發(fā)部位、縱橫比及強化模式聯(lián)合起來，運用Logistic 線性回歸方法進行分析，應該能進一步提升診斷效能。本研究旨在分析WT 與PA的常規(guī)MRI 征象及其信號強度比值，探討傳統(tǒng)MRI多參數(shù)聯(lián)合在WT 與PA 鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2018 年1 月—2021 年6 月符合下列標準的患者臨床及影像資料。納入標準：①同時具有完整MRI 及臨床資料；②經(jīng)手術、病理證實的WT和PA；③對于WT 多發(fā)瘤體病例，選擇同側腮腺最大1 枚納入。排除標準：①MRI 圖像質(zhì)量不佳；②完全囊變；③MRI 掃描前接受了穿刺等有創(chuàng)檢查。最終共納入75 例患者的82 枚結節(jié)，包括38 例45 枚WT 和37 例37 枚PA。WT 和PA 中男女患者的人數(shù)分別為34 例和4 例、15 例和22 例（χ2=19.819，P＜0.05）；WT 和PA 的年 齡分 別為（61.0±9.1）歲和（45.0±18.6）歲（t=5.084，P＜0.05）。4 例WT 和7 例PA 患者因腮腺區(qū)疼痛入院，另34 例WT 與30 例PA 均為偶然發(fā)現(xiàn)腮腺區(qū)結節(jié)入院。

1.2 儀器與方法

MRI 設備和參數(shù)：采用西門子Magnetom Verio 3.0T MRI 掃描儀，使用頭頸聯(lián)合線圈，患者仰臥，均行平掃及雙期增強掃描。平掃序列：TSE T1WI 橫斷位掃描、頻率預飽和脂肪抑制（FS）TSE T1WI 橫斷位掃描、TSE T2WI 橫斷位掃描、短時間反轉恢復（STIR）T2WI 冠狀位掃描；增強掃描序列：經(jīng)靜脈高壓注射0.2 mmol/kg 釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），速率為2 mL/s，依次進行FS TSE T1WI 橫斷位、冠狀位掃描。成像參數(shù)：FOV 230 mm×230 mm，NEX 2～4，層厚4.0 mm，層間距0.8 mm，矩陣320×320。TSE T1WI（TR 500 ms，TE 20 ms）、TSE T2WI（TR 3 700 ms，TE 96 ms）、STIR T2WI（TR 3 000 ms、TE 29 ms、TI 230 ms）。

1.3 影像分析方法及測量標準

由1 名工作5 年的放射科醫(yī)師與1 名工作6 年的放射科醫(yī)生在對病理結果不知情的情況下，于PACS 工作終端獨立閱片，判斷及測量入選瘤體是否位于尾葉、縱橫比、T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR 等5 個征象，測量結果進行差異性分析。腮腺尾葉是指瘤體中心位于腮腺下極2 cm 內(nèi)[12]；瘤體縱橫比是指瘤體上下徑（冠狀位人體長軸方向距離）/瘤體前后徑（軸位人體前后方向距離）。信號強度比值測量方法（及病理圖釋）：T1-max-SIR=T1WI 瘤體最大信號強度值/脊髓平均信號強度值（具體測量方法見圖1a）；T2-SIR=T2WI 瘤體平均信號強度值/脊髓平均信號強度值（具體測量方法見圖1b），WT 信號比值測量法病理圖釋（圖1c）；T1-e-SIR=增強二期MR 信號強度值/增強一期MR 信號強度值（具體測量方法見圖2，3）。測量標準：所有測量需在瘤體最大實性區(qū)域進行，盡可能采用最大的圓或橢圓形ROI 面積，避開瘤內(nèi)囊變、壞死區(qū)；測量脊髓信號時，優(yōu)選與測量瘤體同一層面脊髓信號強度，其次選擇相鄰層面脊髓信號強度值；測量增強信號強度值時，選擇病灶同一區(qū)域進行兩期測量。

圖1 男，61 歲，左側腮腺WT。圖1a：T1WI 上，T1-max-SIR=905.00/486.32=1.86。圖 1b：T2WI 上，T2 -SIR=318.09/367.58=0.87。圖1c：WT組織病理學圖像（HE）：黑箭頭提示：由基底細胞與嗜酸性粒細胞組成的特征性囊腔；黑星提示囊腔內(nèi)主要為嗜酸性蛋白分泌物。Figure 1.WT of the left parotid gland in a 61-year-old man.Figure 1a: T1WI shows that T1-max-SIR is 1.86(905.00/486.32).Figure 1b: T2WI shows that T2-SIR is 0.87 (318.09/367.58).Figure 1c:Histopathological image(original magnifification) reveals characteristic cysts lined with basal cells and eosinophils(black arrow).Black star shows that the cysts are mainly composed of eosinophilic proteinaceous secretions.

圖2 男，40 歲，右側腮腺PA。圖2a：T1WI 脂肪抑脂增強一期信號強度值為1 275.46；圖2b：二期信號強度值為1 470.78。T1-e-SIR=1 470.78/1 275.46=1.15，提示漸進性強化。圖3 男，54歲，左側腮腺WT。圖3a：T1WI 脂肪抑脂增強一期信號強度值為904.39。圖3b：二期信號強度值為823.69。T1-e-SIR=823.69/904.39=0.91，提示快進快出強化。圖4 PA 的組織病理學圖像（HE）：腫瘤細胞為上皮樣，呈條索狀排列，黑色三角區(qū)域提示富含軟骨黏液區(qū)。Figure 2.PA of the right parotid gland in a 40-year-old man.Figure 2a: Primary signal intensity value on fat-suppressed contrast-enhanced T1WI is 1 275.46.Figure 2b: Secondary signal intensity value is 1 470.78.T1-e-SIR is 1.15 (1 470.78/1 275.46),indicating progressive enhancement.Figure 3.WT of the left parotid gland in a 54-year-old man.Figure 3a: Primary signal intensity value on fat-suppressed contrast-enhanced T1WI is 904.39.Figure 3b: Secondary signal intensity value is 823.69.T1-e-SIR is 0.91 (823.69/904.39),indicating fast-in and fast-out enhancement.Figure 4.Histopathological image of PA (original magnifification)shows that the tumor cells are epithelioid and arranged in a cordlike pattern.Black triangle shows the areas rich in cartilages and mucus.

1.4 統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件，通過Kolmogorov-Smirnov 對定量數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t 檢驗分析其在WT 和PA 中的分布，用表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney 檢驗分析兩者的分布差異，用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。分類資料用Fisher’s 精確檢驗或χ2檢驗。以敏感度為縱坐標，特異度為橫坐標，繪制單參數(shù)鑒別WT 和PA 的ROC 曲線，統(tǒng)計AUC、敏感度、特異度，再用Logistic 線性回歸分析將多個參數(shù)進行線性擬合，并繪制多參數(shù)聯(lián)合的ROC 曲線，獲得相應的診斷效能。通過Cohen’s kappa coefficient分析兩觀測者間測量、分析數(shù)據(jù)的一致性（Cohen’s kappa 系數(shù)取值在0～1 之間，≤0.20 為一致性較差；＞0.20～0.40 為一致性一般；＞0.40～0.60 為一致性中等；＞0.60～0.80 為一致性較強；＞0.80～1.00 為一致性強）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.5 病理

采用常規(guī)石蠟制片、蘇木精-伊紅（HE）染色（圖1c，4）。

2 結果

2.1 瘤體大小、縱橫比及信號強度比值

WT 與PA 的瘤體大小分別為（27.49±8.17）mm、22.00（17.05，30.90）mm，兩者無統(tǒng)計學差異（Z=-1.631，P=0.103）；而是否位于尾葉、瘤體縱橫比、T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR 具有統(tǒng)計學意義（P 均＜0.05）。

2.2 各參數(shù)及其聯(lián)合對鑒別WT 和PA 的診斷效能

單參數(shù)鑒別WT 和PA 的敏感度為71.1%～84.4%，特異度為78.4%～91.9%，AUC 為0.788～0.891，其中T1-e-SIR 具有最高的診斷效能及特異度，分別為0.891 和91.9%，是否位于尾葉及T1-max-SIR 具有最高的敏感度，為84.4%。T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR 聯(lián)合診斷的敏感度和特異度分別為93.3%、83.8%，AUC 為0.947；所有5 個參數(shù)聯(lián)合的敏感度與特異度分別為91.1%、100%，AUC 達0.988（表1）。單參數(shù)及多參數(shù)聯(lián)合鑒別WT與PA 的ROC 曲線圖，見圖5。

圖5 單參數(shù)及多參數(shù)聯(lián)合鑒別WT 與PA 的ROC 曲線圖。Figure 5.ROC curves of single parameter and multi-parameter combination for differentiating WT from PA.

表1 各參數(shù)及其聯(lián)合對鑒別WT 和PA 的診斷效能

2.3 Cohen's kappa coefficient 分析結果

2 名放射科醫(yī)師對判斷及測量WT 及PA 是否位于尾葉、縱橫比、T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR等5 個征象的Cohen’s kappa 系數(shù)為0.754～0.911，兩觀測者測量結果中，PA 縱橫比的Cohen’s kappa系數(shù)最大，為0.911（95%CI 為0.835～0.953），P＜0.05；PA T1-e-SIR 的Cohen’s kappa 系數(shù)最小，為0.754（95%CI 為0.572～0.865），P＜0.05?？梢?，兩者所判斷及測量的各參數(shù)均具有較強的一致性，本文選擇其中一位醫(yī)師測量值。

3 討論

WT 好發(fā)于50～70 歲男性，常多發(fā)，PA 好發(fā)于30～50 歲女性，單發(fā)為主[1，5，11，16]。本組資料顯示，WT與PA 的發(fā)病年齡分別為（61.0±9.1）歲和（45.0±18.6）歲，WT 與PA 的男女之比分別為17∶2 和15∶22，WT 與PA 單發(fā)與多發(fā)之比分別為12∶7 和37∶0，與既往文獻報道大致相符。盡管WT 與PA 在發(fā)病年齡及性別上存在一定的重疊區(qū)，但對于部分影像征象不典型的病例，發(fā)病年齡和性別仍然是鑒別二者的重要參數(shù)。在發(fā)病形式上，多發(fā)的WT 占近1/3，而PA 為0，病灶多發(fā)對于鑒別WT 具有較大的價值，而單發(fā)的WT 占近2/3，仍需要與PA 進行進一步的鑒別。

瘤體好發(fā)于尾葉及較大的縱橫比對WT 的診斷具有重要的提示價值，其病理基礎考慮與以下因素相關：①目前關于WT 的起源問題，多認為與腮腺外淋巴結內(nèi)異位的唾液腺導管上皮組織或腮腺內(nèi)的淋巴結有關[11]，因腮腺內(nèi)淋巴結多集中于尾葉，故WT多位于尾葉；②由于WT 起源于正常淋巴結內(nèi)，故形態(tài)上與正常淋巴結類似，即生長軸線沿著人體縱軸為主，呈橢圓形或類橢圓形；③生長于腮腺尾葉的瘤體，其下方為脂肪間隙，而上方及周圍為腮腺組織，下方的生長空間較大且生長阻力相對較小，故瘤體沿人體縱軸生長為主。與WT 不同，腮腺PA 來源于唾液腺上皮，腮腺淺葉的體積遠大于深葉[5]，故PA多數(shù)位于淺葉，在生長軸線也無明顯特異性。本研究中，84.4%的WT 位于腮腺尾葉，稍高于Colella 等[12]等報道的73%，考慮與本文納入的瘤體較大有關。關于腮腺腫瘤縱橫比的差異，目前尚無可信報道，筆者認為通過縱橫比可體現(xiàn)兩者生長軸線的不同，本研究中，71%的WT 縱橫比＞1.4，而只有22% PA 縱橫比＞1.4。

常規(guī)的MRI 檢查中，T1WI 序列上呈局灶性高信號、T2WI 序列上呈低信號、“快進快出” 的強化方式對于WT 的診斷，以及T1WI 呈等低信號、T2WI 序列上呈高信號、“漸進性” 強化方式對于PA 的診斷目前已得到廣泛認可，但傳統(tǒng)信號強度的判斷主要通過觀測者裸眼進行，容易受主觀因素影響，可重復性差。目前國內(nèi)、外學者陸續(xù)提出信號比值法[9，13-15]，我們前期的研究結果顯示T1WI 最大信號強度比值可以有效的鑒別WT、PA 及惡性腫瘤[8，16]，以及T2WI平均信號強度比值對WT 與PA 具有很好的鑒別診斷價值[17]。本文是在前期研究的基礎上進一步深入，結果顯示，T1-max-SIR、T2-SIR 對鑒別WT 和PA 的AUC 達0.863、0.860，與我們的前期結果[8，17]相近；T2-SIR 和T1-e-SIR 可有效鑒別WT 和PA，與Matsusue 等[15]的觀點相符。當T1-max-SIR、T2SIR 及T1-e-SIR 三者聯(lián)合鑒別WT 與PA 時，其效能明顯高于任一單參數(shù)，AUC 達0.947。當聯(lián)合位于尾葉、縱橫比、T1-max-SIR、T2SIR 及T1-e-SIR 5 個參數(shù)時，其診斷效能較信號強度比值3 者聯(lián)合進一步提高，AUC 達0.988，提示在WT 和PA 的鑒別診斷中，通過多參數(shù)聯(lián)合診斷的方法，具有較單一參數(shù)診斷而言更高的價值。

本研究存在3 點不足：首先，本組資料來源于同一個醫(yī)療中心，WT 與PA 的樣本量偏少，后期我們將聯(lián)合其他醫(yī)療機構，進一步擴大研究；其次，本研究為回顧性分析，可能存在一定的選擇偏倚，后期我們將進行前瞻性研究；最后，本文僅對WT 于PA 進行了研究，該方法是否適用于惡性腫瘤，我們將進一步研究。

綜上所述，瘤體是否位于尾葉、縱橫比、T1-max-SIR、T2-SIR 及T1-e-SIR 均能較好得鑒別診斷WT與PA，多參數(shù)聯(lián)合的診斷效能高于任一單參數(shù)，且操作簡單，易于推廣應用。