新醫(yī)療改革背景下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系

邱定孝 重慶市永川區(qū)中醫(yī)院

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制理論概述

（一）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念

公立醫(yī)院內(nèi)部控制，是指在堅(jiān)持公益性原則的前提下，為了實(shí)現(xiàn)合法合規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)可控、高質(zhì)高效和可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，醫(yī)院內(nèi)部建立的一種相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織形式和職責(zé)分工制度。公立醫(yī)院內(nèi)部控制是在國(guó)家政策法規(guī)、財(cái)政財(cái)務(wù)制度的規(guī)定下，主動(dòng)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)、運(yùn)營(yíng)效率、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理用制度和流程進(jìn)行規(guī)范和約束，并加強(qiáng)執(zhí)行過(guò)程的監(jiān)督管理，使醫(yī)院的日常活動(dòng)制度化、規(guī)范化、流程化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)的過(guò)程，實(shí)行內(nèi)部控制是以提高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益為目的，從而規(guī)避公立醫(yī)院運(yùn)行中存在的各種管理風(fēng)險(xiǎn)[1]。

（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容

內(nèi)部控制是保證公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高資源配置和使用效益的舉措。內(nèi)部控制內(nèi)容分為單位層面和業(yè)務(wù)層面，單位層面包括：內(nèi)部控制組織建設(shè)、機(jī)制建設(shè)、制度建設(shè)、隊(duì)伍建設(shè)、流程建設(shè)等；業(yè)務(wù)層面包括：預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研項(xiàng)目和臨床試驗(yàn)項(xiàng)目管理、教學(xué)管理、互聯(lián)網(wǎng)診療管理、醫(yī)聯(lián)體管理、信息系統(tǒng)管理等。以及定期分析財(cái)務(wù)狀況報(bào)告、成本預(yù)算報(bào)告，提供真實(shí)有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等都屬于內(nèi)部控制范疇。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的性質(zhì)

內(nèi)部控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理一個(gè)重要治理活動(dòng)，屬于內(nèi)部約束的新型管理機(jī)制。按照上級(jí)主管部門、財(cái)政、審計(jì)的要求，結(jié)合公立醫(yī)院自身情況，建立的一種內(nèi)部控制約束機(jī)制，公立醫(yī)院應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制的重要意義，而不是靠外部環(huán)境、政策督促而完成，因此，公立醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制必須具有主動(dòng)性。

公立醫(yī)院必須體現(xiàn)公益性，始終以服務(wù)于廣大人民群眾為目標(biāo)，作為一個(gè)非營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與具有營(yíng)利性的私立醫(yī)院有著本質(zhì)的區(qū)別，公立醫(yī)院內(nèi)部控制是為了更好地為社會(huì)提供服務(wù)，為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求，體現(xiàn)白衣天使的神圣職責(zé)。

（四）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的關(guān)系

公立醫(yī)院的內(nèi)部控制包括五個(gè)要素：內(nèi)部控制的環(huán)境氛圍、醫(yī)院行為工作的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、內(nèi)部控制的工作活動(dòng)、工作人員的信息溝通、內(nèi)部控制的監(jiān)督。公立醫(yī)院內(nèi)部控制需要各部門之間加強(qiáng)分工協(xié)作，在院內(nèi)營(yíng)造出良好的控制環(huán)境及氛圍，共同對(duì)可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，各司其職的同時(shí)加強(qiáng)信息溝通，構(gòu)建信息化的內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)審計(jì)部門對(duì)各部門內(nèi)控工作進(jìn)行監(jiān)督，才能保證公立醫(yī)院內(nèi)部控制的正常開(kāi)展。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀

（一）公立醫(yī)院情況簡(jiǎn)介

2017年9月30日，全國(guó)公立醫(yī)院取消藥品加成，“調(diào)結(jié)構(gòu)”降低藥品價(jià)格，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整留空間，更多體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。公立醫(yī)院以解決群眾“看病難、看病貴”為宗旨，它與私立醫(yī)院截然不同，是政府的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)主導(dǎo)地位，政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行差額補(bǔ)助，在政府監(jiān)督管理下運(yùn)轉(zhuǎn)。但是，大多公立醫(yī)院政府投入嚴(yán)重不足，導(dǎo)致公立醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)困難，加之眾多民營(yíng)醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院影響較大，在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)中公立醫(yī)院業(yè)務(wù)基本達(dá)到飽和狀態(tài)，致使大部分公立醫(yī)院無(wú)盈余甚至倒虧，公立醫(yī)院的發(fā)展受到制約和限制。因此，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)內(nèi)部控制，運(yùn)用信息化手段實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，加強(qiáng)預(yù)算管理和成本控制，努力降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，確保公立醫(yī)院良性健康發(fā)展！

（二）公立醫(yī)院的特點(diǎn)

首先，公立醫(yī)院需承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任。其次，公立醫(yī)院需完成政府安排的各項(xiàng)任務(wù)，并且定期對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行考核?？?jī)效考核的內(nèi)容涉及醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評(píng)價(jià)等，不僅對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)、指標(biāo)控制、持續(xù)發(fā)展等考核，還要對(duì)運(yùn)營(yíng)情況開(kāi)展績(jī)效考核，其中：內(nèi)部控制就是考核內(nèi)容之一，通過(guò)績(jī)效考核促進(jìn)了公立醫(yī)院規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)運(yùn)行過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)管控。所以，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展離不開(kāi)內(nèi)部控制，而有效的內(nèi)部控制離不開(kāi)信息化管理。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的必要性

首先，公立醫(yī)院健全內(nèi)部控制體系，是深化醫(yī)療改革的迫切需求。而公立醫(yī)院又是我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的重要組成部分，為實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的需要，必須規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部管理，不斷加強(qiáng)內(nèi)部控制體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理和業(yè)財(cái)融合，加強(qiáng)監(jiān)督財(cái)政資金的使用和管理，充分發(fā)揮國(guó)有資產(chǎn)效益最大化，為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，最大限度地發(fā)揮公共服務(wù)職能。

其次，公立醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)部控制體系建設(shè)，是對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)、服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、財(cái)務(wù)管理等的監(jiān)督管理，也是為了保證公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的合法性、有效性，確保內(nèi)控流程的合規(guī)性、合理性，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)規(guī)范開(kāi)展，有效規(guī)避各種管理風(fēng)險(xiǎn)，不斷完善內(nèi)部控制體系建設(shè)。最后，公立醫(yī)院開(kāi)展好內(nèi)部控制能將政策制度順利在全院貫徹落實(shí)，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行力，公開(kāi)透明的工作流程也有利于新接手同志開(kāi)展工作，推動(dòng)醫(yī)院工作有效落實(shí)，確保各項(xiàng)工作規(guī)范開(kāi)展，杜絕出現(xiàn)違反制度規(guī)定，避免不按流程執(zhí)行等情況，從而保障醫(yī)療服務(wù)效率。

（四）公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施存在的問(wèn)題

1.內(nèi)控意識(shí)不強(qiáng)。有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)控意識(shí)不強(qiáng)，誤認(rèn)為開(kāi)展內(nèi)控是將權(quán)力削弱，導(dǎo)致不夠重視內(nèi)控管理，甚至故意排斥內(nèi)控工作，對(duì)內(nèi)部控制的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，造成公立醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)控效率低，部門之間配合程度不夠密切，不能有效發(fā)揮內(nèi)控制度的管理作用。如果醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視內(nèi)控工作，就不能在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的氛圍，科室及職工就不會(huì)重視內(nèi)控管理工作，也不會(huì)主動(dòng)去執(zhí)行內(nèi)控工作，對(duì)公立醫(yī)院的管理和發(fā)展是一個(gè)潛在的威脅，所以，全院職工必須從思想上高度重視，行動(dòng)上嚴(yán)格落實(shí)內(nèi)控制度，尤其是醫(yī)院的一些領(lǐng)導(dǎo)干部，要有效發(fā)揮出自身的帶頭作用。

2.內(nèi)控制度不健全。有些公立醫(yī)院管理制度缺失、內(nèi)容不完整，沒(méi)有結(jié)合已存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，去及時(shí)完善和更新內(nèi)控制度，造成實(shí)際執(zhí)行的流程與制度相差較遠(yuǎn)，導(dǎo)致在實(shí)施過(guò)程中頻頻出現(xiàn)問(wèn)題，不能有效規(guī)避各種風(fēng)險(xiǎn)，不能充分發(fā)揮內(nèi)部控制的管控和監(jiān)督作用，使內(nèi)部控制管理流于形式。公立醫(yī)院必須梳理問(wèn)題及根源，定期修改內(nèi)控手冊(cè)，確保做到工作流程與制度一致，避免醫(yī)院接受檢查、審計(jì)發(fā)現(xiàn)管理漏洞等問(wèn)題，公立醫(yī)院要重視制度本身的價(jià)值和作用，按照上級(jí)政策調(diào)整、醫(yī)院實(shí)際情況等逐漸完善制度，只有這樣才能對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)控工作起到推動(dòng)作用。

3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不健全。做好內(nèi)部控制的前提是需要制度健全，完善的內(nèi)控制度能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。因此，必須查找關(guān)鍵流程的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，找準(zhǔn)問(wèn)題后才能對(duì)癥下藥，才能起到藥到病除的良好效果，才能通過(guò)制度規(guī)范和整改內(nèi)部存在的問(wèn)題。很多公立醫(yī)院不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，忽略內(nèi)控工作開(kāi)展中這一重要環(huán)節(jié)，而在制定制度前沒(méi)有認(rèn)真查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，內(nèi)控流程制定中也沒(méi)有考慮如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致在執(zhí)行中經(jīng)常出現(xiàn)各類不規(guī)范的問(wèn)題，公立醫(yī)院在內(nèi)控管理中不能發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題，而只有通過(guò)審計(jì)、巡察、檢查中才能被發(fā)現(xiàn)。所以，要制定高質(zhì)量的內(nèi)控手冊(cè)就必須有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

4.內(nèi)部控制評(píng)價(jià)與監(jiān)督機(jī)制不完善。很多公立醫(yī)院沒(méi)有明確哪個(gè)部門對(duì)內(nèi)部控制工作進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督，或者明確了但未履職盡責(zé)，有些醫(yī)院沒(méi)有將職責(zé)明確分工，開(kāi)展監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制沒(méi)有明確由審計(jì)、監(jiān)察等部門負(fù)責(zé)，認(rèn)為只要做了內(nèi)控工作就算完成該工作，不管開(kāi)展的如何、有沒(méi)有規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、制度流程是否及時(shí)修改等，對(duì)醫(yī)院的內(nèi)控工作開(kāi)展情況沒(méi)有綜合、客觀、全面的評(píng)價(jià)，不能充分發(fā)揮監(jiān)督職能就相當(dāng)于內(nèi)控管理失去激勵(lì)機(jī)制。

三、內(nèi)部控制存在問(wèn)題及原因分析

（一）內(nèi)控制度執(zhí)行不到位

有了健全的內(nèi)控制度就必須去執(zhí)行和落實(shí)，才能使其取得良好的控制效果，不能有效執(zhí)行內(nèi)控的原因分析如下：一是有些公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)不健全沒(méi)有單獨(dú)的內(nèi)部控制管理部門，相應(yīng)的內(nèi)控制度仍不完善，不具有可行性；二是內(nèi)控管理部門工作不到位，在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題不能夠得到及時(shí)有效地解決；三是領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)控意識(shí)薄弱，不夠重視內(nèi)控執(zhí)行和落實(shí)，覺(jué)得只要有了內(nèi)控制度就萬(wàn)事大吉，不去主動(dòng)帶頭執(zhí)行內(nèi)控制度，導(dǎo)致全院不按規(guī)定流程開(kāi)展工作，使內(nèi)部控制失去了本身的意義。

（二）內(nèi)控信息化水平較低

雖然有些公立醫(yī)院建立了HRP系統(tǒng)或內(nèi)控軟件，但是，由于工作人員信息化技術(shù)水平有限，或者是對(duì)內(nèi)控培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致信息化不能很好地發(fā)揮管理作用。目前，仍有部分公立醫(yī)院內(nèi)控軟件沒(méi)有完善，或者沒(méi)有將內(nèi)控系統(tǒng)嵌入業(yè)務(wù)管理軟件中，導(dǎo)致開(kāi)展正常業(yè)務(wù)時(shí)內(nèi)控執(zhí)行效果不好，不能有效提高內(nèi)控管理效率。

（三）內(nèi)控缺乏必要的監(jiān)督體系

目前，公立醫(yī)院的監(jiān)督包括政府監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督，政府和社會(huì)不能深入了解公立醫(yī)院內(nèi)部情況，不能充分發(fā)揮監(jiān)督職能，主要還是靠?jī)?nèi)部對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，但是，由于公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制缺乏，更未制定相關(guān)問(wèn)責(zé)制度，不能對(duì)公立醫(yī)院形成震懾，造成內(nèi)控管理的評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制缺失，導(dǎo)致公立醫(yī)院內(nèi)控工作就像“趕鴨子”，攆一下動(dòng)一下，員工不能主動(dòng)去開(kāi)展內(nèi)控管理。

四、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的對(duì)策

（一）完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系

完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系首先需要對(duì)醫(yī)院各部門的職責(zé)有明確合理的分工，優(yōu)化組織機(jī)構(gòu)，這樣才能為完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；其次，需要建立與新醫(yī)療體制改革相適應(yīng)的運(yùn)營(yíng)管理制度，推動(dòng)醫(yī)院業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、管理有效融合，使其形成完善的內(nèi)部控制體系運(yùn)行機(jī)制；除此之外，需要適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)展公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的覆蓋面，促進(jìn)內(nèi)部控制體系全面提升[2]。

（二）健全公立醫(yī)院內(nèi)控制度

建立行之有效的內(nèi)部控制制度能夠更好地推動(dòng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的發(fā)展，對(duì)于實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題要及時(shí)改進(jìn)，保證內(nèi)部控制管理部門的獨(dú)立性，這樣才能取得高質(zhì)量的內(nèi)部控制效果。此外，根據(jù)醫(yī)院自身的控制水平以及控制機(jī)制，定期對(duì)內(nèi)控管理進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督，確保內(nèi)部控制制度的完整性、合理性、可行性，最終提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)防范

公立醫(yī)院為了規(guī)避可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，確保內(nèi)部控制體系建設(shè)的合理性，應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)行事前、事中、事后控制，比如：資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、投資可行性分析、大型設(shè)備采購(gòu)審批等。醫(yī)院進(jìn)行大型設(shè)備采購(gòu)、基建等重大投資之前，相關(guān)部門必須進(jìn)行可行性分析論證，建立監(jiān)督管理制度，合理地規(guī)避各種風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)用一段時(shí)間后進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，評(píng)估是否達(dá)到預(yù)期效果，如未達(dá)到預(yù)期效果如何進(jìn)行處理等；同時(shí)，強(qiáng)化職工風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，構(gòu)建相應(yīng)的預(yù)警應(yīng)急機(jī)制，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制過(guò)程中存在的問(wèn)題，推動(dòng)公立醫(yī)院平穩(wěn)、有序地健康發(fā)展[3]。

（四）建立內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)

開(kāi)展內(nèi)部控制必須做到“管理制度化、制度流程化、流程信息化”，所以，必須加強(qiáng)內(nèi)部控制信息化建設(shè)。首先，建立一套適合自己醫(yī)院的管理軟件，將內(nèi)部控制嵌入業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、管理等系統(tǒng)中，各功能模塊必須搭建在同一平臺(tái)下，做到互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享；其次，加強(qiáng)管理人員的信息化培訓(xùn)，熟悉掌握各功能模塊的運(yùn)用，充分運(yùn)用醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制執(zhí)行；最后，將信息化運(yùn)用情況納入績(jī)效考核，并明確獎(jiǎng)懲制度，要求做到人人都會(huì)用信息化開(kāi)展內(nèi)控。推動(dòng)內(nèi)部控制信息化建設(shè)，不僅有助于降低內(nèi)部控制成本，還能提高內(nèi)部控制效率；內(nèi)部控制流程信息化能將內(nèi)部控制流程中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)信息化，當(dāng)內(nèi)部管理具有良好完備的信息系統(tǒng)，公立醫(yī)院才能在內(nèi)部控制制度建設(shè)上取得成效，工作人員才能按照規(guī)范的制度和流程開(kāi)展工作，才能更好地實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的社會(huì)效益。

五、結(jié)語(yǔ)

隨著時(shí)代的不斷進(jìn)步，人民群眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)水平的要求越來(lái)越高，國(guó)家也在不斷出臺(tái)政策進(jìn)行醫(yī)療改革。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制雖然取得了一定的成效，但是依然存在著各種各樣的問(wèn)題，在今后具體的實(shí)踐過(guò)程中，公立醫(yī)院更應(yīng)該注意內(nèi)部控制體系的建設(shè)，建設(shè)完善的內(nèi)部控制體系，有助于推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部管理水平的提升，促進(jìn)公立醫(yī)院為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的初衷和目標(biāo)，做到讓政府滿意、社會(huì)滿意、群眾滿意。