介入治療在外周血管出血中的臨床應(yīng)用

杜 松，張 輝，陳尚雄，牟 瑋，郝迎學(xué)

經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）可快速識別出血血管并予以準(zhǔn)確栓塞，因而在臨床止血中發(fā)揮巨大作用［1］。栓塞材料和導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展使介入止血安全性和有效性大大提高。介入治療因微創(chuàng)、精準(zhǔn)、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，逐漸成為臨床止血治療主要方式。本文主要就呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)等常見外周血管出血的介入治療進(jìn)行綜述。

1 呼吸系統(tǒng)出血

咯血一般為氣管-支氣管樹出血，通常由肺癌、支氣管擴(kuò)張等疾病引起，主要為支氣管動脈破裂所致［2］。血管內(nèi)治療是一線治療，尤其是支氣管動脈栓塞術(shù)（bronchial arterial embolization，BAE），臨床應(yīng)用率超過90%。研究表明，不同病因所致咯血中有65%～92%通過BAE 能有效控制［3］，進(jìn)一步體現(xiàn)BAE 在咯血介入治療中的獨特作用。

1.1 肺癌伴咯血

惡性腫瘤滋養(yǎng)血管常有內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致保守治療效果欠佳。正因如此，BAE 已成為治療肺癌咯血的主要方法，能有效止血并延長患者生命。Han等［4］回顧性分析84 例BAE 治療肺癌咯血患者，其中83 例（98.8%）獲得技術(shù)成功（即能行選擇性栓塞異常血管），69 例（83.1%）獲得臨床成功（即成功止血）；臨床成功組、臨床失敗組患者平均總生存期分別為99 d、9 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。BAE為進(jìn)一步治療肺癌爭取了寶貴時間。

經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)對于晚期原發(fā)性肺癌咯血患者，可能是另一種具有良好止血效果的姑息性治療選擇。Lim 等［5］對10 例晚期原發(fā)性肺癌咯血患者進(jìn)行化療栓塞后觀察，結(jié)果顯示咯血均有改善（9 例咯血停止，1 例減少），止血時間為11.9 個月（2.7～25.9 個月）；7 例肺癌病灶縮小，3 例肺不張消失。這種治療方式不僅能有效止血，還能兼顧控制腫瘤，一舉兩得，值得深入研究。

1.2 支氣管擴(kuò)張伴咯血

支氣管擴(kuò)張是引起咯血的另一大因素［6］。正常支氣管動脈很細(xì)，一般小于1.5 mm，支氣管擴(kuò)張往往伴隨支氣管動脈增粗，支氣管動脈直徑超過2 mm 時咯血風(fēng)險增加，而BAE 是治療支氣管擴(kuò)張大咯血的經(jīng)典方式。王國安等［7］研究分析205 例BAE 治療支氣管擴(kuò)張大咯血患者，總有效率為94.1% ，治愈率為82.4%；23 例術(shù)后出現(xiàn)胸痛和低熱，未特別處理，自行緩解，未出現(xiàn)脊髓損傷和異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。該研究認(rèn)為BAE 是一種安全、有效、快速的治療方法，可作為支氣管擴(kuò)張咯血的首選方案。

1.3 完全栓塞出血動脈

BAE 治療咯血效果好，但咯血復(fù)發(fā)仍較常見。BAE 是否成功，主要看出血動脈是否被完全栓塞。其中側(cè)支供血是BAE 失敗的常見原因之一。He 等［8］對25 例大咯血患者出血動脈研究表明，參與咯血的供血動脈眾多，出血動脈68 條，其中支氣管動脈36 條（52.94%），肋間動脈15 條（22.06%），胸內(nèi)動脈9 條（13.23%），膈下動脈5 條（7.35%），肺動脈分支3 條（4.41%）。Liu 等［9］觀察191 例膈下動脈參與咯血患者，其中166 例未栓塞膈下動脈的止血成功率為92.17%；25 例膈下動脈栓塞后止血成功率為100%，隨訪8 個月至5年，21 例無咯血復(fù)發(fā)，4 例分別于介入術(shù)后1、2、3、6 個月出現(xiàn)咯血復(fù)發(fā)，予以保守治療控制。該研究表明膈下動脈參與咯血，補(bǔ)充栓塞膈下動脈是安全有效的治療方法。

1.4 BAE 術(shù)后并發(fā)癥

BAE 術(shù)后常見并發(fā)癥包括一過性胸背痛和吞咽困難，分別占1.4%～34.5%和0.7%～30.0%［10-11］。栓塞后綜合征有發(fā)熱、白細(xì)胞增多和疼痛等臨床表現(xiàn)，占1.7%～31%［12-13］。對比劑過敏、腹股溝穿刺部位血腫及假性動脈瘤臨床偶見。血管痙攣或穿孔等血管損傷常導(dǎo)致BAE 技術(shù)上失敗。異位栓塞時有發(fā)生。一項研究中有2 例患者術(shù)中明膠海綿自主動脈回流，導(dǎo)致短暫的脛骨前動脈閉塞及足部跛行［14］。脊髓缺血可導(dǎo)致偏癱或截癱，然而脊髓動脈通常難以顯影。一項關(guān)于咯血復(fù)發(fā)研究中,回顧分析DSA圖像，發(fā)現(xiàn)脊髓動脈難以顯示［15］。雖然一些研究認(rèn)為脊髓前動脈顯影是BAE 禁忌，但大多數(shù)研究表明超選擇性插管可提高BAE 安全性。相對高發(fā)生率的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生，可能是未行超選擇栓塞，栓塞物質(zhì)回流至脊髓前動脈的緣故。顱腦短暫性缺血、卒中和皮質(zhì)損傷占0.6%～2.0%［12，16］，可能是在鎖骨下動脈操作時引起。綜上，為減少或避免并發(fā)癥發(fā)生，要求操作者盡量完成超選擇插管栓塞。

1.5 咯血復(fù)發(fā)

咯血復(fù)發(fā)是另一難以回避的問題。除初始栓塞不完全外，還有原發(fā)病灶進(jìn)展、側(cè)支動脈形成等因素引起。一大型系統(tǒng)回顧研究檢索分析1976年至2016年間發(fā)表的BAE 文獻(xiàn)，納入22 篇英文文獻(xiàn)中每項研究包含50 例以上患者，結(jié)果顯示咯血復(fù)發(fā)率為10%～57%［17］。盡管咯血復(fù)發(fā)率很高，BAE 仍是緊急情況下一線治療咯血的手段，尤其是對于不適合手術(shù)或雙側(cè)肺部彌漫性疾病患者。

2 消化系統(tǒng)出血

急性消化道大出血是常見危急重癥，一直是臨床非常棘手的問題，在保守或內(nèi)鏡治療失敗患者中尤為嚴(yán)峻。介入止血技術(shù)發(fā)展，使得這一領(lǐng)域外科手術(shù)大幅減少。

2.1 上消化道潰瘍出血

消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和/或十二指腸球部的潰瘍，是上消化道出血的主要原因，治療上以保守治療、內(nèi)鏡治療為主。但部分患者治療效果不佳，有較高的復(fù)發(fā)出血發(fā)生率和病死率。Lau 等［18］系統(tǒng)回顧分析93 項關(guān)于復(fù)雜消化性潰瘍流行病學(xué)研究，結(jié)果表明消化性潰瘍出血年發(fā)生率為19.4～57.0/10 萬，出血后7 d 患者平均復(fù)發(fā)率為13.9%（95%CI=8.4～19.4），出血后30 d 平均病死率為8.6%（95%CI=5.8～11.4）。針對經(jīng)保守、內(nèi)鏡治療失敗或復(fù)發(fā)出血患者，介入栓塞治療應(yīng)視為外科替代療法［19］。復(fù)雜的消化性潰瘍可使患者處于高死亡風(fēng)險中。治療方式選擇尚無統(tǒng)一意見，超選擇插管栓塞治療可能起到積極作用，但仍需更多大宗臨床研究予以支持。

2.2 難治性非靜脈曲張上消化道出血

非靜脈曲張上消化道出血經(jīng)保守或內(nèi)鏡治療失敗，被定義為難治性非靜脈曲張上消化道出血。針對臨床上面臨的這一難題，是予以外科手術(shù)治療還是TAE，相關(guān)研究較少。王福安等［20］研究認(rèn)為，對內(nèi)鏡下治療失敗的動脈性消化道出血患者可選擇血管腔內(nèi)治療，尤其是對內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)明確出血的效果更佳。一項meta 分析通過檢索文獻(xiàn)856 篇共納入13 個非隨機(jī)研究1 077 例患者（TAE 組427 例，外科手術(shù)組650 例），入選文獻(xiàn)中10 篇為單中心研究，2 篇為雙中心回顧性對照研究，1 篇為多中心前瞻性隊列研究；研究結(jié)論為TAE 是一種安全有效的手術(shù)方式，與外科手術(shù)相比再出血率較高，但病死率（略有下降）并未影響臨床結(jié)果［21］。該研究提示TAE可能是難治性非靜脈曲張上消化道出血一線治療的可行方案，并為今后隨機(jī)臨床試驗設(shè)計奠定了基礎(chǔ)。

2.3 上消化道靜脈曲張出血

在長期肝硬化、門靜脈血栓等因素觸發(fā)下，門靜脈發(fā)生淤血，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張。研究認(rèn)為，肝靜脈壓力梯度（HVPG）超過10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）就會形成上消化道靜脈曲張［22］。上消化道靜脈曲張出血是門靜脈高壓嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很高的發(fā)病率和病死率［23］。單純食管靜脈曲張破裂出血通過內(nèi)鏡下套扎、硬化等治療即時止血率高，但對伴發(fā)胃底靜脈曲張患者，主要治療方式為血管介入治療，如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、球囊阻斷逆行經(jīng)靜脈閉塞術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）。尤其是TIPS，對難治性復(fù)發(fā)性食管靜脈曲張出血有明確治療作用。胃底靜脈曲張出血最佳治療方法尚待確定，BRTO 是一可選擇術(shù)式。TIPS 在北美和歐洲常用，治療核心在于降低門靜脈壓力，達(dá)到止血效果。BRTO 在日韓等亞洲地區(qū)發(fā)展更好。這兩種方法被認(rèn)為是相互沖突的，因為BRTO可消除胃-腎分流道（gastro-renal shunt，GRS），加重門靜脈高壓，但無明顯肝性腦病發(fā)生，而TIPS 被設(shè)計用于降低門靜脈高壓，孰優(yōu)孰劣需要進(jìn)一步驗證。TIPS 和BRTO 均為補(bǔ)充性手術(shù)，可在特定臨床情況下聯(lián)合應(yīng)用，減少出血風(fēng)險，同時改善門靜脈高壓后遺癥。

2.4 下消化道出血

超選擇性動脈栓塞在治療急性下消化道（Treitz韌帶以下部位）出血中有積極作用，尤其是對無法施行手術(shù)或應(yīng)用血管加壓素治療患者。一項回顧性研究分析31 例經(jīng)血管造影證實為小腸或結(jié)腸出血患者，其中有5 例因不能實現(xiàn)超選擇性插管而放棄栓塞，而實施栓塞治療的26 例均成功控制出血，且未發(fā)生腸梗死［24］。然而介入栓塞治療急性下消化道出血尚未達(dá)成共識，主要問題是可能導(dǎo)致腸梗死發(fā)生率增加。

2.5 經(jīng)驗性栓塞

對于不能接受內(nèi)鏡治療的大面積或復(fù)發(fā)性胃腸出血，通常采用TAE。然而DSA 未顯示任何明顯出血跡象時,對某一特定血管實施TAE 就變得困難。如果已知出血原因、解剖位置，可對相應(yīng)血管區(qū)域行經(jīng)驗性栓塞［25-26］。Muhammad 等［27］回顧性分析2004年3月至2015年6月采用經(jīng)驗性TAE 治療大量或復(fù)發(fā)性胃腸出血患者32 例，其中單獨或聯(lián)合應(yīng)用微彈簧圈（25 例）、聚乙二醇（PEG）顆粒（25例）、明膠海綿（3 例）栓塞胃十二指腸（24 例）、回結(jié)腸（3 例）、胃左網(wǎng)膜（2 例）、胃右網(wǎng)膜（1 例）和直腸上、中動脈分支（1 例），結(jié)果顯示技術(shù)成功率為96.9%（31/32），30 d 臨床成功率為71.9%（23/32），30 d 病死率為21.9%（7/32），1 例在初次介入術(shù)后2 d出血復(fù)發(fā)并再次栓塞，手術(shù)并發(fā)癥為彈簧圈移動（3 例）和切口血腫（1 例）；結(jié)論認(rèn)為經(jīng)驗性TAE 是一種有效的治療方法，可應(yīng)用于不能經(jīng)內(nèi)鏡治療的大量或復(fù)發(fā)性胃腸出血患者。經(jīng)驗性TAE 技術(shù)可行性和臨床療效已得到證實，主要用于胃十二指腸潰瘍引起的胃腸出血患者［28］。然而，經(jīng)驗性TAE 很少應(yīng)用于因其他原因出現(xiàn)大量或復(fù)發(fā)性胃腸出血患者。小腸或結(jié)腸出血經(jīng)驗性TAE 治療安全性方面資料相對較少，不應(yīng)貿(mào)然選擇此術(shù)式。

3 泌尿生殖系統(tǒng)出血

泌尿生殖系統(tǒng)出血原因眾多，其中危害最大的是產(chǎn)后出血、惡性腫瘤出血及經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血。

3.1 產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是一種常見緊急情況，是全世界孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。2015年全球孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)約為27.5 萬，其中34%由出血所致。產(chǎn)婦病死率在社會人口指數(shù)高的國家為15/10 萬，在社會人口指數(shù)低的國家為443/10 萬［29］。研究證實，與宮腔填塞術(shù)、子宮動脈結(jié)扎術(shù)相比，子宮動脈栓塞術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血可快速有效控制出血，縮短治療時間，降低子宮切除概率，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險［30］。以往產(chǎn)后出血介入治療中常應(yīng)用明膠海綿顆粒進(jìn)行栓塞，失敗病例較多，近期越來越多研究傾向于應(yīng)用α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）組織膠治療圍產(chǎn)期大出血。NBCA 與油基對比劑混合后，可作為一種永久栓塞劑應(yīng)用。Igarashi 等［31］研究中27 例孕婦接受TAE 手術(shù)，5 例明膠海綿栓塞，19 例NBCA栓塞，3 例胎盤早期剝離、宮頸妊娠、子宮弛緩患者在明膠海綿栓塞效果不佳時加用NBCA，結(jié)果顯示NBCA 組患者平均出血量與明膠海綿組相比顯著減少，平均輸血量與明膠海綿加用NBCA 相比亦顯著減少；術(shù)后隨訪期NBCA 組8 例恢復(fù)月經(jīng)，其中4例后來懷孕，有3 例分娩。該研究表明NBCA 不僅能提高止血有效性，而且使部分患者生育能力得以保留，這對年輕女性非常重要。

Tanahashi 等［32］研究探討明膠海綿TAE 治療原發(fā)性產(chǎn)后出血失敗后轉(zhuǎn)為NBCA 治療預(yù)測因素，62 例患者中5 例到院時因心肺驟停（1 例）、子宮倒置（1 例）、TAE 術(shù)后子宮切除（3 例）被排除，余57例中有14 例（24.7%）在持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定或陰道出血經(jīng)2 次明膠海綿栓塞后需轉(zhuǎn)行NBCA，結(jié)果顯示手術(shù)技術(shù)成功率100%，表明液態(tài)栓塞材料NBCA 補(bǔ)充栓塞療效良好。

3.2 惡性腫瘤出血

宮頸癌是世界上第4 位女性常見癌癥，每年約有56 萬新診斷病例和31 萬死亡病例［33］。晚期患者陰道出血發(fā)生率為0.7%～100%，是造成約6%宮頸癌婦女死亡的直接原因。陰道出血是晚期宮頸癌治療的挑戰(zhàn)之一，目前尚無系統(tǒng)有效方法予以控制。陰道填塞和TAE 治療等姑息方法是治療嚴(yán)重陰道出血可選之項。全子宮切除術(shù)可導(dǎo)致生育能力喪失，影響青年婦女生理和心理。TAE 治療婦科惡性腫瘤急性出血不僅可為下一步靜脈化療做準(zhǔn)備，而且保留患者子宮，甚至生育能力。

3.3 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已被證明是治療腎結(jié)石非常有效的方法［34-35］。然而并發(fā)癥卻不少見，其中出血最令人擔(dān)憂。PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血原因諸多，獨立危險因素主要有泌尿系感染、糖尿病、鹿角狀結(jié)石和多針穿刺，因此術(shù)前應(yīng)全面評估，術(shù)中減少無效穿刺［36］。選擇性腎動脈栓塞微創(chuàng)、高效、并發(fā)癥發(fā)生率低，被認(rèn)為是治療PCNL 術(shù)后出血最合適方法。PCNL 術(shù)后出血主要表現(xiàn)為腎內(nèi)假性動脈瘤、動靜脈瘺［37］和動脈撕裂，由于穿刺入路不同，腎后動脈段是最常見出血部位，也有報道肋下動脈損傷引起出血［38］。為了提高介入手術(shù)成功率，應(yīng)重視副腎動脈評估和可疑出血動脈處理［39］。因此建議臨床醫(yī)師，謹(jǐn)慎和耐心地施行血管造影和栓塞，避免誤診、誤治［40］。

4 總結(jié)與展望

介入治療主要通過栓塞出血動脈或靜脈達(dá)到止血目的。靜脈性出血主要指食管胃底靜脈曲張出血。當(dāng)然血管栓塞治療并非唯一介入止血方式，例如針對原因不明的下消化道出血，可經(jīng)導(dǎo)管在腸系膜上動脈持續(xù)泵入特利加壓素止血。此外，四肢或內(nèi)臟動脈假性動脈瘤可通過覆膜支架隔絕［41］、彈簧圈栓塞及注射凝血酶粉等方法治療。介入止血療效雖好，但仍有不足之處：①過度栓塞造成組織壞死、并發(fā)感染等，例如腸道等空腔臟器動脈栓塞后可能導(dǎo)致腸管管壁水腫、壞死、穿孔，腹腔感染等；②異位栓塞可導(dǎo)致相應(yīng)臟器功能減退，甚至可能衰竭，例如肝臟出血栓塞術(shù)后可能導(dǎo)致肝衰竭；③對彌漫性出血的栓塞效果差，例如大范圍肺結(jié)核出血。

介入止血具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)等優(yōu)勢，不僅可顯著提高止血效果，而且可大大降低風(fēng)險，但DSA 機(jī)射線輻射和長時間鉛衣負(fù)重，卻給介入醫(yī)師帶來損傷。隨著彩色超聲、MR 等無射線設(shè)備導(dǎo)引功能逐漸增強(qiáng)及5G 智能時代來臨，即將興起的遠(yuǎn)程無射線下介入止血值得期待。