以循證為導向的護理干預對重癥腦卒中伴糖尿病患者相關(guān)并發(fā)癥及預后的影響

張 麗，丁立榮，李向華，李孟玲，徐 欣，于 娜，楊雙雙

(滄州市人民醫(yī)院,河北 滄州 061000)

糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，腦卒中是一組以腦血管破裂或堵塞所致的腦組織損傷疾病，兩組疾病相互影響，相互作用，可形成惡性循環(huán)，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，如壓瘡、肺炎等，且患者預后較差。重癥腦卒中伴糖尿病患者較單純腦卒中患者病情更為復雜，不僅增加臨床治療難度，同時也對護理提出了更高的要求。循證護理是近年受循證醫(yī)學指導而在護理領(lǐng)域逐漸興起一種新型護理模式，以有價值的、可信的科學研究結(jié)果為依據(jù)，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護理措施，以進一步提高護理質(zhì)量[1]。本研究觀察比較了以循證為導向的護理干預與常規(guī)護理預防重度腦卒中伴2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的效果及對臨床預后的影響，探討更為有效的護理模式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《實用糖尿病學》[2]中糖尿病的診斷標準及分型，且已確診診斷；②符合《各類腦血管病疾病診斷要點》[3]中腦卒中的診斷標準，且經(jīng)CT和/或MRI檢查確診；③糖尿病病史3～15年，入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白均高于正常；④均為首次發(fā)生腦卒中，且腦卒中發(fā)病至入院接受治療時間≤72h，入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NHISS)評分21～42分，判定為重度腦卒中；⑤年齡40～75歲；⑥所有患者入院后均參照急性腦血管疾病治療原則治療，并給予胰島素降血糖對癥支持治療；⑦患者家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙者；②因病情嚴重危及生命安全而需接受外科搶救者；③入院前伴有壓瘡、糖尿病壞疽等其他嚴重并發(fā)癥者；④近3個月內(nèi)伴有嚴重創(chuàng)傷，或接受重大手術(shù)治療者；⑤腦卒中發(fā)病后并發(fā)癡呆、理解力或智力障礙等者；⑥重度腦卒中發(fā)病前伴精神疾病史、意識障礙、認知功能受限、癡呆者；⑦入院后因腦卒中病情嚴重死亡或轉(zhuǎn)出院者；⑧伴血管畸形、惡性腫瘤、急慢性感染性疾病、凝血功能障礙者；⑨臨床資料不全者。

1.3一般資料 按照上述標準，入選2018年8月—2019年7月在滄州市人民醫(yī)院治療的重癥腦卒中伴2型糖尿病患者116例。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理要求。按照隨機數(shù)字表法分為2組：觀察組58例，男30例，女28例；年齡40～73(58.9±2.3)歲；腦卒中分類：缺血性43例，出血性15例。對照組58例，男35例，女23例；年齡42～75(59.6±2.5)歲；腦卒中分類：缺血性46例，出血性12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4護理方法

1.4.1對照組 給予常規(guī)護理干預，包括密切監(jiān)測生命體征及病情變化、監(jiān)測血糖水平、定時為患者翻身叩背、用藥指導、飲食指導、運動指導、心理疏導、對患者及家屬提出的疑問及時回答等。

1.4.2觀察組 在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上開展循證護理管理。

1.4.2.1提出問題 糖尿病重癥腦卒中相關(guān)并發(fā)癥預防護理要求；護士對如何預防相關(guān)并發(fā)癥的早期識別能力不足，且其護理專業(yè)能力欠缺；患者及家屬對疾病及相關(guān)并發(fā)癥認識不到位，影響護理依從性。

1.4.2.2查詢實證 根據(jù)上述提出的問題，借助醫(yī)學數(shù)據(jù)平臺廣泛查詢近五年醫(yī)學文獻，按 “糖尿病”“重癥腦卒中”“并發(fā)癥”等關(guān)鍵詞搜索文獻，將查詢的文獻進行整理分析，對其真實性、可行性進行評價，并由護士長組織學習，運用理論指導實踐。

1.4.2.3循證護理方案 ①專業(yè)知識培訓。組織全體護理人員進行相關(guān)知識及專項業(yè)務(wù)培訓，明確糖尿病重癥腦卒中與非糖尿病重癥腦卒中患者護理管理差異，使全員掌握相關(guān)并發(fā)癥護理知識，待全員考核成績達標后方可進行實際護理操作，并不定期進行技能檢測。②相關(guān)并發(fā)癥預防管理。a. 口腔感染防護：對昏迷、鼻飼患者，每日每間隔12 h用生理鹽水棉球擦洗口腔黏膜，尤其在餐后或鼻飼后，藥保持口腔清潔，并定期采集標本，進行口腔細菌培養(yǎng)，以預防口腔感染發(fā)生。b. 肺部感染防護：保持呼吸道通暢，若患者出現(xiàn)咳嗽、肺部啰音、血氧飽和度下降，需評估氣道情況，并及時吸痰；合理選擇吸痰管，避免損傷氣道黏膜，并定期進行霧化吸入，使氣道濕潤，預防痰痂形成；定期做痰培養(yǎng)，為臨床合理使用抗生素提供依據(jù)；在患者病情平穩(wěn)后，定時更換體位叩背，發(fā)揮體位引流作用，增加肺部通氣量，并鼓勵患者主動咳嗽，促進呼吸道分泌物排出；對鼻飼患者，鼻飼前后抬高床頭30°，頭身抬高，預防胃反流，并避免長期置胃管；對使用呼吸機患者，加強氣道消毒管理，預防呼吸機相關(guān)肺炎。c. 泌尿系感染防護：對留置尿管者，密切觀察尿量、顏色及氣味，若發(fā)生異常及時告知醫(yī)師；尿引流袋及時更換，預防尿液逆流感染；對會陰部進行消毒；遵醫(yī)囑使用慶大霉素和生理鹽水混合液沖洗膀胱；定期尿常規(guī)、尿細菌培養(yǎng)，預防泌尿系感染。d. 壓瘡防護：識別壓瘡高危因素，評估患者皮膚情況，避免皮膚長期受壓，針對不易翻身患者使用氣墊床；定期清潔皮膚，尤其褶皺處皮膚、易出汗皮膚，清潔完畢后用潤膚乳均勻涂抹；保持床褥、衣服整潔、干爽，無渣屑；動態(tài)觀察皮膚顏色和感覺有無異常，評估壓瘡發(fā)生風險。③系統(tǒng)監(jiān)測評估管理。對患者血糖、神經(jīng)功能缺損進行動態(tài)評估，預防低血糖發(fā)生，以免加重腦水腫、損害腦細胞功能；同時，建立動態(tài)監(jiān)測登記記錄，根據(jù)血糖變化，評估酮癥酸中毒、腦梗死病灶再發(fā)風險，并根據(jù)動態(tài)監(jiān)測記錄，在監(jiān)護過程中評估相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生危險因素，對存在的風險進行積極防范，以預防并發(fā)癥發(fā)生。④疾病認知宣教。待患者意識清醒、病情穩(wěn)定后，通過一對一的形式，對患者及家屬進行系統(tǒng)的疾病健康指導，講解糖尿病與腦卒中發(fā)病、預后轉(zhuǎn)歸及皮膚感染等并發(fā)癥之間的關(guān)系，并介紹兩病可相互影響，致使神經(jīng)功能缺損加重，使患者能正視自身疾病，以使其積極配合各項治療護理措施。

1.5觀察指標 ①2組護理前及出院前空腹血糖水平、神經(jīng)功能缺損程度、生活質(zhì)量。采用改良Barthel指數(shù)(ADL)評定生活質(zhì)量，該量表包括進食、洗澡、穿衣等10個項目，每個項目最高分值為5，10，15分，滿分100分，得分越高提示生活質(zhì)量越好。②2組并發(fā)癥發(fā)生情況。③2組護理滿意度。在患者出院前，協(xié)助患者完成《護理滿意度調(diào)查問卷》，該問卷涉及5個維度，分別為病情控制、護理風險管理、并發(fā)癥管控情況、護理操作服務(wù)是否專業(yè)、護理服務(wù)態(tài)度，每個維度20分，總分0～100分，其中非常滿意為90～100分，滿意為60～90分，一般為40～60分，不滿意為<40分。總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④隨訪6個月，記錄2組預后質(zhì)量，包括神經(jīng)功能恢復狀況、隨訪期間卒中復發(fā)事件、不良血管事件、死亡事件。采用改良Rankin量表(mRS)評定神經(jīng)功能恢復狀況，其中0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但未見明顯殘障；2分為輕度殘障；3分為中度殘障；4分為重度殘障；5分為嚴重殘障。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組空腹血糖、NIHSS評分、ADL評分比較 2組出院前的空腹血糖、NIHSS評分均明顯降低(P均<0.05)，ADL評分均明顯升高(P均<0.05)；觀察組護理后的空腹血糖、NIHSS評分均明顯低于對照組(P均<0.05)，ADL評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組重癥腦卒中伴糖尿病患者護理前后各指標比較

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.2%，15.5%，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組重癥腦卒中伴糖尿病患者住院期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.32組護理滿意度比較 觀察組護理總滿意率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥腦卒中伴糖尿病患者護理滿意度比較 例(%)

2.42組預后情況比較 隨訪6個月，觀察組mRS評分、卒中復發(fā)率、不良血管事件率均明顯低于對照組(P均<0.05)，2組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討 論

糖尿病是多種疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，血糖代謝異?？梢鹬x異常改變，繼而促進動脈硬化，增加腦血管病發(fā)生風險。目前研究認為，糖尿病是急性腦卒中發(fā)生的重要風險因素，高血糖水平會加重腦卒中進展，且持續(xù)高水平葡萄糖毒性作用不但影響神經(jīng)功能恢復，還會增加感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生風險，影響臨床恢復，且血糖越高，預后越差[4-5]。據(jù)中國國家卒中注冊研究調(diào)查報道，伴糖尿病的急性腦卒中患者預后較差，卒中后6個月內(nèi)病死率、致殘率、卒中復發(fā)率均較高[6-7]。因此，對相關(guān)危險因素及早進行干預，減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，同時及早進行患肢康復訓練，以最大限度改善神經(jīng)功能，改善臨床預后非常重要。

表4 2組重癥腦卒中伴糖尿病患者隨訪6個月預后情況比較

基于重癥腦卒中伴糖尿病患者病情的復雜性，對護理干預措施提出了更高要求，護理措施也會影響患者預后。循證護理是根據(jù)臨床實踐中存在的問題，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療科研結(jié)果和臨床經(jīng)驗，并根據(jù)患者實際情況，以科研結(jié)論作為循證依據(jù)，為患者提供針對性的護理服務(wù)，證實可提高護理質(zhì)量，有利于患者康復[8-11]。本研究在循證護理管理中，總結(jié)護理中存在的問題，并針對問題進行查詢實證，通過搜索相關(guān)醫(yī)學文獻，提煉有價值的、可遵循的、可執(zhí)行的文獻資料后，組織全科護士進行系統(tǒng)學習，隨后通過理論指導實踐。在循證護理執(zhí)行中，通過開展相關(guān)知識及業(yè)務(wù)培訓，及時學習護理新知識及新技能，提高護士專業(yè)能力；在并發(fā)癥管理中，針對常見并發(fā)癥如口腔感染、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡等，根據(jù)患者實際情況出發(fā)，依據(jù)文獻[12-14]實證給予針對性預防性護理，以降低危險因素，避免并發(fā)癥發(fā)生；對患者血糖、神經(jīng)功能缺損進行系統(tǒng)監(jiān)測評估，并建立動態(tài)監(jiān)測記錄，增加監(jiān)測結(jié)果陳述，使之動態(tài)評估患者病情變化和并發(fā)癥危險因素，對存在的風險積極加以防范，以預防并發(fā)癥發(fā)生；對患者和家屬進行健康指導，幫助患者糾正錯誤認知，提高護理管理的依從性。與此同時，在循證護理開展過程中，根據(jù)臨床護理中存在的問題，積極尋求最有利于患者的證據(jù)，可激發(fā)護士學習新知識，有助于提高護士職業(yè)素質(zhì)，并依據(jù)當前最佳實證資料，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，從而有助于提高護理滿意度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組空腹血糖、NIHSS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，ADL評分和護理滿意度高于對照組；隨訪6個月，觀察組mRS評分、卒中復發(fā)率、不良血管事件率均低于對照組。提示相較于常規(guī)護理，循證護理有助于控制重癥腦卒中伴糖尿病患者血糖，繼而有利于改善神經(jīng)功能缺損和生活質(zhì)量，可減少感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。同時，循證護理可提高護士主觀能動性，調(diào)動工作積極性，為患者提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，有利于提高護理滿意度。在隨訪期間，因并發(fā)癥、危險因素相對較少，有助于保護神經(jīng)功能，減少卒中再發(fā)及不良血管事件發(fā)生，故以循證為依據(jù)的護理干預有較高應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。