排卵障礙性異常子宮出血中醫(yī)證候研究進展

景曉昭，杜惠蘭

(河北中醫(yī)學院，河北 石家莊 050091)

異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)指月經(jīng)的周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和出血量四項指標中任何一項不符合正常標準的、源自子宮腔內(nèi)的出血，就診率高達70%[1]。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)推薦的AUB分類系統(tǒng)(PALM-COEIN)，排卵功能障礙相關(guān)的AUB即排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)， 由稀發(fā)排卵、無排卵或黃體功能不足引起，分為排卵型和無排卵型兩類。AUB-0既往稱功能失調(diào)性子宮出血，簡稱“功血”，2014年我國正式將“功血”更名為“異常子宮出血”，頒布“異常子宮出血診斷與治療指南”[2]。有研究顯示AUB中AUB-O的發(fā)生率為49.6%[3]，涉及女性青春期、圍絕經(jīng)期等多個年齡段(18～55歲)。AUB-O臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)失去規(guī)律性，經(jīng)期、經(jīng)量不定，一般出血時間長，不易自止，危害全身多個系統(tǒng)，嚴重影響患者的工作、生活和身心健康，同時可伴有生育力喪失[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為AUB-0是在激素調(diào)節(jié)下神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)和子宮局部微循環(huán)發(fā)生變化的結(jié)果[5]。西醫(yī)治療主要采用藥物、宮內(nèi)節(jié)育器、診斷性刮宮及手術(shù)等方法，對女性內(nèi)分泌影響較大，不良反應(yīng)多，患者往往難以承受[6]。中醫(yī)藥治療AUB-O具有獨特優(yōu)勢，兩項系統(tǒng)評價顯示補腎法[7]、健脾法[8]治療功血的總有效率高于西藥組，在提高止血療效的同時，可降低復發(fā)率，減少不良反應(yīng)。精準的辨證分型是取得療效的前提和保證，但查閱文獻發(fā)現(xiàn)，AUB-O的中醫(yī)證候分型紛繁復雜，尚未見到統(tǒng)一的證候分類標準。因此，本文就AUB-O的中醫(yī)證候分型進行綜述，為臨床醫(yī)務(wù)工作者提供參考，提高中醫(yī)藥治療本病的療效，推進AUB-O中醫(yī)診療的規(guī)范化。

1 古籍中關(guān)于AUB-O所致疾病的記載

AUB-O概念的提出時間尚短，中醫(yī)古籍中并無AUB-O的描述。依據(jù)AUB-O發(fā)病特征和疾病分型，無排卵性AUB相當于“崩漏”，有排卵性AUB包括“月經(jīng)先期”“月經(jīng)過多”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”等月經(jīng)不調(diào)類疾病范疇。崩，始見于《素問·陰陽別論》：“陰虛陽搏謂之崩”；漏，始見于《金匱要略方論·婦人妊娠病脈證并治》：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。”《濟生方·卷六》：“崩漏之病，本乎一證。輕者謂之漏下，甚者謂之崩中?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“若經(jīng)血忽然大下不止，名曰經(jīng)崩，婦人經(jīng)行之后若淋漓不止，名曰經(jīng)漏?！笨梢?，前人已對崩漏的疾病特點有了清晰的認識。

崩和漏雖臨床表現(xiàn)有異，病機實則相同，臨床常相伴而生，互相轉(zhuǎn)化?！陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)水出諸腎”；《調(diào)經(jīng)章·崩漏》云“婦人崩中之病，皆因中氣虛，不能收斂其血”?！秱骼碚摗氛J為：“沖之得熱,血必妄行。素體陰虛陽盛；或感熱邪；或過食辛辣助陽之品；或情緒過激，肝火內(nèi)熾，熱傷沖任，迫血妄行，致成崩漏。”《丹溪心法》云“崩下由臟腑損傷,沖任二脈氣血俱虛故也”；《蘭室秘藏》云“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”。概而言之，本病多由虛、熱、瘀，引起沖任損傷，經(jīng)血失約，胞宮蓄溢失常導致。若在氤氳期因腎陰虛、脾虛、濕熱、血瘀等引起陰陽轉(zhuǎn)化失調(diào)，損及沖任胞絡(luò)，則引起經(jīng)間期出血。由于反復出血，氣隨血耗，日久可致氣血兩虛或氣陰兩傷，呈現(xiàn)虛實錯雜、因果相干、氣血同病、多臟受累的病機特點。中醫(yī)學辨證主要根據(jù)出血的量、色、質(zhì)變化，參合兼證及舌脈，辨其虛、熱、瘀之不同。

2 中醫(yī)證候分型研究

2.1規(guī)范性文件研究 “辨證論治”作為中醫(yī)診治疾病的基本原則，是運用中醫(yī)學理論辨析相關(guān)臨床資料以明確病變本質(zhì)并確立證，論證其治則治法方藥并付諸實施的思維和實踐過程?！杜R證指南醫(yī)案》中寫道：“醫(yī)道在乎識證、立法、用方,此為三大關(guān)鍵,一有草率,不堪司命。然三者之中,識證尤為緊要。”近年來，我國衛(wèi)生管理部門相繼制定了一系列與AUB-O相關(guān)疾病的中醫(yī)證候分型及診斷標準，包括國家標準、行業(yè)學會標準及教材，推動了AUB-O辨證分型的規(guī)范化進程。1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]將功血分為6型：實熱證、虛熱證、腎陽虛證、腎陰虛證、脾虛證和血瘀證。1994年《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]將崩漏分為血熱內(nèi)擾、氣不攝血、腎陽虧虛、腎陰虧虛及瘀滯胞宮5證。1997年由國家技術(shù)監(jiān)督局頒布《中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[11]，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)與功血相關(guān)的證候涉及基本虛證、基本實證、脾系證類、肝系證類、腎系證類、邪犯少腹證里的36個[12]。在1993年版的基礎(chǔ)上，2002年發(fā)布《中藥新藥臨床指導原則(試行)》[13]將月經(jīng)不調(diào)分為月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長、月經(jīng)過多6種疾病, 10個證候：氣虛證、血虛證、陰虛證、腎陽證、脾虛證、氣滯證、血瘀證、血熱證、血寒證及痰濕證。2012年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[14]將崩漏分為7型：脾虛證、腎氣虛證、腎陰虛證、腎陽虛證、虛熱證、實熱證及血瘀證；月經(jīng)先期分為5型：脾氣虛證、腎氣虛證、陰虛血熱證、肝郁血熱證和陽盛血熱證；經(jīng)期延長分為4型：氣虛證、陰虛血熱證、濕熱蘊結(jié)證和血瘀證；月經(jīng)過多分為4型：氣虛證、實熱證、虛熱證、血瘀證；經(jīng)間期出血分為3型：腎陰虛證、濕熱證和血瘀證。《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學》[15]將AUB-O中崩漏辨證為6型(腎陰虛證、腎陽虛證、脾虛證、虛熱證、實熱證、血瘀證)、月經(jīng)不調(diào)10型(腎氣虛證、脾氣虛證、虛熱證、血虛證、肝郁證、血瘀證、血寒證、血熱證、濕熱證及痰濕證)。中國中西醫(yī)結(jié)合學會婦產(chǎn)科專業(yè)委員會于2020年發(fā)布了《排卵障礙性異常子宮出血中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[16]，采用循證研究和共識研究相結(jié)合的方法，將無排卵性異常子宮出血證候分為7型：血瘀證、脾虛證、腎陰虛證、實熱證、腎氣虛證、虛熱證、腎陽虛證；有排卵性異常子宮出血證候在血瘀證、脾虛證、實熱證、腎氣虛證、虛熱證的基礎(chǔ)上，增加了濕熱證和肝郁血熱證。

綜上，中醫(yī)界對AUB-O中醫(yī)證候分型標準尚不完全統(tǒng)一，少數(shù)證候術(shù)語有別，但AUB-O的辨證分型是與時俱進的，從“功血”到“異常子宮出血”，從無排卵性AUB(崩漏)的“單一證”到“復合證”，中醫(yī)證候大都圍繞血熱、血瘀、脾虛和腎虛，腎虛又可具體分為腎陰虛、陽虛和氣虛；有排卵性AUB(月經(jīng)不調(diào))的證候在虛、熱、瘀的基礎(chǔ)上，還可見肝郁氣滯證、血寒證和痰濕證。通過對規(guī)范性文件的歸納分析，可為今后AUB-O中醫(yī)證候標準化研究提供一些借鑒。

2.2文獻研究 伴隨醫(yī)學統(tǒng)計學的發(fā)展，越來越多的學者采用回歸分析、因子分析、聚類分析等方法對AUB-O證候分布規(guī)律進行摸索。文獻研究作為探討中醫(yī)證候分布規(guī)律的重要方法，可以從整體上把握AUB-O的證候規(guī)律，為AUB-O的證候辨識提供參考。王莉等[17]在文獻回顧性研究的基礎(chǔ)上分析崩漏證候分布，發(fā)現(xiàn)崩漏以虛證(多見脾虛、氣血兩虛、氣陰兩虛和腎陰虛)為主，實證(以血瘀、氣滯血瘀、肝郁為主)次之，虛實夾雜證(腎虛血瘀和腎虛肝郁)最少，這與之前的流行病學調(diào)查[18]和臨床研究結(jié)果[19]一致。高丹[20]通過文獻研究和德爾菲專家咨詢法相結(jié)合的方式對出血性月經(jīng)不調(diào)(月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長)進行系統(tǒng)研究，得出月經(jīng)先期的主要證候有陽盛血熱證、脾氣虛證、陰虛血熱證和肝郁血熱證4種；月經(jīng)過多的主要證候有氣虛證、血熱證和血瘀證3種；經(jīng)期延長的證候常見4種：陰虛血熱證、氣虛證、血瘀證和濕熱蘊結(jié)證。此研究與之前功血證候的專家共識結(jié)果[21]基本一致。王雪琴[22]檢索了1997—2007年涉及AUB-O中醫(yī)證候研究的臨床文獻，得到43篇相關(guān)文獻，共2 819例患者，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)頻率最高的證候有4型：脾腎虧虛證、血瘀證、腎陰虛證和肝腎陰虛證。馬媛媛等[23]通過文獻分析發(fā)現(xiàn)功血的中醫(yī)辨證多以臟腑和氣血辨證為主，脾氣虛證、腎虛證、血熱證、血瘀證、肝腎陰虛證和脾腎不足證為常見證候，研究結(jié)果與上述研究相似。

AUB-O臨床表現(xiàn)復雜多樣，醫(yī)家往往基于對疾病的認識和臨床經(jīng)驗，或從臟腑虛實、寒熱、氣血等角度，或按病證虛實、緩急、分期的不同進行辨證，得出紛繁龐雜的中醫(yī)證候。從以上文獻研究可以看出，AUB-O的中醫(yī)辨證以臟腑和氣血辨證為主，整體的證候分布以虛證為主，實證次之；分而言之又有所不同，具體表現(xiàn)為月經(jīng)先期和經(jīng)期延長均多見血熱證，但前者最常見陽盛血熱證和脾氣虛證，而后者主要是陰虛血熱證和氣虛證。

2.3流行病學調(diào)查研究 馬惠榮等[18]對全國五省1 016例功血人群證候分布規(guī)律進行流行病學橫斷面調(diào)研，結(jié)果顯示：從整體分布來看，虛證(56.80%)>虛實夾雜證(29.62%)>實證(13.58%);復合證型(65.94%)>單一證型(34.06%)；復合腎虛證型(83.33%)>單一腎虛證(16.67%)；具體分型方面，虛證多涉及脾虛、腎虛及血虛;實證多與肝郁、血瘀、血熱密切相關(guān)；進一步對腎虛功血患者相關(guān)證候分布研究顯示[24]：復合腎虛證型較單一證型廣泛，復合腎虛證型多腎陰虛和腎氣虛，易兼夾肝郁、脾虛、血虛、血瘀。朱?；踇25]對全國五省7個醫(yī)院的1 522例出血性月經(jīng)不調(diào)(月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長)患者開展流行病學調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)出血性月經(jīng)不調(diào)常見證候按由多至少次序排前7位的是脾氣虛、腎氣虛、血瘀、肝郁血熱、肝郁、腎陽虛和陰虛血熱。其中，三種疾病證候構(gòu)成比前5位的是：月經(jīng)先期(腎氣虛、脾氣虛、肝郁血熱、血瘀、陰虛血熱)，月經(jīng)過多(脾氣虛、血瘀、肝郁血熱、腎氣虛、腎陽虛)，經(jīng)期延長(脾氣虛、腎氣虛、血瘀、肝郁血熱、陰虛血熱)。

從AUB-O的證候研究現(xiàn)狀來看，無論是文獻整理歸納，亦或流行病學調(diào)研，學者對AUB-O的證候規(guī)律分布尚缺乏統(tǒng)一認識。證候分型往往基于不同的辨證標準，且研究多受歷代文獻和個人經(jīng)驗的影響，得出結(jié)論的一致性較差。中醫(yī)作為一門實踐醫(yī)學，證候的規(guī)范化研究離不開專家經(jīng)驗的融入。因此，基于文獻研究和專家共識相結(jié)合，同時參考流行病學研究的方法，可能是推進AUB-O證候研究標準化進程的最佳選擇。

2.4臨床中醫(yī)證候分型研究 張琦[26]基于分期辨證理論，按出血期、經(jīng)后期、經(jīng)前期和經(jīng)期的不同，將崩漏分為腎陽虛、腎陰虛、脾虛、血熱和血瘀證。雷丹瓊[27]認為無排卵性“功血”多見于素體陽盛的青春期女性，有排卵性“功血”常發(fā)生于素有蘊熱、陰虛內(nèi)熱者，將功血辨證分為血熱型、血瘀型、陰虛內(nèi)熱型和氣陰兩虛型；黃健玲教授認為腎虛、脾虛、血熱、血瘀引起血海蓄溢失常，沖任二脈失約是功血的主要病機，將功血分為脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型、血熱型和血瘀型5型[28]。李衛(wèi)紅等[29]參照《婦產(chǎn)科學》《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》及《中醫(yī)婦科學》有關(guān)內(nèi)容，對532例功血患者進行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)功血以崩漏多見，其次為經(jīng)期延長、月經(jīng)先期、經(jīng)間期出血和月經(jīng)過多，將功血中醫(yī)辨證歸納為10型：肝郁化熱證、腎虛血瘀證、腎陰虛證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證、脾虛證、氣滯血瘀證、濕熱證和陰虛血熱證，其中陰虛血熱證最為常見，濕熱證較少見。陶小玲等[30]收集508例功血患者進行證候?qū)W觀察研究，提出功血可見陰虛血熱、氣滯血瘀、腎陰虛、氣血兩虛、脾腎兩虛、肝郁化熱、脾虛、腎虛血瘀、氣血兩虛兼血瘀、氣陰兩虛和濕熱11種中醫(yī)證候。

以上研究表明，AUB-O在中醫(yī)疾病范疇中，崩漏發(fā)生率最高，以虛證為多見，且復合證型多于單一證型。證候分布可歸為虛、實兩端，虛證可見脾虛證、腎虛證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛證、氣血兩虛證、陰虛內(nèi)熱型等，以脾腎兩虛證和氣血兩虛證為多見，實證多與氣滯、血熱、血瘀、濕熱密切相關(guān)，可見血熱證、血瘀證、氣滯血瘀證、濕熱證等證候，以血瘀證多見，濕熱證、痰濕證和血寒證較為少見。

3 中醫(yī)證候分型影響因素研究

3.1證候分型與年齡 《素問病機氣宜保命集》曰：“婦人童幼，天癸未行之間,皆屬少陰；天癸既行,皆從厥陰論之；天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也?！眲⑼晁靥岢龅呐撇”嬷卧瓌t“少年治腎、中年治肝、老年治脾”為不同年齡段的疾病辨證分型指明了方向。由春玲等[31]搜集2007—2017年圍絕經(jīng)期AUB-O的中醫(yī)辨證文獻展開回顧性研究，歸納出AUB-O的4種常見證候：脾腎虧虛型、血瘀型、腎陰虛型和肝腎陰虛型。于苗苗[32]通過整理近20年有關(guān)青春期AUB-O的中醫(yī)文獻,發(fā)現(xiàn)青春期AUB-O以虛證為主，單純實證較為少見，脾腎兩虛、陰虛血熱和腎陰虛3種證候最為常見，此研究結(jié)果和金楠楠[33]研究相似。戴婧[34]通過對128例育齡期AUB-O患者(20～40歲)的臨床觀察，辨證分析得出證候構(gòu)成比排前5位的是：濕熱證>腎虛肝郁證>肝郁化火證>腎虛血瘀證>肝郁血瘀證。陶小玲等[30]分析了508例功血患者的臨床資料，認為青春期功血以腎陰虛證為主(52.3%)，育齡期以氣滯血瘀證為主(24.3%)，圍絕經(jīng)期以脾虛證為主(25.5%)，此研究結(jié)果與李衛(wèi)紅等[29]的研究結(jié)果一致。李清雪等[35]通過對1 016例功血患者進行流行病學調(diào)研，得到結(jié)論:不同年齡段功血患者的中醫(yī)證候主要為腎虛型、脾虛型、肝郁型、血瘀型和血熱型，各年齡段的證候構(gòu)成比分布差異無統(tǒng)計學意義。推斷可能是樣本量的原因?qū)е鲁霈F(xiàn)了有偏倚的結(jié)果。根據(jù)以上論點，基本可以看出青春期和圍絕經(jīng)期AUB-O多屬虛證，育齡期AUB-0多為實證，涉及肝、脾、腎三臟。具體而言，青春期多為腎虛、血熱證，圍絕經(jīng)期AUB-O常見脾虛、腎虛證，育齡期以濕熱證、氣滯證為主，這與古人劉完素的認識一脈相承。但研究結(jié)論可能與各年齡段的就診率、樣本量等密切相關(guān)，關(guān)于AUB-O中醫(yī)證候分布與年齡的相關(guān)性，仍需進一步擴大樣本量來考證。

3.2證候分型與地域、種族、體質(zhì) 有研究發(fā)現(xiàn)，崩漏的證候分布在我國南北地域存在著差異性(P<0.05)，虛證北方略多于南方，以脾虛、氣血兩虛、氣陰兩虛、腎虛證候為主；實證南方多于北方，虛實夾雜證候南北分布差異最大，南方以腎虛血瘀、腎虛肝郁、脾腎兩虛兼血瘀、陰虛血熱、肝郁脾虛為主[17]。李曉鳳[36]對新疆維吾爾自治區(qū)256例崩漏患者進行辨證分型研究，得出崩漏分布以虛證為主(70%)，實證次之(30%)；進一步探究各證候在不同民族的分布情況，結(jié)果顯示：漢族崩漏證候分布為脾虛證>腎虛證>血瘀證>血熱證；維吾爾族證候分布為腎虛證>血瘀證>脾虛證>血熱證，且不同民族的證候分布差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。劉穎等[37]對新疆地區(qū)399例圍絕經(jīng)期崩漏患者進行證候?qū)W觀察，得出脾虛型>腎虛型>血瘀證>血熱型，與李曉鳳[36]研究結(jié)果大致相同。AUB-O中醫(yī)證候分布差異性在體質(zhì)方面表現(xiàn)為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和特稟質(zhì)多為腎虛證；痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)多以脾虛證為主；濕熱質(zhì)和血瘀質(zhì)分別以血熱證和血瘀證為多[36]。王秋萍[38]采用卡特爾16項人格特質(zhì)量表(16PF)對60例功血患者進行人格量表測試，探討了功血患者人格表現(xiàn)與中醫(yī)證候的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16PF的E、H、Q1和B因子在證候間存在顯著差異：在E因子方面，腎虛證與肝郁證之間；H因子方面，氣虛證與血熱證、肝郁證之間；Q1因子方面，氣虛證與腎虛證、血熱證之間；B因子方面，肝郁證與其他三個證候間均存在差異。

綜上研究表明，AUB-O證候的相關(guān)影響因素為年齡、地域、種族、體質(zhì)等，證候隨著地域不同，表現(xiàn)為北方多虛證，南方多實證；漢族和少數(shù)民族的AUB-O患者證候分布的差異，可能與飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的差異有關(guān)；體質(zhì)和人格特征也與AUB-O的證候分布息息相關(guān)。證候研究應(yīng)以整體觀念為支撐，考慮地域差異等因素，把握疾病證候的動態(tài)變化，三因治宜，靈活辨治。

4 中醫(yī)證候的客觀化研究

隨著AUB-O的西醫(yī)發(fā)病機制研究不斷深入，客觀化指標與中醫(yī)證候的關(guān)系研究也取得了一定的進展。有研究指出，補腎、健脾、活血中藥可改善子宮局部微環(huán)境和局部纖溶，達到修復子宮內(nèi)膜的目的[39-40]。李衛(wèi)紅等[41]探討功血患者血清性激素水平與中醫(yī)證候相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)催乳素(PRL)與肝郁化熱證、卵泡雌激素(FSH )與腎陰虛證、黃體生成素(LH)與脾腎兩虛證之間均呈正相關(guān)。張靖[42]將88例崩漏患者辨證分為脾虛證、腎虛證、血熱證和血瘀證4型，研究發(fā)現(xiàn)脾虛證與雌激素水平有顯著關(guān)系，其余證候與血清性激素各項指標均未見相關(guān)性，且4個證候之間子宮內(nèi)膜厚度和病理檢查結(jié)果均不存在顯著關(guān)系。金楠楠[33]對1 000例功血患者進行橫斷面研究，分析功血不同類型的中醫(yī)證候分布情況，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過多、黃體功能不足、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落類型中氣陰兩虛證構(gòu)成比最多，子宮不規(guī)則出血類型中氣血兩虛型構(gòu)成比最多,經(jīng)間期出血中氣虛型構(gòu)成比最多。在客觀指標方面：血紅蛋白(Hb)在各證候類型中差異無統(tǒng)計學意義；血小板(Plt)在氣虛型最高,氣陰兩虛型中最低(P<0.05)；凝血酶原時間(PT)在氣虛型最高,氣陰兩虛型最低；纖維蛋白原(Fbg)在氣虛型最高,肝郁脾虛血熱型最低(P<0.05)；活化部分凝血活酶時間(APTT)在氣陰兩虛型最高, 肝郁脾虛血熱型中最低；PT在肝郁脾虛血熱型中含量最高,氣虛型最低；孕酮(P)在氣血兩虛型功血患者中最高；PRL、FSH、LH、E2、T各證候類型之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。劉智慧[43]收集脾腎虛損或兼瘀證患者48例，按病理結(jié)果分為增生內(nèi)膜、單純增生和復雜增生3組，采用補腎固沖系列方治療后，發(fā)現(xiàn)單純增生、復雜增生患者血清P、微血管密度(MVD)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維生長因子(bFGF)及其受體Flk1、FGFR1表達較治療前顯著升高；各組腫瘤壞死因子(TNF-α)及其受體TNFR1表達較治療前明顯減弱。且之前研究證實了補腎固沖系列方對脾腎虧虛或兼血瘀證患者療效顯著[44]。由此我們大膽推測，脾腎虛損或兼瘀證與VEGF、bFGF、TNF-α及其受體有一定相關(guān)性，且不同病理類型可能存在差異。

以上研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥干預AUB-O的分子機制研究欣欣向榮，但證候的客觀化研究仍處于起步階段，中醫(yī)證候與生化指標相關(guān)，但具體關(guān)系尚不明確，證候本質(zhì)的研究不夠細化，AUB-0患者很多細胞因子和血管活性物質(zhì)與證候相關(guān)性研究仍是空白。醫(yī)者診療過程中，除四診合參外，還應(yīng)重視客觀指標的差異，最大程度發(fā)揮中醫(yī)藥的特異性效能。

5 思考與展望

“有諸內(nèi)必形諸外”，辨證論治是中醫(yī)診治疾病的核心環(huán)節(jié)?？疾霢UB-O中醫(yī)證候分布規(guī)律可以發(fā)現(xiàn)，目前證候判定標準缺乏一致性，在文獻之間、學術(shù)界之間、文獻與學術(shù)界之間功血辨證仍存在差異[45]，但隨著循證醫(yī)學、系統(tǒng)生物學、多元統(tǒng)計學等多學科的交叉結(jié)合發(fā)展，中醫(yī)辨證客觀化、規(guī)范化研究已成為熱點[46]。前期查閱文獻發(fā)現(xiàn)已有功血證候文獻數(shù)據(jù)庫[47]和崩漏證型自診問卷[48]的探索研究，這些無疑都對建立AUB-O中醫(yī)證候標準化和客觀化體系起到了推動作用。但研究尚存在一些不足之處：①AUB-O中醫(yī)證候分類復雜多樣，辨證影響因素較多，除年齡、地域、體質(zhì)等，性激素的干預也會對AUB-O的證候分型產(chǎn)生影響。中醫(yī)臨床來源于實踐，今后在證候研究方面可通過提高專家參與度，采用專家共識法篩選常見的中醫(yī)證候，建立客觀完善的辨證理論體系；②文獻的歸納統(tǒng)計并不能代替多中心大樣本的臨床研究，開展多中心的AUB-O中醫(yī)證候調(diào)研，能得到更具說服力的研究結(jié)果；③文獻報道多為單中心、小樣本研究，今后的臨床研究設(shè)計應(yīng)側(cè)重多中心、多元素、增大樣本量，增強研究結(jié)果的可重復性；④當前AUB-O證候的研究多是從臨床四診信息或文獻統(tǒng)計的角度，證候與客觀指標的相關(guān)性分析尚處于起步階段。系統(tǒng)生物學[46]和紅外熱成像技術(shù)[47]的引入，可以將中醫(yī)理論與現(xiàn)代生命科學技術(shù)相結(jié)合,有望從微觀角度探索證候本質(zhì)，用客觀、可視化的理化指標提高證候的辨識度，豐富中醫(yī)基礎(chǔ)理論的內(nèi)涵。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。