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    頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位的研究進展

    2022-12-17 05:43:01支晗莉
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2022年21期
    關(guān)鍵詞:規(guī)管前庭振幅

    支晗莉 王 楓

    浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽力系,浙江杭州 310053

    前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential,VEMP)是由一種特定的聲音(高強度聲信號)刺激耳石器所記錄到的肌源性電位,常用來客觀地評價前庭系統(tǒng)中球囊和橢圓囊功能及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路是否正常[1]。將記錄電極放置于不同位,可分為頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential,cVEMP)和眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestibular evoked myogenic potential,oVEMP),分別反映球囊和橢圓囊的功能[2]。頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位是一種由高強度聽覺刺激引發(fā)前庭系統(tǒng)(前庭下神經(jīng)為主)和球囊興奮在胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid,SCM)所記錄到的肌源性電位[2]。因此,在評估球囊功能時,cVEMP 測試起著相當(dāng)重要的作用。本研究主要對cVEMP 測試的影響因素及臨床應(yīng)用的研究進展進行綜述。

    1 cVEMP的波形判讀

    在cVEMP 的波形判讀中,潛伏期、波間期、幅度和閾值等相關(guān)數(shù)值是評估球囊及前庭神經(jīng)傳導(dǎo)功能的重要參數(shù)和常用指標(biāo),且與多種影響因素有關(guān)[2]。若球囊功能正常,則引出;反之,則引出為低振幅或引不出[3]。

    1.1 潛伏期和波間期

    潛伏期是指刺激開始至各波出現(xiàn)的時間(ms)[4],通常cVEMP 波形呈雙向,13 ms 左右出現(xiàn)一個正向波,記作p13 或p1;23 ms 左右出現(xiàn)一個負向波,記作n23 或n1[5]。p1 波最高點與n1 波最低點之間的潛伏期差值為p1~n1 波間期(ms)[6]。

    1.2 幅度

    波峰到波谷的幅度(即p1~n1)之間的垂直距離(μV)為p1~n1 振幅[4]。幅度比為兩側(cè)振幅比,即p1~n1 振幅較大側(cè)與較小側(cè)之比[4]。雙側(cè)幅度不對稱度是左右耳兩側(cè)幅度相減與二者相加的比值,即(AL-AS)/(AL+AS)×100%,AL(較高幅度側(cè)),AS(較低幅度側(cè))[2]。如果能測量SCM 的肌緊張程度,則可通過公式(p1-n1 振幅/SCM 幅度)換算成校正后幅度[7]。

    1.3 閾值

    閾值為引出cVEMP 波形的最小刺激強度[8]。聲刺激強度從100 dB nHL 開始,每次下降10 dB 為步距尋找閾值,若無法引出時升高5 dB,直到記錄至出現(xiàn)反應(yīng)的最小刺激強度,即判為氣導(dǎo)cVEMP的閾值[8]。引出cVEMP 波形一般需要高強度的聲刺激,若第三窗疾病的內(nèi)耳功能異常,則記錄到的閾值較低,如60~70 dB nHL[2]。

    2 cVEMP的影響因素

    2.1 年齡和性別

    李斐等[9]在對不同年齡組進行前庭誘發(fā)肌源性電位的檢測中,發(fā)現(xiàn)cVEMP 的p1 波潛伏期呈現(xiàn)隨年齡增長而延長的趨勢,且在60 歲以上的健康人群中明顯延長,而年齡因素對n1 波潛伏期影響不大;p1~n1 振幅隨年齡增長,呈下降趨勢;在振幅不對稱的分析中,也發(fā)現(xiàn)了隨年齡增長而逐漸增大的趨勢。多項研究表明,耳石器的功能可能會伴隨年齡增長而比前庭神經(jīng)纖維衰老的更快速[10-11]。另外,通過文獻發(fā)現(xiàn)許多研究都表明cVEMP 的引出率等相關(guān)數(shù)據(jù)與性別無明顯聯(lián)系[4,12]。

    2.2 檢查體位

    2.2.1 坐位轉(zhuǎn)頸位 該體位進行測試時為單側(cè)刺激并記錄?;颊呷∽?,頭部分別轉(zhuǎn)向兩側(cè)約90°,并保持下頜方向與肩部水平[2,7]。該體位肌緊張度易保持,并且可多次記錄,但新的技術(shù)操作人員可能難以保證雙側(cè)轉(zhuǎn)頸時的肌緊張程度完全一致[2]。

    2.2.2 仰臥抬頭位 目前臨床推薦采用該記錄方式[7],患者取臥位并保持頭部抬起,與水平面為30°;有雙側(cè)刺激并記錄、可使雙側(cè)SCM 收縮、雙側(cè)肌緊張的對稱度佳的優(yōu)勢;但長時間多次記錄且肌緊張度保持一致較為困難,多數(shù)患者肌肉疲勞而不耐受,因此難以達到記錄的時間長度要求[2,7]。

    2.2.3 仰臥抬頭轉(zhuǎn)頸位 適用于氣導(dǎo)刺激患者,該體位需患者保持頭部抬起與水平面為30°,同時頭部分別轉(zhuǎn)向兩側(cè)[2]。有SCM 收縮程度更強、可雙側(cè)刺激并且雙側(cè)肌緊張程度一致的優(yōu)勢;但易造成過度疲勞,導(dǎo)致記錄結(jié)果的偏差[2,7]。李湘輝等[13]通過對30 名青年志愿者的檢測發(fā)現(xiàn)仰臥抬頭和坐位轉(zhuǎn)頸兩種都是cVEMP 適宜的測試體位,可獲得較高的振幅。

    2.3 刺激參數(shù)設(shè)置

    刺激聲類型。楊引通等[8]的研究表明短聲(click)或短純音(tone burst)兩種類型均可誘發(fā)cVEMP 反應(yīng),短純音刺激下引出的波形優(yōu)于短聲刺激下引出的波形,且引出的波形振幅最大,波形最易辨認,而引出率在不同的研究中有些不同,這可能和各實驗室設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān),該研究中短聲的p1潛伏期、n1 潛伏期及p1~n1 波間期及振幅均短于短純音。

    刺激聲頻率。傅新星等[14]的研究中選擇500 Hz和1000 Hz 短純音(1-2-1 型)作為刺激聲,發(fā)現(xiàn)cVEMP 的潛伏期和幅度有顯著不同,500 Hz 短純音刺激聲因頻率較低,所以在耳蝸中基底膜上傳播速度慢、時間長。即500 Hz 短純音的cVEMP 潛伏期比1000 Hz 刺激聲記錄到的潛伏期延長、幅度升高。楊引通等[8]的研究也表明,500 Hz 短純音誘發(fā)的cVEMP 閾值最低,振幅最大,且波形具有整齊、穩(wěn)定性較好易于辨認等特點。

    刺激聲強度。cVEMP 波形參數(shù)會受刺激聲強度一定的影響。建議采用標(biāo)準(zhǔn)的刺激聲作為起始強度,而特殊的患者則建議采用以較低強度開始,若發(fā)現(xiàn)沒有反應(yīng),則增加強度到標(biāo)準(zhǔn)刺激聲[7]。cVEMP 的引出率和振幅隨刺激聲強度的減低而逐漸下降,可以依據(jù)此找到cVEMP 的閾值[2,7]。但p1潛伏期、n1 潛伏期和p1-n1 波間期未顯示出恒定的變化趨勢[15-16]。

    3 cVEMP的臨床應(yīng)用

    cVEMP 目前在臨床上主要作為人工耳蝸植入手術(shù)、上半規(guī)管裂綜合征、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈以及聽神經(jīng)瘤等的輔助檢查。

    3.1 人工耳蝸植入手術(shù)

    cVEMP 測試在評估患者術(shù)前術(shù)后球囊的功能中起重要作用。Qiao 等[17]的研究中對50 例患者植入耳和非植入耳進行檢測,發(fā)現(xiàn)CI 手術(shù)影響前庭功能,尤其是球囊功能,患者植入耳的cVEMP 幅度和閾值降低。Li 等[18]的研究中,通過觀察兒童cVEMP 的變化來評估單側(cè)CI 對耳石功能的影響,發(fā)現(xiàn)術(shù)后cVEMP 的反應(yīng)率降低。對應(yīng)騰白玉等[3]研究結(jié)果,人工耳蝸植入術(shù)后cVEMP 無法引出占比約60.7%。因此提示手術(shù)過程中的損傷可能會造成術(shù)后球囊功能的異常。

    3.2 上半規(guī)管裂綜合征

    上半規(guī)管裂綜合征(superior canal dehiscence syndrome,SCDS),患者可能會出現(xiàn)壓力或聲音引起的眩暈、對骨傳導(dǎo)聲音的聽覺過敏和波動性耳鳴的癥狀[19]。由于CT 具有一定的假陽性,因此該病誤診的概率較高,cVEMP 可作為診斷、篩查SCDS 的一個重要手段,其中cVEMP 測試主要的參數(shù)特點為閾值降低、振幅升高[20]。金占國等[20]研究發(fā)現(xiàn)cVEMP閾值的升高可作為診斷該疾病的一個標(biāo)準(zhǔn),單純地以cVEMP 閾值為依據(jù)能更準(zhǔn)確地診斷SCDS。Ward等[19]的研究也發(fā)現(xiàn)SCDS 患者患側(cè)的cVEMP 閾值降低。此外,cVEMP 的結(jié)果與上半規(guī)管裂裂隙表面面積有一定的相關(guān)性,當(dāng)裂隙表面面積<1.0 mm2時,cVEMP 的振幅與裂隙面積呈正相關(guān);當(dāng)裂隙表面面積≥1.0 mm2時,cVEMP 的振幅與裂隙面積呈顯著正相關(guān),閾值與裂隙面積呈負相關(guān)[21]。

    3.3 梅尼埃病

    該病若存在分離性前庭癥狀,臨床診斷較難[22]。考慮橢圓囊與橢圓囊導(dǎo)管間存在瓣膜,防止內(nèi)淋巴流出,橢圓囊壓力保持不變,球囊破裂后導(dǎo)致球囊內(nèi)壓力減小,導(dǎo)致cVEMP 振幅降低[23]。梅尼埃病主要是由于內(nèi)耳膜迷路積水,有相關(guān)測試表明,膜迷路積水與cVEMP 的消失有關(guān)[23]。另外膜迷路積水會引起調(diào)制現(xiàn)象,即最佳引出頻率由500 Hz 轉(zhuǎn)移到了1000 Hz,使振幅在1000 Hz 時最大。王銘歆等[24]研究發(fā)現(xiàn),梅尼埃病患者兩側(cè)的cVEMP 引出率下降、p1 和n1 潛伏期延長、p1~n1 振幅降低且梅尼埃病患者的耳石器功能(球囊尤其顯著)異常。因此梅尼埃病患者進行cVEMP 檢測,可評估耳石器球囊的功能狀態(tài)。

    3.4 良性陣發(fā)性位置性眩暈

    黃愛萍等[25]研究發(fā)現(xiàn)BPPV 患者的cVEMP 引出率明顯降低,這提示患者的球囊功能可能受損。而BPPV 最常累及后半規(guī)管(約占90%)[26]。吳文麗等[4]在研究后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(posterior canal benign paroxysmal positional vertigo,PC-BPPV)中發(fā)現(xiàn)PC-BPPV 患者的p1 波潛伏期均延長,p1~n1 振幅降低,患側(cè)p1~n1 振幅降低更顯著,且耳間振幅比和AR 升高。

    3.5 前庭神經(jīng)炎

    前庭神經(jīng)由前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)兩部分組成,前庭上神經(jīng)包括外側(cè)半規(guī)管(SCC)、前半規(guī)管、橢圓囊和部分球囊,前庭下神經(jīng)包括后半規(guī)管和球囊的主要部分[27]。cVEMP 能反映前庭下神經(jīng)的通路,可根據(jù)此特性來判斷病變部位,因此當(dāng)患處于前庭下神經(jīng)時,cVEMP 引出率低或無法引出,振幅下降,潛伏期延長[28]。鐘雅琴等[29]的研究也表明cVEMP引出率明顯低于正常組。Chang 等[30]研究也表明患耳ACS-cVEMPs 異常率為62.5%。

    3.6 感音神經(jīng)性聽力損失

    騰白玉等[3]在探究cVEMP 在極重度聽力障礙患兒耳石器功能評估中的價值中得出,無論是人工耳蝸植入(cochlear implant,CI)側(cè)還是配戴助聽器(hearing aid,HA)側(cè),極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒的耳石器功能異常率較高,而cVEMP可作為快速、高效檢查患者前庭功能的評估方法,從而可制訂合理有效的康復(fù)訓(xùn)練方案,體現(xiàn)應(yīng)用價值,同時該研究也表明對于存在內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常的極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒也很有必要進行前庭功能的評價。

    3.7 聽神經(jīng)瘤

    聽神經(jīng)瘤(acoustic neuroma,AN)患者p1 和n1 潛伏期和振幅比正常組長,聽神經(jīng)瘤即前庭神經(jīng)鞘瘤,是一種常見顱底良性腫瘤,占顱內(nèi)腫瘤的8%~10%,占小腦橋腦腫瘤的75%~90%[31-32],cVEMP 來源于前庭,可反映前庭下神經(jīng)通路的完整性。吳子明等[33]研究表明,p1、n1 潛伏期的延長和腫瘤的體積有一定關(guān)系。若腫瘤超過2.0 cm,并對腦干和小腦有明顯壓迫的患者,p1、n1 潛伏期都會延長。林少蓮等[34]研究表明,cVEMP 檢測對聽神經(jīng)瘤的診斷有一定參考價值,引出率較低、振幅減小可能有助于聽神經(jīng)瘤篩查和診斷。cVEMP 易于操作且穩(wěn)定性高,可通過此對聽神經(jīng)瘤進行輔助檢查。

    4 小結(jié)和展望

    cVEMP 測試已有數(shù)十年的發(fā)展歷史,是一種針對前庭耳石器及神經(jīng)通路的有效檢查技術(shù),由此在前庭功能的評估中體現(xiàn)重要的應(yīng)用價值[2]。近年來在臨床輔助檢查和前庭疾病的臨床診斷中也被廣泛地應(yīng)用,但cVEMP 在臨床上也存在不足之處:一方面是影響因素較多,測試時間較長,測試過程中受試者配合不易;其二是在臨床上還未有明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會眩暈康復(fù)專業(yè)委員會在近些年對該操作技術(shù)有了進一步規(guī)范化和統(tǒng)一化的要求,這為探索其臨床應(yīng)用研究有了進一步的指導(dǎo)意義,同時希望該項檢測能帶來更為廣闊的前景。

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