復合式陰道緊縮術—陰道腔縮窄+陰道壁填充

張?zhí)戽?，胡君?2，祝葆華,3*，蔣元寶，潘 峰，張 騰

（1.深圳添潤醫(yī)療門診部，廣東深圳，518000；2.南昌市衛(wèi)生學校，江西 南昌，330000;3.廣東醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣東東莞，523808）

陰道緊縮術是解決陰道松弛的重要方法，臨床多根據(jù)陰道松弛的具體情況和對手術效果及術后恢復時間的預期，選擇陰道緊縮術術式[1-4]。其中，以兩種及兩種以上術式相結合為特征的復合式陰道緊縮術，因其具有陰道緊縮效果好、術后恢復快及并發(fā)癥少等優(yōu)點，得到了女性生殖器官整形醫(yī)生的青睞[5]。繼本手術項目組報道了以生物束帶收緊聯(lián)合會陰體成型的復合式陰道緊縮術之后，針對輕中度陰道松弛、不伴明顯會陰體塌陷，尤其希望通過手術提高陰道控制力和包裹力的求美者，我們選用脫細胞異體真皮（Acellular Dermal Matrix，ADM ）生物束帶縮窄陰道腔，并將結余束帶制作成ADM 顆粒填充于陰道壁，以期探討同時達到陰道腔縮窄和陰道壁飽滿的復合式陰道緊縮的術式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從作者手術項目組2021年1月～2021年12月期間實施的復合式陰道緊縮術案例中，隨機選擇50例作為觀察對象（N=50）。本組手術案例臨床診斷：I或II級陰道松弛，有自然產(chǎn)道生育史，平均年齡43歲，無會陰體塌陷、陰道前后壁膨出、壓力性尿失禁、手術禁忌證。

1.2 術前評估

根據(jù)陰道橫徑、肛提肌張力及陰道握力進行評估。Ⅰ級：陰道橫徑可容納2-3指，肛提肌收縮力較強，陰道中下段彈性尚好。Ⅱ級：陰道橫徑可容納3-4指，肛提肌收縮力弱，陰道中下段松弛。Ш級：陰道橫徑可容納4指及以上，肛提肌收縮力弱，陰道握力極弱甚至消失。

1.3 術前準備

避開月經(jīng)期、妊娠期，月經(jīng)結束后3～7d最佳；術前3d 禁止性生活；術前1d，陰道沖洗后放置甲硝唑片；術前1晚及手術當日清晨肥皂水灌腸。

1.4 手術方法

選用ADM 生物束帶（國械注準：20153130864，規(guī)格：1.0cm×20cm ）作為陰道腔縮窄和陰道壁飽滿材料，術前用生理鹽水100 ml慶大霉素8萬單位地塞米松10 mg 浸泡，束帶兩端固定牽引線備用。采用陰部神經(jīng)阻滯麻醉配合局部腫脹麻醉。取膀胱截石位，會陰、陰道1%碘伏消毒液消毒，鋪巾。

1.4.1 ADM 生物束帶縮窄陰道腔

首先，在處女膜緣外3點鐘和9點鐘位置做穿刺孔，借助埋沒導引彎鉤，按照“改良型階梯式倒U形”設計，在陰道中、下段的側后壁，將ADM生物束帶植入陰道肌層。具體方法：采取針帶線、線引ADM生物束帶的方式，從3點鐘穿刺，距陰道口3～4 cm，垂直陰道長軸，經(jīng)過陰道側壁、后壁肌層從對側9點鐘的方向出針，形成 第一個“倒U”；同法，經(jīng)原穿刺孔，分別在距陰道口2～3cm、1～2m 平面形成第二個、第三個“倒U”，即完ADM 生物束帶在陰道內的操作，適度收緊生物束帶直至指診陰道腔可容納1.5指左右。然后，分別將脫ADM 生物束帶的兩端，通過大陰唇和會陰部深層穿刺導引，依次從9點-A-C-B，3點-B，兩端均從B 點引出，再次ADM 生物束帶，使陰道口縮小和會陰體得到加強。在B 點切口處，用2-0慢吸收線將ADM 生物束帶兩端進行雙重固定，并將斷端深埋于切口下（見圖1a）。

1.4.2 ADM 顆粒填充陰道壁

將剩余ADM 生物束帶擠出水分后，用手術剪將其剪碎形成脫細胞異體真皮顆粒，直徑約3～5mm，用生理鹽水進行混懸（1：1比例）均勻后分裝在1ml注射器中備用（約4～6ml）。選擇1.5*100鈍針分別于A、B、C 三點穿刺孔進入，于雙側陰道壁及陰道上段后壁黏膜下進行扇形注射，注意操作輕柔，邊退針邊注射。指側雙側陰道壁及后壁飽滿效果滿意后，縫合各穿刺口（見圖1b）。

1.5 術后處理

術后陰道內填塞碘伏紗布卷24～48 h，會陰部冷敷壓迫24h，術后3天開始1/5000高錳酸鉀稀釋液坐浴，口服或靜滴抗生素3～5d 預防感染，術后1周內應用開塞露保持大便通暢，大便后用稀釋絡合碘水沖洗外陰，保持會陰部清潔，術后2個月避免劇烈活動，術后2個月內禁止性生活。

1.6 觀察指標

1.6.1 手術時間

從麻醉開始計時，至穿刺孔縫合完畢，作為手術時間，并統(tǒng)計50例手術平均手術時間。

1.6.2 陰道腔縮窄及陰道壁飽滿評價

由同一組術者，通過指檢評估術前、術后即刻及術后3個月陰道腔縮窄情況，直視下觀察術前、術后即刻及術后3個月陰道壁飽滿情況。并用陰道壓力計檢測術前、術后3個月陰道握持力(動態(tài)壓力)的變化。

1.6.3 滿意度

圖1.復合式陰道緊縮術手術設計

術后3個月，隨訪求美者對手術效果的滿意度（陰道口閉合情況、陰道控制力及包裹感等）。

1.6.4 并發(fā)癥

觀察術后出血、直腸損傷、傷口愈合不良等并發(fā)癥。

2 結果

2.1 整體結果

本組50例，均采用ADM 生物束帶縮窄陰道腔、ADM 顆粒填充陰道壁，手術平均用時為（1.0±0.2）h 。術后即刻，陰道腔中、下段明顯縮窄，陰道周徑由術前3橫指以上縮窄至2橫指以下，陰道雙側壁及后壁上段飽滿向腔內膨出，陰道腔縮窄及陰道壁飽滿有效率達100%。術后3個月，求美者對手術后陰道口閉合、陰道控制力增加及包裹感滿意度平均達94%。本組未出現(xiàn)排異反應，無直腸損傷、血腫、感染等明顯并發(fā)癥。

2.2 典型案例

女，43歲，孕2產(chǎn)2，均為自然陰道分娩。自覺陰道松弛，無明顯漏尿。專科查體：陰道口自然張開外露，指側陰道橫徑可容納3指，陰道全段松弛，陰道上段及雙側陰道壁欠飽滿，陰道肛提肌收縮力弱。臨床診斷：陰道松弛（Ⅱ級）。采用ADM 生物束帶縮窄陰道腔、ADM 顆粒填充陰道壁，術后陰道口及陰道下段明顯縮窄，陰道中上段側后壁變得飽滿，術后3個月求美者對陰道口閉合、陰道控制力及包裹感陰道握持力增加等表示滿意（見圖2)。

圖2.復合式陰道緊縮術前、術后對比

3 討論

陰道松弛癥是盆底功能障礙性疾病中的一種，是壓力性尿失禁、尿道膨出和膀胱膨出的前期病變。陰道松弛癥多因妊娠、陰道分娩、年齡增長及激素水平下降導致盆底韌帶、筋膜及陰道肌肉受損，臨床表現(xiàn)為陰道松弛、黏膜層變薄及萎縮，嚴重影響女性性生活滿意度[6]。陰道緊縮術是治療陰道松弛癥的重要手段，涵蓋無創(chuàng)、微創(chuàng)和開放式手術，主要包括物理緊致、填充飽滿、線性緊縮（雙向倒刺線、生物束帶等）和保留黏膜的陰道緊縮術等[7-16]。不同的術式，有不同的適應證，手術效果和恢復時間也有差別。術者應根據(jù)陰道松弛程度、求美者對手術效果的預期以及對術后恢復時間的要求采取個性化的手術方式。

根據(jù)陰道橫徑、肛提肌張力及陰道握力，陰道松弛可分為Ⅰ、Ⅱ和Ш級，對于Ⅰ、Ⅱ級陰道松弛多采用物理緊致或填充飽滿及線性緊縮等微創(chuàng)方法。其中，生物束帶陰道緊縮術，因其手術效果好、術式微創(chuàng)、恢復期短等優(yōu)點，成為當前陰道緊縮的主流術式之一。生物束帶陰道緊縮的手術效果主要取決于手術設計，本組手術案例均采用了“改良倒U型”設計[12]，通過對陰道下段陰道側后壁肌肉的拉攏、折疊，以及對球海綿體肌和會陰淺橫肌的加強，不僅縮窄了陰道下1/3管腔，同時使陰道口得到有效閉攏，并在一定程度上抬高了會陰體。臨床實踐表明，除了陰道腔縮窄及盆底肌加強之外，陰道壁的飽滿及其吸附力也是影響術后陰道功能修復和性感受增加的重要因素之一。本臨床項目組針對輕、中度陰道松弛，陰道中上段寬松，陰道壁薄弱及黏膜皺襞少，不伴有會陰體塌陷，而又希望達到陰道飽滿緊致效果，并希望術后恢復快的求美就醫(yī)者，采用了ADM 生物束帶陰道腔腔管縮窄和ADM 顆粒陰道壁填充相結合的術式，取得了陰道緊縮和陰道壁飽滿的雙重效果，對提高陰道控制力和包裹感具有積極的作用。

陰道壁填充飽滿具有確切的理論基礎和臨床依據(jù)。發(fā)育生物學顯示，隨著女性年紀的增大，機體逐漸衰老，陰道壁膠原蛋白也會逐漸流失，從而導致陰道壁及黏膜層變薄和黏膜下組織的萎縮，膠原蛋白的缺乏難以維持和提供陰道的拉伸強度和陰道的支撐力[9]。由此可見，陰道壁填充是恢復陰道飽滿度、提高包裹和吸附力的主要方法。陰道壁填充的安全性是陰道填充飽滿的關鍵問題。由于陰道壁尤其兩側壁3、9點處具有大的血管，故而應避免此處填充。

目前，用于陰道壁填充的材料選擇主要包括透明質酸鈉、自體脂肪及ADM顆粒等[8，17-21]。對于透明質酸鈉、膠原和自體脂肪的陰道填充，近年來陸續(xù)有文獻報告由此出現(xiàn)了嚴重的血管栓塞甚至致死案例[19-21]。因此，專家建議對陰道內注射填充物操作時應當極為謹慎，要求操作者熟悉掌握陰道解剖層次，避開血管密集區(qū)域，遵循少量多次注射的原則，注射劑量不超過30ml/次，避免一次注射量過大，增加栓塞風險，操作輕柔減小術中注射壓力及速度等[8，21]。本項目組，選擇將陰道收緊術后剩余的生物束帶進行多次反復剪切，制作成粒徑約3～5mm的ADM顆粒用于陰道內的填充。相對于其他注射材料，ADM顆粒來自異體或豬源真皮組織，其中含有豐富的膠原蛋白成分，用ADM 顆粒填充陰道腔不僅可補充陰道黏膜層流失的膠原蛋白，同時ADM 還會刺激陰道壁自身膠原等組織的再生，并且因ADM 顆粒無細胞成分，不會因缺氧環(huán)境而被大量吸收。目前已經(jīng)有研究證實了ADM 吸收率遠遠低于自體脂肪顆粒移植的吸收率[9-11]。另外，ADM 顆粒用于陰道壁的填充，不僅增加了陰道壁的厚度和黏膜棘突的形成，還可在一定程度上縮小陰道腔管徑，有利于提高陰道的包裹感和吸附力，加大了對陰莖的緊握感，提升性快感和性行為的舒適度。在填充操作中，我們選擇陰道雙側壁及后壁，特別要避開3點鐘和9點鐘的血管密集區(qū)域，扇形黏膜下注射。填充前先于陰道黏膜下層注射腫脹麻醉液，以達到收縮血管和預制注射隧道的目的。注射過程中采取退針、低壓、微量、多點、多隧道注射策略。因剪切后的ADM 粒徑大于毛細血管平均內徑，故能有效降低注射過程中的栓塞風險，從而顯著提高了ADM 陰道壁填充的安全性。

總之，本文報道的復合式陰道緊縮術是在原ADM生物束帶陰道縮窄術式的基礎上，增加了陰道內壁的填充飽滿，不僅收緊了陰道腔，還提升了陰道壁的飽滿度，有利于提升陰道控制力、包裹力和吸附力，具有一定的臨床可行性。該術式是對現(xiàn)有陰道緊縮術式的改進，同時也為陰道壁填充提高陰道松弛整復綜合效果、改善性生活滿意度提供一種臨床思路。關于對陰道壁填充的適應證、材料選擇、劑量控制、填充部位以及安全管理等方面，尚需更多的臨床驗證。