瞼結(jié)膜入路去瞼袋聯(lián)合眶隔脂肪重置治療淚溝畸形合并瞼袋

徐洋，郭子懿

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明院區(qū)醫(yī)療美容科，福建 廈門，361001）

以往臨床上多采用結(jié)膜入路下瞼袋修復(fù)術(shù)，其對(duì)于改善淚溝(內(nèi)側(cè)淚槽和外側(cè)瞼頰溝)凹陷畸形效果相對(duì)較差，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較高[1]。目前瞼結(jié)膜入路去瞼袋手術(shù)成為淚溝凹陷畸形的常規(guī)治療方式，其聯(lián)合眶隔脂肪重置等手術(shù)方法，不僅可以對(duì)下瞼進(jìn)行恢復(fù)，還可以提升淚溝外觀平整度，手術(shù)操作也更簡(jiǎn)單，是一種安全高效的手術(shù)方式[2]。本文選取2019年11月～2021年11月期間我院收治的50例淚溝畸形患者，對(duì)瞼結(jié)膜入路去瞼袋手術(shù)聯(lián)合眶隔脂肪重置對(duì)淚溝畸形患者淚溝改善情況的影響進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年11月～2021年11月期間我院收治的50例淚溝畸形患者為研究對(duì)象，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)，依據(jù)患者的治療方式差異將其分入觀察組（25例，采用瞼結(jié)膜入路去瞼袋手術(shù)聯(lián)合眶隔脂肪重置治療）和對(duì)照組（25例，采用結(jié)膜入路下瞼袋修復(fù)術(shù)治療）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 本組患者納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者無(wú)其他眼部疾病；（2）患者無(wú)溝通交流障礙；（3）患者無(wú)眼部手術(shù)史；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有眶周手術(shù)史；（2）視力障礙；（3）合并有瞼整形史及干眼癥。

1.3 方法

對(duì)照組采用結(jié)膜入路下瞼袋修復(fù)術(shù)治療，手術(shù)體位為坐位，在患者的下瞼皮膚面標(biāo)記淚溝位置，麻醉藥物為利多卡因，劑量為20g/L，在患者的下瞼結(jié)膜深面處注射直達(dá)眶緣，手術(shù)切口選在下瞼板，常規(guī)做一個(gè)長(zhǎng)度為1.0～1.5cm 的切口，將創(chuàng)緣牽開(kāi)，對(duì)結(jié)膜下層實(shí)施鈍性分離直至眶隔下緣的時(shí)候可見(jiàn)明顯的脂肪球組織，降眶隔筋膜剪開(kāi)，完成這一操作之后脂肪球會(huì)自動(dòng)脫落，通過(guò)小鑷子夾持后將其剪除，用同樣的方式對(duì)外側(cè)脂肪囊進(jìn)行處理，通過(guò)7－0縫合線對(duì)結(jié)膜切口進(jìn)行縫合，注意縫合的時(shí)候不要打結(jié)，將兩端長(zhǎng)約4cm 線頭粘在下瞼皮膚，三日后取出，一周之后將固定皮膚油紗卷拆除；

觀察組采用瞼結(jié)膜入路去瞼袋手術(shù)聯(lián)合眶隔脂肪重置治療，手術(shù)之前讓患者保持坐位，雙眼向前方平視，對(duì)患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化拍照，對(duì)患者下瞼眼袋脂肪膨出部位及淚溝凹陷范圍進(jìn)行準(zhǔn)確的標(biāo)記，然后讓患者將體位變更為仰臥，通過(guò)濃度為0.5%的碘伏對(duì)患者的全面部進(jìn)行常規(guī)消毒，并為患者鋪無(wú)菌巾單，采用濃度為百分之一的利多卡因在患者的額下瞼板下2mm實(shí)施結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，對(duì)患者實(shí)施瞼結(jié)膜全層切開(kāi)，切口長(zhǎng)度為1.5cm，結(jié)膜下鈍性分離眼輪匝肌至下眶隔表面，依據(jù)手術(shù)規(guī)范在患者的眶隔表面開(kāi)小口，對(duì)患者的上眼窩進(jìn)行擠壓，將自然疝出的內(nèi)、中、外側(cè)眶隔脂肪在充分松解之后根據(jù)具體情況予以切除處理，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行止血，無(wú)需縫合結(jié)膜切口；然后采用專用的眼科剪把切取的眶隔脂肪剪碎成細(xì)小顆粒狀，采用適當(dāng)?shù)纳睇}水予以稀釋，之后將其分裝在規(guī)模為1 ml 注射器，應(yīng)用濃度為1%的利多卡因浸潤(rùn)麻醉外眥下方1.5cm，采用消毒注射器針頭破皮以后將脂肪分裝針管連接1.2mm 口徑注脂針，按照規(guī)范操作從破皮點(diǎn)進(jìn)入，然后順著眶下緣下2mm骨膜淺面向內(nèi)眥部前進(jìn)，這樣就形成了一個(gè)小型的隧道，對(duì)內(nèi)眥部淚溝韌帶進(jìn)行剝離。一邊開(kāi)展退針操作一邊將脂肪成連續(xù)點(diǎn)狀注入淚溝處輪匝肌下隧道。控制各個(gè)點(diǎn)的脂肪注射劑量為0.02ml ?？刂泼總?cè)淚溝的注射劑量為0.4ml左右，完成注射操作之后可輕輕按壓，以對(duì)淚溝平整度進(jìn)行調(diào)整，并通過(guò)下瞼紗布適度加壓包扎24小時(shí)，完成手術(shù)之后在其下瞼局部間斷冰敷2日。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 淚溝畸形改善效果

在患者治療前和之后后半年進(jìn)行對(duì)比分析，借助于手術(shù)前后拍照?qǐng)D片進(jìn)行治療前后效果對(duì)比，主要對(duì)下瞼膨隆及淚溝凹陷改善程度進(jìn)行觀察和對(duì)比[3]；

1.4.2 淚溝畸形等級(jí)評(píng)分(Tear trough rating scale，TTRS)[4]

評(píng)分內(nèi)容包括：①淚溝深度、顴脂肪墊下垂程度、色素沉著程度、皮膚皺褶程度，其中，淚溝深度是指淚前嵴到淚溝最深處的距離，1mm記作1分，色素沉著程度分值范圍為1分-4分，1分表示沒(méi)有色素沉著，4分表示存在嚴(yán)重的色素沉著，顴脂肪墊下垂程度分值范圍為1分-3分，1分為輕微下垂，3分為嚴(yán)重的下垂，皮膚皺褶程度分值范圍為1分-4分，1分表示輕微的皮膚皺褶，4分表示嚴(yán)重的褶皺[5]；

1.4.3 滿意度

滿意度調(diào)查在術(shù)后半年進(jìn)行，通過(guò)醫(yī)院自制調(diào)查表進(jìn)行，將滿意度分為非常滿意、滿意、不滿意三個(gè)等級(jí)。

1.4.4 并發(fā)癥

并發(fā)癥隨訪包括：脂肪肉芽腫、復(fù)視、下瞼不平整。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淚溝凹陷改善效果

觀察組淚溝凹陷改善效果方面顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組淚溝凹陷改善效果比較

2.2 TTRS 評(píng)分

兩組手術(shù)前TTRS 評(píng)分相比無(wú)明顯差異（P>0.05），手術(shù)后TTRS 評(píng)分明顯下降（P值均<0.05），且觀察組降低幅度顯著大于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組TTRS 評(píng)分改善比較

表3 兩組TTRS 評(píng)分改善比較

2.3 滿意度

同時(shí)，觀察組患者對(duì)本次淚溝畸形治療滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。典型案例見(jiàn)圖1。

圖1 患者術(shù)前和術(shù)后三個(gè)月正位照片對(duì)比

表4 兩組患者對(duì)本次淚溝畸形治療滿意度比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組脂肪肉芽腫、復(fù)視、下瞼不平整等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

手術(shù)治療是治療淚溝畸形的主要治療方法，研究表明，淚溝的形成與眶隔脂肪移位、眶緣支持結(jié)構(gòu)松弛、眼輪匝肌下脂肪等因素有著密切的聯(lián)系[6，7]。自體脂肪填充是目前臨床常用的矯正方法，可恢復(fù)下瞼與面頰部的連續(xù)性。但由于眶周圍血管豐富，一旦細(xì)小脂肪易進(jìn)入血管，可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜栓塞，甚至失明等不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥。

眶隔脂肪釋放重置術(shù)主要在經(jīng)結(jié)膜人路下瞼袋整形術(shù)中應(yīng)用較為廣泛，由于這種方式的操作空間較為狹窄，手術(shù)醫(yī)師無(wú)法獲得清晰的手術(shù)視野，手術(shù)難度顯著增大，容易在手術(shù)期間造成新的損傷；同時(shí)，釋放的眶隔脂肪也較容易出現(xiàn)回縮，導(dǎo)致眼袋眶脂膨出以及淚溝凹陷[8-11]。本文通過(guò)對(duì)沒(méi)有下瞼皮膚松弛的單純眶隔脂肪膨出型眼袋伴淚溝畸形的患者，選擇小切口瞼結(jié)膜人路[12]，減少了手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)可以有效去除膨出的眶隔脂肪，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，提高操作的便利度，并提高了患者的預(yù)后[13]。

眼部結(jié)構(gòu)中，眶下緣眼輪匝肌限制韌帶在內(nèi)側(cè)輪匝肌下脂肪量通常都比較少，其韌帶常與骨膜緊貼，以此產(chǎn)生了淚槽韌帶。通過(guò)濕度的松解該韌帶能夠有效減輕因牽拉過(guò)度而造成的淚溝問(wèn)題[14]。在本次研究中，通過(guò)注脂針適度的松解分離淚槽韌帶之后再對(duì)患者行脂肪注射，有效的增加了操作空間，提升了移植的脂肪的成活率，縮小了交界區(qū)皮下厚度差異，改善淚溝凹陷[15，16]

陳榮亮等[17]表明，在對(duì)眶隔脂肪量切除的時(shí)候需要根據(jù)眼袋脂肪膨出程度而合理選擇切除量，以防止下瞼凹陷。切取的眶隔脂肪必須用銳利的眼科剪僅此多次反復(fù)的剪碎，以此最大限度降低脂肪顆粒破壞，同時(shí)要用生理鹽水進(jìn)行稀釋，以避免移植后的脂肪出現(xiàn)堆積，提升患者的預(yù)后[18]，本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)前TTRS 評(píng)分相比無(wú)明顯差異（P>0.05），手術(shù)后TTRS 評(píng)分明顯下降（P<0.05），且觀察組降低幅度顯著大于對(duì)照組（P<0.05），由此證實(shí)了脂肪移位的有效性，需要注意的是，瞼頰溝處輪匝肌限制韌帶與骨膜連接松弛，所以在需要填充的空間往往也比較大，操作的時(shí)候需要注意合理掌握填充量。一般情況下，如果患者淚溝畸形程度較輕，則可以選擇眶隔脂肪移植，如果患者的淚溝畸形較重，則需要其他部位脂肪補(bǔ)充移植[19]。

需要注意的是，手術(shù)期間分離眶隔脂肪的時(shí)候要盡可能地在眶隔膜內(nèi)部，防止過(guò)度牽拉而對(duì)眶隔膜鄰近組織造成損傷。由于亞洲人眶下緣較平坦，皮膚及肌肉較薄弱，所以手術(shù)操作也更容易損傷到肌肉深面及血管神經(jīng)。如果患者淚溝范圍較大，則可以在眶緣下可分離至內(nèi)側(cè)鼻骨邊緣，會(huì)涉及提上唇肌的起點(diǎn)，且該起點(diǎn)于眶下孔上方，可將該起點(diǎn)作為神經(jīng)標(biāo)志。另一方面，實(shí)施瞼結(jié)膜入路去瞼袋手術(shù)聯(lián)合眶隔脂肪重置治療的淚溝畸形患者，在手術(shù)后半年內(nèi)屬于恢復(fù)期，需要注意做好防護(hù)，半年后進(jìn)入穩(wěn)定期[20]，本研究隨訪結(jié)果提示，觀察組患者對(duì)本次淚溝畸形治療滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；與此同時(shí)，觀察組脂肪肉芽腫、復(fù)視、下瞼不平整等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。由此表明，瞼結(jié)膜入路去瞼袋手術(shù)聯(lián)合眶隔脂肪重置對(duì)于促進(jìn)淚溝畸形患者淚溝改善情況具有非常積極的影響。