質子泵抑制劑在普外科預防使用的合理性和經濟性分析

于紹帥，錢小吾，盛玉青，陳昕晟，王 娜，王 艷，曹 莉*

(1. 鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 藥劑科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001； 2. 鎮(zhèn)江高等?？茖W校 基礎部，江蘇 鎮(zhèn)江 212028)

應激性潰瘍(Stress ulcer, SU)又名應激性黏膜病變，是指機體在各類嚴重疾病、創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)下發(fā)生的急性胃腸道黏膜損傷[1]。除了手術這一應激原外，疾病、術后切口疼痛、止痛藥、留置導管以及術前術后禁食等因素，也影響著患者的胃腸道功能。重視普外科圍手術期SU的預防，有助于提高患者圍手術期安全性，降低醫(yī)療費用和縮短住院時間[2]。質子泵抑制劑(Proton pump inhibitors, PPIs)作用于胃酸分泌最后通路，抑酸療效強，安全性高，在外科預防SU中被廣泛使用[3-4]，然而目前存在大量濫用和不合理使用情況[5-6]。筆者通過對鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2018年1-12月普外科手術病例中使用PPIs的情況進行回顧性分析，為臨床合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用HIS系統(tǒng)回顧性調閱鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2018年1-12月使用PPIs的普外科手術病例，統(tǒng)計內容包括： 1) 患者基本信息：病案號、性別、年齡、主要診斷、住院天數； 2) 手術情況：手術名稱、手術持續(xù)時間(≥3 h或<3 h)； 3) PPIs使用情況：劑量、給藥途徑、療程(開始與結束時間)； 4) 飲食醫(yī)囑。

1.2 排除標準

1) 入院診斷為胃腸道穿孔、出血或在24 h內出血； 2) 住院期間手術前新發(fā)的胃腸道疾?。?3) 1個月內患消化道潰瘍病正在治療者； 4) 診斷為胃或十二指腸潰瘍、卓—艾綜合征、反流性食管炎等。符合上述4點中任意一項不屬于此次點評范疇。

1.3 評價方法

1.3.1 PPIs合理用藥評價標準

采用兩步法進行評價： 1) 使用范圍包括預防SU和治療術后創(chuàng)面潰瘍，參考國內外循證醫(yī)學證據和相關指南[1,7-9]以及普外科手術病例特點，根據是否存在高危和(或)潛在危險因素來判定是否具有預防用藥指征。若無預防用藥指征，即為不合理用藥； 2) 針對具有預防用藥指征病例，根據患者手術情況分析用藥指征、用藥時機、劑量頻次、停藥指征等方面的信息，并將所用藥物進行分組。評價標準詳見表1。

表1 普外科手術中PPIs合理用藥評價標準

1.3.2 SU發(fā)生率

參照中華醫(yī)學會制定的SU判定標準[1]： 1) 胃管引流物或嘔吐物中出現(xiàn)血性或咖啡色液體； 2) 出現(xiàn)柏油樣或黑色大便； 3) 胃液、嘔吐物隱血試驗陽性，或大便隱血試驗陽性； 4) 不明原因血紅蛋白濃度降低值大于20 g·L-1； 5) 有胃痛等癥狀體征，胃鏡下有潰瘍表現(xiàn)。符合上述5條中任意一項即可判定為發(fā)生SU。

1.3.3 不良反應發(fā)生率

比較各組使用PPIs的患者病程記錄中發(fā)生的不良反應，評價不同PPIs的安全性。

1.3.4 成本—效果分析

以平均每組患者使用PPIs的費用為成本(C)，以SU預防率為效果(E)，計算成本-效果比(C/E)，比較不同藥物的經濟性。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 21.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以(n/%)表示，采用2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PPIs在普外科手術中使用情況

2018年1-12月共收集鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院普外科符合點評要求的手術病例892例，其中696例使用PPIs，使用率為78.03%。用藥種類有3種靜脈制劑： 1) 注射用奧美拉唑(凍干粉，海口奇力制藥股份有限公司，規(guī)格40 mg)(407例，占58.48%)； 2) 注射用奧美拉唑(商品名洛賽克，阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格40 mg)(147例，占21.12%)； 3) 注射用泮托拉唑(欣辰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格40 mg)(142例，占20.40%)?？诜盟幘鶠殪o脈用藥后的序貫使用，不納入此次統(tǒng)計分析，對于靜脈PPIs換用只統(tǒng)計首次使用品種。3種PPIs預防給藥頻次和療程情況見表2。

表2 3種PPIs預防給藥頻次和療程(n/%)

2.2 PPIs用藥指征情況統(tǒng)計

在696例使用PPIs的手術患者中，507例有用藥指征(占72.84%)，其中122例行胃、十二指腸手術患者使用PPIs為治療術后創(chuàng)面潰瘍，余下385例行疝、甲狀腺、肝膽胰腺、大腸、小腸、闌尾、肛門與其他等手術患者使用PPIs為預防SU。此外，還有189例無用藥指征(占27.16%)。普外科手術使用PPIs指征情況見表3。

表3 普外科各類手術使用PPIs指征情況(n/%)

2.3 PPIs不合理用藥例次統(tǒng)計

在507例有用藥指征的病例中，各項評價指標均為合理的僅有29例，其余病例均存在不合理用藥情況，不合理用藥例次見表4。

表4 PPIs不合理用藥例次分析(n/%)

2.4 SU及不良反應發(fā)生率

2.4.1 SU發(fā)生率

相較2種國產藥物(注射用奧美拉唑(凍干粉)和注射用泮托拉唑)，進口藥物注射用奧美拉唑(洛賽克)組的SU發(fā)生率雖呈下降趨勢，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。結果見表5。

表5 各組患者SU發(fā)生率比較(n/%)

2.4.2 不良反應發(fā)生率

患者使用PPIs藥物的安全性較高，不良反應發(fā)生率均小于5%，以消化道癥狀如惡心、腹瀉以及頭痛、皮疹等為主，未做特殊處理即自行緩解。

2.5 PPIs成本—效果分析

該醫(yī)院注射用奧美拉唑(凍干粉)、注射用奧美拉唑(洛賽克)和注射用泮托拉唑的價格分別為0.98元/支、58元/支和6.75元/支。據此計算，注射用奧美拉唑(凍干粉)組C/E最低，注射用奧美拉唑(洛賽克)組C/E最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結果見表6。

表6 PPIs成本一效果分析比較

3 討論

3.1 用藥指征

并非所有手術都需使用PPIs預防SU，如甲狀腺手術、闌尾切除術、疝修補術和血管手術等，占手術總例數的54.20%，此類病例沒有高?；驖撛谖ｋU因素，無需使用PPIs[10]。若能管控該類手術中PPIs的使用，則其使用率和不合理率都會大幅下降。

3.2 PPIs使用情況

PPIs種類繁多，目前對于PPIs的選擇尚未統(tǒng)一。在說明書中明確有預防SU適應證的藥物有蘭索拉唑、奧美拉唑等，泮托拉唑則屬于超說明書用藥。

在給藥途徑方面，對于只有1項潛在危險因素的患者，除非有禁食或吞咽困難，一般建議使用口服制劑，但普外科手術病例在預防用藥中均選用靜脈給藥?！端幨鹿芾韺I(yè)醫(yī)療質量控制指標(2020年版)》[11]中加入了住院患者PPIs靜脈使用率的考核內容，因此有必要對其加強管控力度。

在用藥時機方面，擇期行重大手術術后可能并發(fā)SU風險大的患者，可在術前1周口服PPIs。只有1項潛在危險因素的患者優(yōu)先推薦術前1日口服PPIs，以提高胃內pH值[1,7]。但此次筆者發(fā)現(xiàn)有312例擇期手術患者術后才使用PPIs。

對于給藥頻次，PPIs抑酸作用強大，對于只有潛在風險患者，可每日1次，但對于具備高危因素的高風險人群，應每日2次。表4顯示，有31例次手術病例存在PPIs使用頻次過多，既增加患者醫(yī)療負擔，且會增加用藥風險[12]。

在使用療程方面，SU的發(fā)生大多集中在術后的3～5 d內，少數可能延至2周。表4顯示，有165例次存在靜脈使用PPIs療程偏長的情況，主要集中在療程≥6 d的287例患者。表現(xiàn)為患者已經可以經口飲食、臨床癥狀開始好轉可停靜脈給藥，或患者有消化道潰瘍病史、服用抗凝藥物或抗血小板等[13]，可序貫口服PPIs的情況下仍經靜脈使用。

3.3 PPIs預防SU的有效性、安全性與經濟性

鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院使用的3種PPIs對SU的預防率均高達95%以上，且各組之間的差異無統(tǒng)計學意義。PPIs類藥短期使用安全性較高，但長期應用也會帶來一定程度的風險和增加經濟負擔[14]。注射用奧美拉唑(凍干粉)價格便宜，C/E最低，說明該品種的經濟性最佳，在該院普外科預防SU中使用率高達58.48%，有效降低患者用藥經濟負擔。

4 結束語

PPIs為預防嚴重創(chuàng)傷、復雜手術等應急狀態(tài)下，患者在短時間內發(fā)生SU提供了有力武器，但目前使用過程中還存在一些問題。醫(yī)生需要了解PPIs預防用藥指征和用藥方法，臨床藥師要積極參與圍手術期用藥管理，針對不同科室疾病的特點，與醫(yī)生一起制定質子泵抑制劑合理使用評價規(guī)范，對圍手術期預防性使用PPIs加強審核和點評，對不合理情況進行適時干預，共同促進PPIs的合理使用。