基于循證和德爾菲法構(gòu)建手術(shù)中非計劃性低體溫的護理質(zhì)量評價指標

武丹，陸宇露，何麗燕，陳玉霞

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，廣東 肇慶 526020)

0 引言

生命體征中體溫是重要的組成部分，它對于維護人體機體有著十分重要的作用。手術(shù)中低體溫（核心溫度＜36℃）是患者中常見且可預(yù)防的并發(fā)癥，影響患者手術(shù)預(yù)后[1-5]。有研究表明手術(shù)術(shù)中低體溫的發(fā)生率為44.3%[6]，手術(shù)中醫(yī)護人員為患者采取的措施不足[7,8]。美國研究顯示，對術(shù)中低體溫的影響因素及干預(yù)策略，護理人員認識率只有6%[9]。關(guān)于預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生的相關(guān)隨機對照研究在逐年增加，指南相繼發(fā)表，但目前預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生的護理措施執(zhí)行率還是比較低[7]。研究證明，建立科學(xué)的護理質(zhì)量評價指標提高護理質(zhì)量[10]，的同時也減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過證據(jù)檢索評價，再結(jié)合德爾菲專家咨詢法形成手術(shù)中非計劃性低體溫的護理質(zhì)量評價指標，為手術(shù)室在非計劃性低體溫的護理質(zhì)量評價提供可靠依據(jù)，預(yù)防并減少手術(shù)中非計劃性低體溫的發(fā)生。

1 方法

1.1 成立課題小組

課題小組一共7人，分工如下：護理部主任1人，負責(zé)指導(dǎo)課題的方向以及確保質(zhì)量；護理部副主任1人，負責(zé)監(jiān)督課題的進度；手術(shù)室科護士長1人，負責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)系專家；護士4人，負責(zé)查找文獻、問卷編寫以及分析數(shù)據(jù)。

1.2 選取專家進行函詢

本次函詢的專家的標準是：（1）肇慶市某三甲綜合醫(yī)院的護理管理專家及手術(shù)室專家；（2）在手術(shù)室護理管理崗位工作 ≥10 年；（3）本科學(xué)歷，正高、副高級專家、中級職稱；（4）愿意參與本研究。最終選定8所三級甲等醫(yī)院的護理管理者 21名。

1.3 搜集資料形成問卷

1.3.1 證據(jù)的檢索

通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，使用中文檢索詞“術(shù)中低體溫”“低體溫”“預(yù)防”“隨機對照”“指南”“規(guī)范”等檢索詞在中文知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫中進行檢索；通過檢索英文關(guān)鍵詞“Intraoperative Hypothermia”、“inadvertent hypothermia”、“perioperative hypothermia”、“General Anesthesia”、“Patient Care Bundles”、“bundles of care、guideline”、RCT等檢索詞檢索web of Science、Pubmed、OVID、Cochrane library、National Institute for Health and Care Excellence(NICE)、Embase及CINAHL等數(shù)據(jù)庫，檢索時段均為建庫至2020年5月。

1.3.2 證據(jù)的評價

證據(jù)的納入標準：（1）所有針對預(yù)防手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生的指南、系統(tǒng)評價、Meta分析及隨機對照試驗；（2）納入對象類型：研究對象為年滿18歲以上的全身麻醉患者；（3）試驗組干預(yù)措施為預(yù)防全麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫的干預(yù)措施；對照組的干預(yù)措施為常規(guī)護理；（4）結(jié)局指標：術(shù)中低體溫發(fā)生率；

證據(jù)的排除標準：①資料信息不全的證據(jù)；②證據(jù)的質(zhì)量評價是C級。

證據(jù)的評價：由兩名研究人員將檢索到的資料，指南、專家共識和系統(tǒng)評價直接引用，隨機對照研究按照JBI 評價標準進行評價[11]，對形成問題文獻納入后由第三方或者雙方討論后決定，意見不達一致時由課題小組成員共同商定。通過質(zhì)量評價，共納入10篇文獻，包括2篇實踐指南[12,13]，1篇專家共識有[14]，3篇系統(tǒng)評價[15-17]，4篇隨機對照試驗有[18-21]。

1.3.3 形成函詢問卷

通過證據(jù)檢索和評價后，根據(jù)目前手術(shù)中低體溫的評估、預(yù)防、護理方面最新的研究進展；并結(jié)合廣東省各地級市三甲醫(yī)院以及本院手術(shù)室低體溫護理臨床存在的問題，構(gòu)成第 1 次專家函詢問卷，包括卷首語、專家基本信息和評價指標內(nèi)容。卷首語介紹研究背景、研究意義及如何正確填表。專家基本信息包括專家的性別、年齡、職稱等，同時設(shè)置了專家對函詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)的自我評價。本研究設(shè)為手術(shù)中非計劃性低體溫的護理質(zhì)量評價指標下有三個等級指標，同時根據(jù)指標的重要性，專家應(yīng)用對Likert 5級評分法每一項做出判斷，按照從“不重要”到“非常重要”進行1～5分賦值，得分越高，說明這個指標對于手術(shù)中非計劃性低體溫的護理質(zhì)量越重要。在每一項的最后均設(shè)置了開放性問題，專家可結(jié)合臨床實際對指標中未提到的內(nèi)容進行補充。下一次函詢問卷是在匯總整理前一次函詢補充意見的基礎(chǔ)上形成的。

1.4 調(diào)查方法

采用電子郵件發(fā)放專家詢函表，電話聯(lián)系為輔助的方式回收。第一次函詢請專家填寫一般情況、對手術(shù)術(shù)中非計劃性低體溫的每項護理要點做出評判，填寫對此次問卷的熟悉程度以及判斷的依據(jù)；對函詢中專家評價一致率＞80%的護理要點，在下一次則該條目則不再進行詢函，剩余無達標的條目、專家建議新的條目組成下一次問卷，研究中密切觀察各指標趨勢。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)應(yīng)用Epidata3.0軟件錄入，采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析。本研究專家一般情況的分析采用頻數(shù)、百分比表示；專家積極系數(shù)采用詢函問卷的有效回收率、意見提出率表示；專家的意見集中程度采用指標的重要性賦值均數(shù)、滿分比表示；專家的意見的一致性程度采用肯德爾和諧系數(shù)表示[22,23]，其分布范圍0～1，系數(shù)值越接近1表明專家對指標結(jié)構(gòu)認同的一致程度越高，且2輪差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明專家協(xié)調(diào)程度好、一致性較高，如果專家評價趨于一致，及時根據(jù)函詢的結(jié)果結(jié)束詢函。

2 結(jié)果

2.1 專家的一般資料

區(qū)護士長3名（14.29%），科護士長6名（28.57%），護理部主任10名（47.62%）；中級職稱3名（14.29%），副高級職稱7名（33.33%），正高級職稱11名（52.38%）；工作年限 10～14 年7名（33.33%），15～19年12名（57.14%），≥20 年2名（9.52%）；?？?名（9.52%），本科16名（76.19%），碩士以上3 名（14.29%）。

2.2 專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度及意見協(xié)調(diào)度

篩選評價手術(shù)患者術(shù)中第一次專家詢函，回收問卷21份，回收率為100%，12人提出意見，意見提出率為57.14%；熟悉程度系數(shù)為0.86，專家的評定系數(shù)為0.92，專家權(quán)威系數(shù)為0.89；第二次專家詢函，回收問卷21份，回收率為100%，有6人提出意見，意見提出率為28.57%。熟悉程度系數(shù)為0.85，專家的評定系數(shù)為0.91，專家權(quán)威系數(shù)為0.88。兩次專家詢函的權(quán)威程度系數(shù)都＞0.85，說明本次參加的專家權(quán)威程度高。兩次專家咨詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.234，0.369，χ2檢驗的P值均＜ 0.001。兩次專家的咨詢說明專家意見協(xié)調(diào)一致，可信度高。

2.3 非計劃性低體溫的護理指標

本次研究通過循證方法學(xué)得到的條目數(shù)有10條，同時以“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模式為框架，在文獻分析基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的護理的方案，通過小組成員討論意見下形成“質(zhì)量評價指標”的初稿，三個一級指標、七個二級指標以及十四個三級指標。按照專家對指標的重要性評定及修改意見，第一次專家詢函中，在一級指標“護理效果指標”下的二級指標“不良并發(fā)癥發(fā)生率”為“并發(fā)癥發(fā)生率”；一級指標“臨床護理指標”下的二級指標“術(shù)前護理質(zhì)量指標”部分增加了三級指標“低體溫的健康教育”；在一級指標“護理效果指標”下的二級指標“滿意度”部分增加了三級指標“護士對低體溫防護工作的滿意度”；第二次專家詢函中，各指標變異系數(shù)均在0.1左右，波動幅度較小，結(jié)果顯示專家選擇趨于穩(wěn)定，結(jié)束詢函。結(jié)果見表1。

表1 第二次專家詢函結(jié)果

3 討論

3.1 手術(shù)患者術(shù)中非計劃性低體溫的護理評價指標體系構(gòu)建的科學(xué)性

由于 JBI 循證護理模式的科學(xué)性已得到廣泛證實[24]，因此本次研究是基于循證基礎(chǔ)查閱文獻同時結(jié)合本院臨床數(shù)據(jù)分析得出的評價指標；證據(jù)總結(jié)、指南和專家共識類為本次研究納入的文獻來源，文獻質(zhì)量評價均為A 或 B，證據(jù)質(zhì)量高；本次研究各項指標采用德爾菲專家詢函法進行了評價，而專家的選擇是德爾菲家詢函法的關(guān)鍵所在[25]，本研究所選 21名專家均為護理管理專家，具有10年以上護理管理經(jīng)驗，正高級職稱占50%以上；2次問卷回收率為 100%，并且專家權(quán)威程度系數(shù)均＞0.85，確保本次研究結(jié)果的可靠性。經(jīng)過2次函詢后，專家間的變異系數(shù)均在0.1左右，小于0.2，波動幅度較小，說明專家對各級指標內(nèi)容和重要性趨于穩(wěn)定，專家們對評價指標已達成共識。證明本次構(gòu)建手術(shù)中非計劃性低體溫的護理評價指標研究具有科學(xué)性、有效性。

3.2 手術(shù)患者術(shù)中非計劃性低體溫的護理評價指標體系的內(nèi)容

首先，專家對一級指標達成高度共識；二級指標中將“不良并發(fā)癥發(fā)生率”更改為“并發(fā)癥發(fā)生率”；其次，在一級指標“臨床護理指標”下的二級指標“術(shù)前護理質(zhì)量指標”部分增加了二級指標“低體溫的健康教育”。手術(shù)室護士在患者進行手術(shù)之前，會為其講解手術(shù)時低體溫預(yù)防方面的知識，幫助患者提前了解并掌握防護手術(shù)術(shù)中非計劃性低體溫的相關(guān)知識，同時對患者進行積極情緒疏導(dǎo)，減少患者產(chǎn)生對手術(shù)的焦慮,通過術(shù)前宣教提高了患者在低體溫預(yù)防中的參與度[26,27]。最后，在一級指標“護理效果指標”下的二級指標“滿意度”部分增加了三級指標“護士滿意度”?；颊咝g(shù)中非計劃性低體溫的護理是由手術(shù)室護士管理，低體溫防護包括手術(shù)醫(yī)生、 麻醉醫(yī)師、 手術(shù)室護士多學(xué)科人員的配合。其中護士起關(guān)鍵職責(zé)作用，把手術(shù)室護士一并納入滿意度指標，有利于管理者掌握手術(shù)室護士主觀評價，更符合臨床情境需求，易于被接受及實施。

本研究通過對手術(shù)患者術(shù)中非計劃性低體溫的護理質(zhì)量評價進行三級指標細化，對護理管理、臨床護理以及護理效果的護理指標均做了說明，三級指標的每一項均有據(jù)可循、且具體可操作，對護士的行為更具有指導(dǎo)性。《手術(shù)患者術(shù)中非計劃性低體溫的護理評價指標體系》不僅根據(jù)手術(shù)室護士工作的特點，同時結(jié)合手術(shù)室管理者管理的要點，它不僅為護理管理者提供了一個科學(xué)的護理評價方案，同時也課作為手術(shù)室護士術(shù)中為患者實施非計劃性低體溫護理質(zhì)量的評價依據(jù)。