腹腔鏡肝切除術聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療肝內外膽管結石的價值研究

張融冰

（吉林省吉林市電工醫(yī)院電診科，吉林 吉林 132000）

0 引言

膽管結石是一種常見的結石疾病類型，結石形成于膽管內，屬于肝膽外科高發(fā)疾病，結合部位不同將其分為肝內和肝外膽管結石[1]，前者指肝葉內的膽管結石，后者指位于膽總管下端的結石[2,3]。手術是治療上述結石疾病的有效方案，以往臨床常采取開腹手術，但上述術式創(chuàng)傷較大[4,5]，患者術后恢復時間較長，且術后常伴有肝損傷[6,7]，故出于安全性考慮，有必要選擇微創(chuàng)術式。腹腔鏡肝切除術聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療具有微創(chuàng)性，為探究上述方案結石清除的有效性，本研究特此對患者施行上述方案治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經倫理委員會批準后施行研究，使用信封隨機法抽取2018 年6 月至2020 年6 月本院82 例肝內外膽管結石患者為觀察對象，對其臨床資料施行回顧性分析，結合不同術式將其分為對照組（38 例）、觀察組（44 例）。

觀察組年齡38-65 歲，平均年齡（44.75±2.92）歲，男女分別為25（56.82%）例、19（43.18%）例；病程1-6 年，平均病程（2.25±0.32）年。

對照組年齡39-62 歲，平均年齡（44.69±2.87）歲，男女分別為22（57.89%）例、16（42.11%）例；病程1-5 年，平均病程（2.12±0.28）年。

組間資料經計算顯示P＞0.05，可對比。

納入標準：（1）對于手術方法能夠接受且機體能夠耐受的患者；（2）經超聲、CT、MRI 等影像學檢查技術進行檢查后均被確診的患者；（3）肝功能Child-Pugh 分級為A 級的患者；（4）能完成隨訪的患者。

排除標準：（1）患有膽管細胞腫瘤的患者；（2）患有門靜脈高壓癥、膽汁性肝硬化、右肝多發(fā)結石同時伴有萎縮的患者，以及出現(xiàn)肝纖維化的患者；（3）既往有精神疾病史者。

1.2 方法

1.2.1 開腹手術（對照組）

對患者施行全身麻醉，取得滿意效果后，經氣管插管施行機械通氣，于其上腹部正中作一手術切口，切開后將腹腔打開，以顯露肝臟、膽囊及膽總管，然后切開膽總管前壁，取出結石，置入膽道鏡，以能夠對肝內膽管結石的情況進行仔細觀察，取出結石（使用石鉗或取石網籃），使用生理鹽水對膽管進行有效的沖洗，能夠對殘余的結石進行沖洗。對于結石復雜或是取石有較大困難的患者，可施行肝葉或肝段切除術。

1.2.2 腹腔鏡肝切除術聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療（觀察組）

（1）腹腔鏡肝左外葉切除術：對患者施行全身麻醉，并采取合適的體位，以仰臥位為宜，并協(xié)助患者將兩腿分開，當麻醉藥物發(fā)揮出有效的作用后，以臍下為觀察孔，使用五孔法建立氣腹，壓力維持在13mmHg，然后自臍平面右側6-8cm、劍突下靠右側2-3cm 均置入12mm Trocar,并將上述2 孔作為主刀操作孔，另外，自臍上平面左腋前線和左腹直肌旁分別置入5mm、12mm Trocar，然后于右側肋緣下鎖骨中線交點處穿刺置入體外阻斷帶。游離肝周韌帶，使用腹腔鏡探查腹腔內部情況，并多角度探查肝臟，重點探查病變和結石部位，以明確結石大小、分布等情況，觀察患者的膽管情況，看是否存在狹窄的情況，同時通過探查來找出結石所在的部位，并找出與血管走行的關系，結合探查情況確定手術方案。方案確定好后，在肝表面劃出肝預切線，將肝周韌帶進行充分的游離，并從切線開始將肝實質離斷，夾閉后離斷肝左外葉動脈及門靜脈左外葉支，擴張膽管，使用超聲和膽道鏡探查膽道，切開左肝管，取盡膽管結石，使用膽道鏡探查各支膽管，取出結石。使用膽道鏡及超聲進行探查，結果顯示無殘留的結石后將免T 管進行常規(guī)放置，縫合膽總管及斷面膽管，確認無出血及膽汁滲漏后，放置腹腔引流管，在切除的過程中，以超聲進行實時監(jiān)測，以觀察手術斷面、周圍的血管及膽管的情況，以免損傷血管。（2）腹腔鏡左半肝切除術：患者的麻醉方法、采取的體位、手術布孔、肝周游離、術中的超聲檢查方法均與以上腹腔鏡手術相同，對于不能分離肝門的患者應首先進行阻斷，進行超聲探查后對肝切除的平面進行繪制，離斷肝實質，并實時探查肝中靜脈走行情況，離斷左側肝蒂和肝左靜脈根部；若患者第一肝門較易游離、粘連較輕，需游離出左門靜脈和左肝動脈，并離斷，在超聲下繪制肝切除平面。結合膽道鏡及超聲探查情況來決定是否在膽總管內放置T 管，最后將引流管放置在肝斷面處。

術后處理：術后所有患者均施行補液、抗感染、鎮(zhèn)痛等療法，并于術后1d、3d、7d 復查肝功能，于術后1-2d 拔除腹腔引流管。然后于術后1 個月施行T 管造影，確認無結石后，取出T 管，囑咐患者術后每3 個月復查一次。

1.3 評估指標

隨訪1 年，對比兩組手術情況（術中出血量、手術用時及術后首次排氣時間）、結石清除情況、并發(fā)癥發(fā)生率及肝損傷[總膽汁酸（total bile acids，TB）、嘌呤核苷磷酸化酶（purine nucleoside phosphorylase，PNP）、谷胱甘肽脫氫酶（glutathione dehydrogenase，GLDH）、鳥氨酸氨基甲酰轉移酶（ornithine carbamoyltransferase，OCT）、精氨酸酶（arginase，ArgI）、α-谷胱甘肽S 轉移酶（α-Glutathione S-transferase，α-GST）]情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

軟件選用SPSS22.0，計量資料行t檢驗，以（±s）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，以“[n（%）]”表示，P＜0.05，則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比

對比兩組術中出血量及術后首次排氣時間發(fā)現(xiàn)，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，但組間手術用時對比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，如表1。

表1 兩組手術情況對比（±s）

表1 兩組手術情況對比（±s）

組別 例數(shù) 手術用時（min） 術中出血量（ml） 術后首次排氣時間（h）對照組 38 136.65±32.78 216.78±44.25 39.65±2.79觀察組 44 152.52±43.98 163.78±36.36 25.29±2.58 t-1.828 5.953 24.203 P-0.071 0.000 0.000

2.2 兩組結石清除情況對比

兩組術后2 周、術后3 個月結石清除率及術后1 年結石復發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，如表2。

表2 兩組結石清除情況對比[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，如表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比

2.4 兩組肝損傷情況對比

對比兩組術后3d TB、PNP、GLDH、OCT、ArgI、α-GST 發(fā)現(xiàn)，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，如表4、表5。

表4 兩組肝損傷情況對比（±s）

表4 兩組肝損傷情況對比（±s）

組別 例數(shù)TB（μmol/L） PNP（U/L） GLDH（U/L）術前 術后3d 術前 術后3d 術前 術后3d對照組 38 2.32±0.28 5.52±0.58 12.92±1.36 22.08±2.72 0.42±0.06 1.56±0.20觀察組 44 2.37±0.22 3.25±0.48 12.84±1.38 15.32±1.78 0.43±0.05 0.82±0.05 t-0.905 19.391 0.264 13.484 0.823 23.721 P-0.368 0.000 0.793 0.000 0.413 0.000

表5 兩組肝損傷情況對比（±s）

表5 兩組肝損傷情況對比（±s）

組別 例數(shù) α-GST（mU/L） OCT（U/L） ArgI（U/L）術前 術后3d 術前 術后3d 術前 術后3d對照組 38 132.82±45.22 256.58±33.25 1.82±0.16 2.82±0.39 2.92±0.38 5.66±0.75觀察組 44 130.84±42.32 178.18±21.89 1.90±0.36 2.12±0.26 2.84±0.32 3.49±0.57 t-0.205 12.767 1.265 9.678 1.035 14.860 P-0.838 0.000 0.209 0.000 0.304 0.000

3 討論

目前臨床治療肝內外膽管結石以保守療法及手術療法為主[8]，對于病情較輕者，常建議保守療法，但對于癥狀較嚴重、病情反復發(fā)作或經保守療法無效者，常需及時施以手術療法[9,10]。

對于肝內外膽管結石患者常用的手術方式為腹腔鏡肝切除，該手術方式具有結石清除率高的優(yōu)點，療效獲得了廣大醫(yī)師認可[11]，但在上述手術過程中，醫(yī)師無法直接觸摸到患者肝臟，不能準確知曉結石的具體位置及不能判斷結石是否取凈，故解決上述問題，需借助其他工具。膽道鏡能對膽管各支施行探查，且能直視患者肝膽管內部，不僅便于醫(yī)師取盡結石，還可評估是否存在結石殘留，但在檢查過程中依然存在一定盲區(qū)，而腹腔鏡超聲能全方位多角度有效探查肝表面，有效彌補了膽道鏡缺陷，且不易受到腸道氣體干擾。因此，在腹腔鏡肝切除術中聯(lián)合使用膽道鏡及腹腔鏡超聲能顯著增強手術效果，可行性較高。

此次研究顯示，在術中出血量及術后首次排氣時間方面，觀察組少于對照組，且兩組手術用時差異無統(tǒng)計學意義，提示與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡肝切除術聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療的創(chuàng)傷更小，不僅有助于減少出血量，還能夠促進胃腸功能的恢復，且不會明顯增加手術用時。同時，在結石清除方面，兩組術后2 周、術后3 個月結石清除率對比，差異無統(tǒng)計學意義，且術后1 年結石復發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學意義，提示與傳統(tǒng)開腹手術相比，施行腹腔鏡肝切除術聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療亦可獲得較好手術效果，可行性較高。此外，在并發(fā)癥方面，觀察組發(fā)生率低于對照組，亦提示腹腔鏡肝切除術聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療方案具有較好安全性，能有效減少術后感染、膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生率。另外，觀察組術后3d TB、PNP、GLDH、OCT、ArgI、α-GST 水平均低于對照組，亦提示腹腔鏡肝切除術聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療方案更有助于減小肝損傷，安全性更高。

綜上所得，對肝內外膽管結石患者施行腹腔鏡肝切除術聯(lián)合膽道鏡及腹腔鏡超聲治療具有較好的結石清除效果，患者術后恢復更快，且并發(fā)癥較少，對肝損傷更小。