脈康膏外敷預(yù)防過(guò)敏性紫癜輸液性靜脈炎的臨床研究

李秋，代樹(shù)虹，許彥欣，董麗萍

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

0 引言

過(guò)敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP），是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身中小血管炎綜合征，是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的血管炎之一，典型癥狀是患兒四肢出現(xiàn)高出于皮膚、壓之不褪色的紫紅色斑丘疹，常伴有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、嘔血等癥狀，多發(fā)生于學(xué)齡期兒童，冬春季高發(fā)。輸液性靜脈炎是由血管內(nèi)導(dǎo)管的機(jī)械刺激和輸液引起的一種生化反應(yīng)，是靜脈輸液的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、灼熱等癥狀，且沿著靜脈走向出現(xiàn)條狀紅線(xiàn)。靜脈輸液是治療HSP 的重要手段，但HSP 由于各種致病因素引起機(jī)體自身免疫性反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物沉積于小血管，引起變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性和脆性增高，從而導(dǎo)致靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究報(bào)道[1]HSP 患兒急性期采用外周淺靜脈留置針輸液易并發(fā)穿刺部位嚴(yán)重靜脈炎，發(fā)生率為22%。輸液性靜脈炎的發(fā)生不僅會(huì)增加患兒的痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜脈硬化，組織壞死，甚至傷殘，易引起醫(yī)療糾紛，因此早期預(yù)防尤為關(guān)鍵。為探尋一種有效、安全、簡(jiǎn)便的中藥外敷方法以預(yù)防HSP 輸液性靜脈炎的發(fā)生，本研究根據(jù)靜脈炎的中醫(yī)機(jī)理，結(jié)合研究病例及用藥特點(diǎn)，自擬中藥方制成脈康膏外敷，取得顯著效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月我科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72 例HSP 患兒為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合汪受傳、俞景茂主編《中醫(yī)兒科臨床研究》[2]中“過(guò)敏性紫癜”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且自愿加入本次研究；所有病例均采用24G 留置針進(jìn)行外周淺靜脈置管，采用一次性無(wú)菌透明敷貼無(wú)張力固定；所有病例穿刺時(shí)均嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，穿刺部位均為手背靜脈，且血管彈性好，粗、直，且均為一次性穿刺成功，避免反復(fù)穿刺引起的機(jī)械刺激損傷；所有病例均輸注高滲性藥物或強(qiáng)刺激性藥物，如氨基酸、脂肪乳、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鈉、5%碳酸氫鈉等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：具有靜脈損傷史者；穿刺部位皮膚紫癜，紫癜融合成片有破潰者；伴有穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛者。

將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72 例HSP 患兒按住院號(hào)單雙數(shù)隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，觀察組為脈康膏組，對(duì)照組為空白對(duì)照組，每組36 例患兒。觀察組：男17 例，女19 例；年齡3-16(9±0.45)歲；對(duì)照組：男18 例，女18 例；年齡3-15(8±0.78)歲。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

（1）藥物的制備：大黃、黃柏、姜黃、桂枝、伸筋草按3:3:3:1:3 的比例配伍，先把大黃、黃柏、姜黃放入液態(tài)凡士林中熬制20min，再放入伸筋草、桂枝熬制5min，起鍋過(guò)濾藥液，最后加入質(zhì)量濃度為3%的冰片，制成脈康膏。（2）干預(yù)措施：脈康膏組于輸液開(kāi)始前30min，在距離穿刺點(diǎn)上方5cm 的位置將脈康膏用無(wú)菌棉簽均勻地涂抹在沿向心端靜脈走向的皮膚上，直至肘窩處，厚度為1-2mm，用無(wú)菌紗布覆蓋以免弄臟衣服和床單元，至輸液結(jié)束后用溫水擦洗干凈，觀察脈康膏外敷部位皮膚有無(wú)異常，患兒有無(wú)不適。對(duì)照組輸液前后均無(wú)干預(yù)措施。兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)治療，且均經(jīng)同一留置針連續(xù)輸注高滲性或強(qiáng)刺激性藥物，發(fā)生靜脈炎則研究終止，周期為3d。

1.3 觀察指標(biāo)

開(kāi)始輸液后每小時(shí)巡視觀察穿刺點(diǎn)及其周?chē)つw，詢(xún)問(wèn)患兒的主觀感受，如有異常，根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（american society for intravenous transfusion nursing，INS）靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2011 版提出的靜脈炎臨床分級(jí)方法[3]判斷有無(wú)靜脈炎發(fā)生及其程度，0 級(jí)：無(wú)癥狀；Ⅰ級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈；Ⅳ級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度＞2.5cm，有膿液流出。采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)估疼痛程度：0-10 分代表不同程度疼痛，分值越高代表疼痛越嚴(yán)重。當(dāng)患兒出現(xiàn)靜脈炎癥狀時(shí)，立即拔針并停止在該側(cè)肢體輸液，抬高患肢，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士通過(guò)視、觸、量、問(wèn)的方法共同評(píng)估靜脈炎的等級(jí)；評(píng)估疼痛程度；記錄留置針留置時(shí)間。

1.4 發(fā)生靜脈炎后的治療方法

研究病例中發(fā)生輸液性靜脈炎的患兒均用生理鹽水20mL 兌入75%酒精20mL 中，再加上地塞米松磷酸鈉注射液10mg 配制成外敷液，用無(wú)菌紗布濕敷患處，早、中、晚各一次，每次30min，直至治愈。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析與處理原則

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS26.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用(n，%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒發(fā)生輸液性靜脈炎比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒輸液性靜脈炎發(fā)生率比較(n，%)

2.2 兩組患兒發(fā)生輸液性靜脈炎時(shí)疼痛程度NRS評(píng)分比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒發(fā)生輸液性靜脈炎時(shí)疼痛程度NRS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患兒發(fā)生輸液性靜脈炎時(shí)疼痛程度NRS 評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) NRS 評(píng)分值觀察組 6 2.000±0.894對(duì)照組 20 4.800±1.472 F 4.663 P 0.04

2.3 兩組患兒外周淺靜脈留置針留置時(shí)間長(zhǎng)短比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒外周淺靜脈留置針留置時(shí)間長(zhǎng)短比較（±s，h）

表3 兩組患兒外周淺靜脈留置針留置時(shí)間長(zhǎng)短比較（±s，h）

組別 例數(shù) 留置針留置時(shí)間觀察組 36 68.861±7.128對(duì)照組 36 54.250±18.330 F 19.868 P 0.000

3 討論

HSP 是由感染、飲食、藥物、遺傳、環(huán)境等因素引起機(jī)體免疫功能紊亂，如輔助性T 細(xì)胞、調(diào)節(jié)性B細(xì)胞功能異常、免疫球蛋白A1 的異常沉積、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎性因子異常表達(dá)，從而產(chǎn)生大量炎性因子和免疫復(fù)合物，使全身中小血管發(fā)生炎性反應(yīng)[4]。故其發(fā)病機(jī)制是HSP 患兒易發(fā)生輸液性靜脈炎的基礎(chǔ)及重要原因。其次，靜脈穿刺造成血管周?chē)M織和血管管壁內(nèi)膜損傷，炎性因子包裹，血栓形成，增加靜脈炎的發(fā)生機(jī)會(huì)。HSP 患兒往往需要輸注抗組胺藥物,如10%葡萄糖酸鈣，腹痛、嘔吐、飲食限制的患兒還需輸注10%氯化鉀、10%氯化鈉、5%碳酸氫鈉，甚至氨基酸、脂肪乳等高滲性、強(qiáng)刺激性藥物。此類(lèi)藥物的高滲透壓和強(qiáng)刺激性是引起HSP 輸液性靜脈炎的另一主要原因。在輸注高滲性藥物時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的水分會(huì)被吸收，內(nèi)皮細(xì)胞脫水，使血管壁受損，滲透壓的高低與血管受損程度成正比，并且血流速度越慢，血管受刺激時(shí)間越長(zhǎng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞因缺水防御能力越低，從而形成不同程度靜脈炎[5]。INS 建議：pH＜4.5 或 pH＞9、持續(xù)性的輸注發(fā)泡性藥物、藥物滲透壓高于450mOsm/kg等藥物需要中心靜脈輸注。有調(diào)查顯示，67.5%患者受條件限制、患者年齡和文化程度及護(hù)士對(duì)高滲性藥物的認(rèn)知及輸液途徑的選擇等因素影響，在輸注此類(lèi)藥物時(shí)仍選擇外周淺靜脈輸注。目前，有研究[6]采用不在外周淺靜脈留置針通路使用過(guò)酸過(guò)堿（pH＜5 或 pH＞9）及滲透壓＞600mOsm/kg 的藥液的護(hù)理干預(yù)的方法能有效預(yù)防HSP 輸液性靜脈炎的發(fā)生，但由于上述原因，此干預(yù)方法存在一定的缺陷。中藥外敷法是中醫(yī)外治中最常見(jiàn)、最簡(jiǎn)便快捷的一種方法，也是中醫(yī)經(jīng)皮給藥最經(jīng)典的形式，藥物直接透皮吸收，最大程度利用藥物，中藥外敷在防治靜脈炎領(lǐng)域有著廣闊的前景[7]。

靜脈炎在中醫(yī)學(xué)中屬“脈痹”，唐代孫思邈的《備急千金要方》 中關(guān)于靜脈炎病機(jī)的描述為：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，久瘀而生熱?！惫时静〔±聿C(jī)為氣滯血瘀、血脈瘀阻，濕熱之邪停滯于經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致局部脈絡(luò)血行不暢，凝聚肌膚，津液輸布受阻，局部常常發(fā)生發(fā)熱，出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀。故治則應(yīng)為清熱解毒，活血通脈。目前，臨床上多以活血化瘀、清熱解毒、止痛消腫藥物治療靜脈炎為主，療效確切，效果明顯。根據(jù)靜脈炎中醫(yī)病機(jī)，HSP特點(diǎn)及高滲性、強(qiáng)刺激性藥物特點(diǎn)，本科研小組通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合我科中藥熏洗治療HSP 瘀點(diǎn)、瘀斑取得的良好成效，自擬中藥方制成脈康膏外敷以預(yù)防HSP 輸液性靜脈炎。研究結(jié)果為脈康膏組輸液性靜脈炎發(fā)生率為16%，對(duì)照組為55.55%，脈康膏組輸液性靜脈炎發(fā)生率、NRS 疼痛評(píng)分值均低于對(duì)照組，留置針留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明，脈康膏能有效預(yù)防HSP 輸液性靜脈炎的發(fā)生，能減輕發(fā)生靜脈炎時(shí)的疼痛感，且使用同一留置針連續(xù)輸注高滲性、強(qiáng)刺激性藥物使用時(shí)間更長(zhǎng)。自擬方由大黃、黃柏、姜黃、桂枝、伸筋草、冰片配伍組成。大黃瀉熱毒，破積滯，行瘀血；黃柏清熱燥濕，瀉火解毒；姜黃行氣活血，消癥散結(jié)，通絡(luò)止痛；桂枝溫經(jīng)止痛；伸筋草舒經(jīng)活絡(luò)，消腫止痛；冰片散熱、通竅、解毒、止痛，常作為“藥引”以增加其他藥物的治療效果。故諸藥合用共奏清熱解毒，活血通脈，消腫止痛之效，其活血通脈的作用使血液流動(dòng)加速，減少了藥物在局部血管的停留堆積，減少了對(duì)血管壁的刺激，加上清熱解毒、消腫止痛之功效，從而達(dá)到消除局部炎癥的作用。現(xiàn)代研究表明[8,9]，大黃、黃柏、姜黃均有顯著的抗炎作用，能減少有害細(xì)胞因子釋放，減輕炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子滲出，能有效清除血液和組織中的氧自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免受破壞；桂枝、伸筋草有明顯的鎮(zhèn)痛效果；冰片通過(guò)改變皮膚超微結(jié)構(gòu)可促進(jìn)其他藥物的透皮吸收。根據(jù)靜脈炎中醫(yī)病機(jī)，HSP 特點(diǎn)及高滲性、強(qiáng)刺激性藥物特點(diǎn)，本研究中自擬方從組方功效和藥理作用方面都具有消炎止痛的作用，既能清熱解毒，又兼顧溫通經(jīng)脈，還有佐藥以促進(jìn)藥物透皮吸收，對(duì)預(yù)防HSP 輸液性靜脈炎具有針對(duì)性。本研究結(jié)果中，脈康膏組Ⅲ級(jí)以上輸液性靜脈炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明脈康膏外敷后發(fā)生輸液性靜脈炎程度較輕，能有效避免發(fā)生較嚴(yán)重的輸液性靜脈炎。

綜上所訴，脈康膏外敷能有效預(yù)防HSP 輸液性靜脈炎的發(fā)生，能減輕患兒的疼痛程度，且能延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間，減輕患兒痛苦，提高輸液護(hù)理品質(zhì)，保證輸液安全，避免醫(yī)療糾紛，且此法操作簡(jiǎn)便，組方安全，無(wú)明顯毒副作用，中藥價(jià)格低廉，易于取材，適宜在臨床推廣應(yīng)用。但本研究通過(guò)肉眼觀察來(lái)評(píng)價(jià)是否發(fā)生靜脈炎及評(píng)估其程度，主觀因素影響較大，還需進(jìn)一步探尋更加客觀性的評(píng)價(jià)指標(biāo)以驗(yàn)證脈康膏外敷預(yù)防HSP 輸液性靜脈炎的效果；且應(yīng)作進(jìn)一步基礎(chǔ)研究，以確定作用機(jī)理，從而更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。