低收入人群公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施空間公平性測度*
——以廣州中心城區(qū)為例

覃小玲，黎子銘，鄧昭華，王世福

引言

公共資源配置的公平性是城市生活質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)志[1]。城市公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施作為城市公共服務(wù)設(shè)施系統(tǒng)的重要組成部分，是居民身心健康的必要設(shè)施保障，其空間可達(dá)性直接影響居民獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會和便捷程度，從而影響居民日常生活質(zhì)量[2]。較低的公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施空間可達(dá)性將增加人們就診的時(shí)間和成本，尤其對低收入人群而言，這不僅增加他們的生活負(fù)擔(dān)，還會降低其就醫(yī)頻率，健康成本的增加嚴(yán)重影響該群體的整體健康水平的提升[2]。全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，低收入人群能享受到的公共醫(yī)療服務(wù)與中高收入人群相比存在很大差異，低收入人群的公共醫(yī)療服務(wù)利用率更低，公共醫(yī)療服務(wù)可及性更差[3]。低收入人群慢性病與大病患病率處于較高水平，致病因素多元化，經(jīng)濟(jì)社會資源匱乏，康復(fù)服務(wù)缺乏等因素嚴(yán)重阻礙了低收入人群健康狀況的改善[4]?？梢姡册t(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間可達(dá)性很大程度上代表了城市公共醫(yī)療服務(wù)的公平性。因此，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施均等化、提升設(shè)施空間可達(dá)性、關(guān)注低收入人群等弱勢群體的基本醫(yī)療服務(wù)需求，也已經(jīng)成為規(guī)劃促進(jìn)醫(yī)療資源配置公平、提升居民生活質(zhì)量必然要求。通過分析當(dāng)前城市公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的供給和空間布局與低收入人群需求的匹配程度，探討低收入人群公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的公平性對構(gòu)建健康城市，緩解城市公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的供需矛盾，促進(jìn)社會公平具有重要作用。

1 文獻(xiàn)回顧

1.1 健康公平文獻(xiàn)回顧

健康公平具有豐富的內(nèi)涵，目前學(xué)術(shù)界對健康公平的定義可歸納為以下三個(gè)觀點(diǎn)：（1）機(jī)會公平說。機(jī)會公平說從自由主義觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為健康公平是指社會所有成員均有獲得盡可能高的健康水平的機(jī)會，健康是人類的基本權(quán)利，該觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)起點(diǎn)公平和機(jī)會公平[5]。（2）結(jié)果公平說。結(jié)果公平說從功利主義出發(fā)，認(rèn)為“健康公平指不同收入、種族、性別的人群應(yīng)具有同樣或類似的健康水平，各個(gè)健康指標(biāo)如嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、期望壽命等在不同人群中應(yīng)無顯著的系統(tǒng)差別，健康狀況的分布不應(yīng)與個(gè)人或群體的社會經(jīng)濟(jì)屬性有關(guān)”[6-8]，該觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)結(jié)果的公平。（3）機(jī)會公平加結(jié)果公平說。機(jī)會公平加結(jié)果公平說認(rèn)為健康公平分為實(shí)然性健康公平和應(yīng)然性健康公平[9]。應(yīng)然性健康公平強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果的公平[10]，實(shí)然性健康公平強(qiáng)調(diào)所有社會成員應(yīng)以獲得基本的衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，以達(dá)到在社會普遍健康水平，而不是取決于社會其他因素[11，12]。

實(shí)現(xiàn)健康公平必須做到機(jī)會公平、過程公平和結(jié)果公平，其中，機(jī)會公平是健康公平的前提和基礎(chǔ)，過程公平是實(shí)現(xiàn)健康公平的關(guān)鍵和核心，結(jié)果公平則是健康公平的理想和目標(biāo)[12]。健康公平受到多因素的影響和制約，包括經(jīng)濟(jì)物質(zhì)因素[13]，社會資本因素[14-16]，衛(wèi)生服務(wù)利用過程因素[17，18]，衛(wèi)生資源分配因素[19，20]，政策與制度因素[11]。醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化，如何合理分配有限的醫(yī)療資源和提供可及性的基本公共衛(wèi)生服務(wù)是實(shí)現(xiàn)健康公平的內(nèi)核[12]。

1.2 公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施空間公平性測度研究回顧

廣義的健康公平也包括衛(wèi)生服務(wù)的公平，Whitehead（1991）將衛(wèi)生服務(wù)的公平定義為平等的需要對可利用的服務(wù)具有平等的可達(dá)性，平等的利用量和平等的服務(wù)質(zhì)量。公共服務(wù)設(shè)施的公平性概念是結(jié)合空間可達(dá)性而發(fā)展出來的，考慮到不同社會群體獲得公共服務(wù)的異質(zhì)性，表明了公共服務(wù)設(shè)施的分布在滿足不同使用者需求方面是否公平[21，22]?？蛇_(dá)性的本質(zhì)是克服從一個(gè)地方到另一個(gè)地方的阻力，受到土地利用、出行方式、出行時(shí)間和個(gè)人因素的影響[23]?？臻g可達(dá)性的度量為空間公平性的測度奠定了定量基礎(chǔ)。例如，區(qū)位分配模型和公共設(shè)施區(qū)位理論等經(jīng)典的理論，強(qiáng)調(diào)公共服務(wù)設(shè)施配置的合理性[24]。已有的研究使用了一些定量評價(jià)的方法測度公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間公平性，如基尼系數(shù)法和份額指數(shù)法[25-27]，洛倫茲曲線[28]，潛能模型[29]和改進(jìn)潛能模型[30]，上述的方法和模型都被嘗試用于構(gòu)建空間可達(dá)性的量化研究中，然而仍存在一定的缺陷，如基尼系數(shù)法和份額指數(shù)法未能有效考慮距離衰減的空間影響因素，潛能模型和改進(jìn)潛能模型則未能限制服務(wù)設(shè)施的有限服務(wù)半徑。

兩步移動搜索法（Two-step Floating Catchment Area，2SFCA）是一種基于機(jī)會累積思想的研究方法，可用于描述公共服務(wù)設(shè)施的空間公平性，由Radke 等最早提出[31]，并由Luo 等進(jìn)行改進(jìn)命名為兩步移動搜索法[32]。該方法主要以測量供給點(diǎn)與需求點(diǎn)的供需關(guān)系為研究基礎(chǔ)，在一定的搜索范圍內(nèi)進(jìn)行兩次移動搜索，得到不同的供需比，最后將供需比求和得到空間公平性結(jié)果。由此可見，兩步移動搜索法從供給和需求兩個(gè)角度，同時(shí)考慮了使用者對空間距離的敏感性，能夠有效進(jìn)行公共服務(wù)設(shè)施公平性的測度。然而，傳統(tǒng)2SFCA 具有以下缺點(diǎn)：（1）采用二分法處理距離衰減，意味著不在搜索半徑范圍內(nèi)的人群不具有可達(dá)性[33]；（2）固定的搜索半徑意味著所有服務(wù)設(shè)施具有相同的引力；（3）忽視距離衰減意味著搜索半徑內(nèi)的人獲得設(shè)施服務(wù)的機(jī)會均等[34]；（4）忽略了交通模式對可達(dá)性的影響，即認(rèn)為所有人均采用相同的交通出行模式[35]。

1.3 研究述評

通過文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，空間可達(dá)性分析在公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的公平性研究中已具有較豐富的研究成果，可達(dá)性的概念正在從單一維度向多維度發(fā)展，考慮了更多非空間的要素和多樣化的出行模式，對傳統(tǒng)的可達(dá)性模型進(jìn)行修正和改進(jìn)，以更好地應(yīng)用于公平性的研究中。但以往的研究仍存在以下不足：第一，忽略了關(guān)注低收入人群視角的公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間公平性。第二，在量化空間公平性時(shí)，過往研究默認(rèn)采用相同的出行方式到達(dá)不同等級的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有考慮到低收入人群到達(dá)不同等級的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出行方式和出行能力與其他社會經(jīng)濟(jì)群體之間存在差異。第三，以出行距離作為衰減系數(shù)的重要變量，忽略了相同出行距離由于實(shí)時(shí)交通路況帶來的實(shí)際出行時(shí)間的差異。同時(shí)，已有的研究常將空間可達(dá)性的結(jié)果作為公平性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，基于距離的空間可達(dá)性的測度往往忽略了公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的服務(wù)能力和使用者異質(zhì)化的需求，較少從供需平衡的視角探討公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的公平性。第四，研究單元有待進(jìn)一步細(xì)分，簡單以居住小區(qū)或街區(qū)作為研究單元，難以準(zhǔn)確刻畫研究區(qū)域內(nèi)部公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間公平性及差異。故本研究采用到達(dá)不同等級公共醫(yī)療服務(wù)的不同出行模式及其引發(fā)的出行時(shí)間作為重要的衰減系數(shù)的考慮因素，借助高斯兩步移動搜索法構(gòu)建公平性模型，從公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的供給和低收入人群需求的角度闡述城市格網(wǎng)單元至公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間可達(dá)性，并以空間可達(dá)性作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衡量低收入人群獲得城市公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間公平性。

本研究首先借助百度慧眼人口畫像數(shù)據(jù)（200m×200m格網(wǎng)）描述低收入人群的空間分布；然后收集廣州中心城區(qū)公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施數(shù)據(jù)，通過熱點(diǎn)分析、核密度分析、格網(wǎng)化高斯兩步移動搜索法等方法，對2020 年廣州市中心城區(qū)低收入人群公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間公平性進(jìn)行測度，并對低收入人群集聚區(qū)、公共交通和公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的布局提出規(guī)劃建議。

2 研究區(qū)域

本研究的研究范圍為廣州中心城區(qū)，包括荔灣、越秀、天河、海珠四區(qū)全部以及白云區(qū)北二環(huán)高速公路以南地區(qū)和黃埔區(qū)除九龍鎮(zhèn)以外地區(qū)[36-38]（圖 1）。廣州中心城區(qū)集中大部分公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，也是人口、公共交通高度集聚的區(qū)域（圖 2），是廣州醫(yī)療服務(wù)的主中心[39]。

圖 1 廣州中心城區(qū)示意圖

圖 2 公共交通線路空間分布

廣州是中國發(fā)展比較成熟的城市之一。除了經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展外，公共衛(wèi)生和公平待遇開始越來越引起政府和公眾的關(guān)注[40]。21 世紀(jì)以來，廣州市啟動了四輪區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和兩輪醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃，公共醫(yī)療設(shè)施的規(guī)劃目標(biāo)逐步從基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療現(xiàn)代化、優(yōu)化結(jié)構(gòu)合理布局，轉(zhuǎn)向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源分布均衡合理、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療均衡公平。廣州作為改革開放的前沿城市，研究廣州市低收入人群公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的公平性也逐漸受到關(guān)注。

3 研究數(shù)據(jù)與研究方法

3.1 研究數(shù)據(jù)與處理

3.1.1 低收入人群數(shù)據(jù)

“低收入”是一個(gè)相對的概念[41]，國際通行的方法是以相對收入標(biāo)準(zhǔn)來劃分低收入人群[42，43]。國際貧困線標(biāo)準(zhǔn)由國際經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（Oraganization for Economic Coorperation and Development，OECD）提出，以一個(gè)國家或地區(qū)社會人均可支配收入的50%-60%作為這個(gè)國家或地區(qū)的貧困線[44，45]。已有研究表明該標(biāo)準(zhǔn)可作為我國城市低收入人群界定的參考指標(biāo)[46]。因此，本研究參考國際貧困線標(biāo)準(zhǔn)界定低收入人群，廣州市（2018 年）城市居民人均可支配收入為59982 元，則月收入低于2499.25 元（59982×0.5/12）可作為低收入標(biāo)準(zhǔn)的參考指標(biāo)。

過往研究低收入人群數(shù)據(jù)來源于居民問卷調(diào)查[47，48]，無法覆蓋全域，且調(diào)查單元多以社區(qū)為主。本研究使用的低收入人群空間分布數(shù)據(jù)來源于百度地圖慧眼的人口畫像數(shù)據(jù)。人口畫像數(shù)據(jù)采用XGBOOST 等算法，基于百度地圖海量位置大數(shù)據(jù)、地理大數(shù)據(jù)及路況大數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)源生成以空間格網(wǎng)為單位的城市常住人口屬性信息，格網(wǎng)內(nèi)包含性別、年齡、月收入水平、教育水平、消費(fèi)水平、職業(yè)等多維度屬性，格網(wǎng)面積為200m×200m。以收入水平屬性為例，具體呈現(xiàn)為各格網(wǎng)以不同月收入水平的人數(shù)（2499 及以下、2500～3999、4000～7999、8000及以上）。其中，月收入2499 及以下且人數(shù)大于0 的格網(wǎng)為本研究的低收入人群格網(wǎng)。利用格網(wǎng)存儲低收入人群的人口數(shù)量，彌補(bǔ)了過往數(shù)據(jù)空間精度和時(shí)間精度的缺陷。

3.1.2 公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施數(shù)據(jù)

當(dāng)前廣州市已建成由醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)體系組成的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，其中醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療服務(wù)體系是承擔(dān)居民醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)功能的公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施（圖 3）。公立醫(yī)院，包括政府辦醫(yī)院和其他公立醫(yī)院，是以保障和增進(jìn)人民健康為宗旨的公益性事業(yè)單位，是群眾看病就醫(yī)的主要場所，保證中低收入階層的基本醫(yī)療是其基本職能之一[49，50]。政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室，在降低患者衛(wèi)生支出上扮演著重要角色[51]。本研究對象為公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于等級不同，用于量化其服務(wù)能力的指標(biāo)各有側(cè)重，結(jié)合過往研究采用的衡量醫(yī)療設(shè)施服務(wù)能力的指標(biāo)[52，53]，本研究采用床位數(shù)衡量公立醫(yī)院的服務(wù)能力，采用醫(yī)師數(shù)衡量政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

圖 3 廣州市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

公立醫(yī)院的地址和床位數(shù)來源于省衛(wèi)建委、市衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)，以及《廣州市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局規(guī)劃（2011-2020 年）》修訂版[54]。政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地址和醫(yī)師數(shù)來源于省衛(wèi)建委、市衛(wèi)健委公開數(shù)據(jù)和向廣州市醫(yī)療保障局依申請公開獲得街道級醫(yī)師數(shù)量。在此特別說明，若一個(gè)街道中存在多個(gè)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則使用街道醫(yī)師數(shù)除以政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目，得到相對準(zhǔn)確且合理的街道內(nèi)各政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師數(shù)量的平均值。經(jīng)過對上述數(shù)據(jù)梳理統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)場核對，截至2020 年，廣州市中心城區(qū)公立醫(yī)院132 間，政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)117 間。

3.1.3 出行時(shí)間

就醫(yī)時(shí)間是影響人們就醫(yī)成本的主要因素之一，居民到醫(yī)院的出行時(shí)間是可達(dá)性計(jì)算的基礎(chǔ)。本研究沒有使用基于矢量地圖的距離和假設(shè)速度來計(jì)算出行時(shí)間，而是使用百度地圖API，借助數(shù)字地圖和從數(shù)據(jù)提供商(百度開發(fā)者平臺)獲得的動態(tài)交通信息來獲取出行時(shí)間。考慮交通流、換乘時(shí)間等因素計(jì)算的出行時(shí)間比只考慮出行距離和假設(shè)出行速度的出行時(shí)間更客觀。該方法避免了道路數(shù)據(jù)采集的繁重工作，彌補(bǔ)了以往按照道路等級劃分出行速度得到的理想出行時(shí)間的缺陷，提高了結(jié)果的可靠性。在實(shí)際情況中，低收入人群由于受到經(jīng)濟(jì)水平的局限，傾向于使用乘坐公共交通能夠到達(dá)，出行時(shí)間較短的公共醫(yī)療服務(wù)。本研究假設(shè)低收入人群偏向使用公共交通（包括地鐵和公交）到達(dá)公立醫(yī)院，時(shí)間閾值為60min，偏向步行到達(dá)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，時(shí)間閾值為30min[38]。根據(jù)不同的出行方式（公共交通或步行），使用Python 爬蟲技術(shù)爬取百度地圖低收入人群格網(wǎng)質(zhì)心到達(dá)公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施以及公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施到達(dá)低收入格網(wǎng)質(zhì)心的實(shí)際出行時(shí)間。出行時(shí)間用于格網(wǎng)化高斯兩步移動搜索法的計(jì)算。

圖 4 中心城區(qū)低收入人群分布(a)和熱點(diǎn)分析(b)

3.2 研究方法

3.2.1 空間分布特征分析方法

本研究采用全局莫蘭指數(shù)，熱點(diǎn)分析和核密度分析方法描述低收入人群和公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間分布特征?？臻g自相關(guān)（spatial autocorrelation）源于地理學(xué)第一定律，指的是對象的屬性值在地理空間上相關(guān)，或者說屬性值的相關(guān)性是由對象的地理次序或地理位置造成的[55]。本文使用全局莫蘭指數(shù)測度廣州市中心城區(qū)低收入人群分布的空間自相關(guān)性，該指數(shù)能夠在一定程度上代表其在空間上是集聚、隨機(jī)、還是離散分布。進(jìn)而，在此基礎(chǔ)上，采用熱點(diǎn)分析（Getis-Ord Gi＊）統(tǒng)計(jì)度量廣州市中心城區(qū)格網(wǎng)低收入人群空間分布熱點(diǎn)，可進(jìn)一步探測出各空間要素屬于高值聚集還是低值聚集，得到熱點(diǎn)地區(qū)和冷點(diǎn)地區(qū)。對于公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間分布特征，本研究采用核密度估計(jì)模型刻畫中心城區(qū)公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)能力的總體分布及區(qū)域集聚差異。

3.2.2 公平性評價(jià)模型

公平性評價(jià)模型借鑒格網(wǎng)化高斯兩步移動搜索法[56-59]，基于公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的供給能力，格網(wǎng)低收入人群的需求程度，出行方式，出行時(shí)間成本，可達(dá)性等因子計(jì)算公平性指數(shù)。

（1）供需比計(jì)算

對于每一個(gè)公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施供給點(diǎn)j，給定時(shí)間距離閾值t0，便形成了一個(gè)供給范圍，對于落在該范圍內(nèi)的每個(gè)低收入人群格網(wǎng)需求點(diǎn)k 的低收入人口利用高斯方程賦以權(quán)重，并對這些加權(quán)后的低收入人口進(jìn)行加和，可得到公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施供給點(diǎn)j 所有潛在的就醫(yī)需求量。再將公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施供給點(diǎn)j 的供給能力除以所有潛在的就醫(yī)需求量，便得到該供給點(diǎn)的供需比率Rj：

其中，tkj為需求點(diǎn)k 到供給點(diǎn)j 的交通成本（出行時(shí)間）；Dk為搜索區(qū)內(nèi)低收入人群的需求，可以用低收入人群總數(shù)來衡量；Sj為供給點(diǎn)j 的公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施總供給，對于公立醫(yī)院，使用床位數(shù)作為總供給，對于政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用醫(yī)師數(shù)作為其總供給。G(tkj,t0)是考慮到隨出行時(shí)間增加而逐漸衰減的高斯方程，計(jì)算方法如下：

（2）可達(dá)性計(jì)算

對于每個(gè)需求點(diǎn)i，給定時(shí)間閾值t0，便形成一個(gè)空間需求范圍，同樣對于落在該范圍內(nèi)的每個(gè)供給點(diǎn)j 的供需比率（Rj）利用高斯方程賦以權(quán)重，然后對這些加權(quán)后的供需比率（Rj）進(jìn)行加和，便得到每個(gè)需求點(diǎn)i 的可達(dá)性αi：

其中，αi是需求點(diǎn)i 的公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施可達(dá)性，Rj是需求點(diǎn)i 的搜索區(qū)內(nèi)（tkj≤t0）供給點(diǎn)j 的供需比率。

（3）公平性計(jì)算

在采用格網(wǎng)化高斯兩步移動搜索法研究低收入人群公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施空間可達(dá)性的基礎(chǔ)上，參考相關(guān)研究[60-62]，基于以下公式，求出每個(gè)城市格網(wǎng)的公平性值，研究低收入人群公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的空間相對供需情況。

式中，Ei為每個(gè)城市格網(wǎng)的公平性。Ei越接近0，則表示相對供給小于需求的狀態(tài)，反之越接近Emax，則表示相對供給大于或等于需求的狀態(tài)[63]。為建立供需指數(shù)與空間公平性的關(guān)系，借助幾何間隔法，以將公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供需狀況劃分為5 個(gè)級別（表 1）。

表 1 供需級別與空間公平性

4 結(jié)果與分析

4.1 低收入人群的空間分布模式

圖 4(a)為廣州中心城區(qū)低收入人群密度分布圖，對其進(jìn)行空間自相關(guān)分析。全局莫蘭指數(shù)的結(jié)果表明，低收入人群在空間分布上具有顯著的正自相關(guān)性（p＜0.0000，Moran's I=0.363835），說明具有空間集聚效應(yīng)。

利用Getis-Ord Gi＊指數(shù)進(jìn)一步識別低收入人群分布的熱點(diǎn)區(qū)域和冷點(diǎn)區(qū)域，如圖 4(b)所示，紅色區(qū)域表示為低收入人群聚集的熱點(diǎn)區(qū)域，具有較高的低收入人群公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施需求。低收入人群熱點(diǎn)分布區(qū)域呈現(xiàn)出集聚在勞動密集型產(chǎn)業(yè)區(qū)周邊和租金低廉住房區(qū)域內(nèi)的空間特征，如白云區(qū)汽車零件產(chǎn)業(yè)園區(qū)和海珠區(qū)布匹市場等，交通便利性和勞動密集型產(chǎn)業(yè)就業(yè)機(jī)會較多吸引低收入人群在這些空間集聚。此外，城中村也成為低收入人群分布的熱點(diǎn)區(qū)域，如天河區(qū)石牌街道、云村街道、棠下街道和車陂街道。城中村是城市開發(fā)與農(nóng)村土地征收之間妥協(xié)的產(chǎn)物，以品質(zhì)相對較低的物質(zhì)居住環(huán)境換取相對低廉的居住和交通成本，城中村成為低收入人群居住的選擇之一。同時(shí)，由于經(jīng)濟(jì)重心發(fā)生空間遷移，舊城區(qū)等地區(qū)整體經(jīng)濟(jì)發(fā)展能力下降，居住成本降低，老齡住戶較多，老城區(qū)的工業(yè)中心、商業(yè)中心和歷史街區(qū)也成為低收入人群居住空間之一，如荔灣區(qū)龍津街道、逢源街道，越秀區(qū)光塔街道、六榕街道。廣州中心城區(qū)的低收入人群空間居住特征與關(guān)于武漢低收入人群居住空間分布特征研究結(jié)果相似[63]，包括舊城區(qū)、交通樞紐與功能樞紐周邊、城中村、早期工廠宿舍，側(cè)面佐證了百度地圖慧眼的低收入人群數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

圖 5 公立醫(yī)院核密度分析結(jié)果

圖 6 政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核密度分析結(jié)果

圖 7 低收入人群公立醫(yī)院空間公平性結(jié)果

4.2 公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間分布模式

4.2.1 公立醫(yī)院空間分布模式

從設(shè)施數(shù)量來看，在中心城區(qū)內(nèi)，越秀區(qū)、海珠區(qū)、天河區(qū)公立醫(yī)院數(shù)量排名前3，越秀區(qū)的公立醫(yī)院數(shù)量最多（表 2）。從設(shè)施容量來看，越秀區(qū)、海珠區(qū)、天河區(qū)的床位數(shù)名列前3，其中，越秀區(qū)公立醫(yī)院的服務(wù)能力最強(qiáng)（表 2）。由此可見，越秀區(qū)是廣州中心城區(qū)重要的公立醫(yī)院服務(wù)中心。

以設(shè)施容量（床位數(shù)）作為權(quán)重字段，對中心城區(qū)公立醫(yī)院進(jìn)行核密度分析。中心城區(qū)公立醫(yī)院分布范圍較廣，總體呈現(xiàn)出分散多中心的空間格局。中心分布在越秀區(qū)東風(fēng)街道與大榕街道交接處，大新街道，大東街道與農(nóng)林街道交接處、石牌街道和員村街道，海珠區(qū)昌崗街道和南石頭街道。以越秀區(qū)大東街道和農(nóng)林街道交接處為例，分布中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院和廣東省人民醫(yī)院等高等級醫(yī)院。

4.2.2 政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布模式

從設(shè)施數(shù)量分析，越秀區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)的政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)名列前3，其中天河區(qū)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量最多（表 3）。從設(shè)施服務(wù)能力分析，天河區(qū)、越秀區(qū)、白云區(qū)的醫(yī)師數(shù)排名前3，其中天河區(qū)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師數(shù)遠(yuǎn)多于其他行政區(qū)的政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（表 3）。綜合分析，天河區(qū)是廣州中心城區(qū)重要的基層醫(yī)療服務(wù)中心。

表 2 各區(qū)公立醫(yī)院數(shù)量及床位數(shù)統(tǒng)計(jì)

表 3 各區(qū)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及醫(yī)師數(shù)

以設(shè)施容量（醫(yī)師數(shù)）作為權(quán)重字段，對中心城區(qū)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行核密度分析。中心城區(qū)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出明顯的集聚區(qū)域和分散區(qū)域，空間異質(zhì)化程度顯著，總體表現(xiàn)出集聚多中心分布特征。集聚區(qū)域主要分布在越秀區(qū)詩書街道、大新街道、光塔街道、北京街道。集聚區(qū)域的街道面積較小，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于交通較為便捷的區(qū)位，同時(shí)醫(yī)師數(shù)較多。

4.3 低收入人群公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施空間公平性

4.3.1 低收入人群公立醫(yī)院空間公平性分析

廣州中心城區(qū)低收入人群公立醫(yī)院空間公平性呈現(xiàn)明顯的空間分異特征（圖 7），形成圈層結(jié)構(gòu)的空間分布模式?？傮w上，供給充足和供給均衡區(qū)域的面積占比較大，廣州市中心城區(qū)低收入人群公立醫(yī)院的空間公平性較好，圖 8（a）對中心城區(qū)各街道公立醫(yī)院空間公平性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。供給充足圈層由越秀區(qū)、天河區(qū)西南部和海珠區(qū)西北部組成，該區(qū)域公立醫(yī)院分布較為密集，所能提供的床位數(shù)較多，低收入人群集聚程度低，集聚區(qū)主要分布在流花湖公園以南的金花街道和逢源街道，該區(qū)域低收入人群具有較為公平的公立醫(yī)院服務(wù)。在供給均衡圈層，低收入人群聚集區(qū)較少，低收入人群可通過較為便捷的公共交通系統(tǒng)，該區(qū)域的低收入人群具有較好的公立醫(yī)院空間公平性。供給均衡（公平）圈層主要分布在天河區(qū)及海珠區(qū)中部和東南部以及地鐵2 號線白云區(qū)段，從需求側(cè)來說，該區(qū)域具有較多低收入人群集聚區(qū)，包括石牌村（天河區(qū)石牌街道）等城中村，鷺江村（海珠區(qū)鳳陽街道）、大塘村（海珠區(qū)江海街道）等位于城鄉(xiāng)結(jié)合部，對公立醫(yī)院的需求較大；從供給側(cè)來說，供給均衡圈層公立醫(yī)院種類較為齊全，醫(yī)院床位數(shù)較多，能夠提供較多的公立醫(yī)療服務(wù)，兩者相對平衡。供給不足和供給缺乏圈層（較為不公平和嚴(yán)重不公平）主要分布在白云區(qū)和黃埔區(qū)，其中白云區(qū)的江高鎮(zhèn)和人和鎮(zhèn)及黃埔區(qū)的九龍鎮(zhèn)和永和街道的供給不足和供給缺乏比例最高，主要產(chǎn)業(yè)為工業(yè)，居住形態(tài)多為村鎮(zhèn)獨(dú)棟建筑，以出租屋和廠房宿舍為主，人和鎮(zhèn)低收入人群集聚區(qū)沿機(jī)場高速分布，公立醫(yī)院較少，以百姓醫(yī)院等私立醫(yī)院為主，低收入人群對私立醫(yī)院的可支付性較低，可以考慮通過增加該地區(qū)的公共交通可達(dá)性，使該區(qū)域的低收入人群能夠便利地通過公共交通到達(dá)供給充足的區(qū)域獲得公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高區(qū)域整體的公立醫(yī)院空間公平性。

圖 8 中心城區(qū)各街道公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施空間公平性統(tǒng)計(jì)

總體而言，公立醫(yī)院供給充足和供給均衡的區(qū)域公共交通系統(tǒng)較為完善，明顯的公平性空間分異格局與公共交通線路的空間分布模式間具有一定的耦合關(guān)系（圖 7），同時(shí)對空間公平性與公共交通線路長度進(jìn)行相關(guān)性分析，皮爾遜相關(guān)系數(shù)為0.365（P＜0.01），說明空間公平性與公共交通線路長度具有一定的正相關(guān)性。較為成熟的公共交通服務(wù)更能夠滿足低收入人群較低成本出行的需求。

4.3.2 低收入人群政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間公平性分析

廣州中心城區(qū)低收入人群政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間公平性呈現(xiàn)一主多次的空間結(jié)構(gòu)特征，總體空間公平性有待提高。低收入人群政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間公平性與公立醫(yī)院空間公平性分布具有一定相似性（圖 9），圖 8（b）對中心城區(qū)各街道政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間公平性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。供給充足區(qū)域的主中心位于越秀區(qū)、海珠區(qū)東部以及天河區(qū)西南部，形成連綿的較為公平的區(qū)域，次中心則位于白云區(qū)石井街道，荔灣區(qū)東漖街道與茶滘街道、沖口街道交接處等。供給充足區(qū)域低收入人群沒有形成集聚，需求較少，政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布較多，政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層級與網(wǎng)絡(luò)較為成熟，同時(shí)該區(qū)域路網(wǎng)較為密集，低收入人群可以通過步行30分鐘內(nèi)獲得政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，處于較為公平的狀態(tài)。其中越秀區(qū)北京街道、大東街道、大塘街道、廣衛(wèi)街道、華樂街道、珠光街道供給充足面積占比最高。供需均衡區(qū)域主要受到供給充足區(qū)域內(nèi)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輻射，低收入人群通過較為便捷的步行路網(wǎng)共享供給充足區(qū)域中的政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，其中海珠區(qū)鳳陽街道、天河區(qū)京溪街道、荔灣區(qū)花地街道供給均衡面積占比最高。供給不足和供給缺乏的區(qū)域主要集中在白云區(qū)的江高鎮(zhèn)、黃埔區(qū)的聯(lián)和街道、東區(qū)街道、蘿崗街道、九龍鎮(zhèn)。與公立醫(yī)院空間公平性的情況較為相似，白云區(qū)江高鎮(zhèn)政府辦的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)比較少，在研究范圍內(nèi)，江高鎮(zhèn)沒有政府辦基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，無法滿足該區(qū)域低收入人群的醫(yī)療需求。黃埔區(qū)的聯(lián)和街道、東區(qū)街道、蘿崗街道均有一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，然而醫(yī)師數(shù)較少（聯(lián)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師數(shù)共38 個(gè)，云埔街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師數(shù)共12 個(gè)，蘿崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師數(shù)共19 個(gè)），因此較難滿足低收入人群就醫(yī)需求。

圖 9 低收入人群政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間公平性結(jié)果

綜上所述，廣州市中心城區(qū)的政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間布局存在較為明顯的空間異質(zhì)特征，主要表現(xiàn)在設(shè)施資源非均質(zhì)空間分布與低收入人群分布之間的空間失配上。政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)非均質(zhì)的空間分布以及較差的步行可達(dá)性會造成低收入人群獲得政府辦基層醫(yī)療服務(wù)的空間不公平性，從而制約其發(fā)揮城市公共衛(wèi)生服務(wù)和基層醫(yī)療服務(wù)雙重網(wǎng)底的角色作用。

5 結(jié)論與建議

5.1 結(jié)論

本研究采用空間自相關(guān)分析、熱點(diǎn)分析、核密度分析等方法分析廣州市中心城區(qū)低收入人群、公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間分布模式，使用格網(wǎng)化高斯兩步移動搜索法對公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間公平性進(jìn)行量化分析。與過往的研究相比，本研究在量化公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間公平性時(shí)，從低收入人群的視角出發(fā)，同時(shí)考慮到低收入人群采用不同的交通方式到達(dá)不同類別的公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，以格網(wǎng)為研究單元，借助百度地圖爬取實(shí)際的出行時(shí)間，而非住宅小區(qū)到公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的直線距離，一方面補(bǔ)充了低收入人群公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的空間公平性研究，另一方面，彌補(bǔ)了過往使用高斯兩步移動搜索法計(jì)算空間可達(dá)性結(jié)果相對理想的缺陷。

研究結(jié)果表明：（1）低收入人群的集聚區(qū)包括交通樞紐區(qū)和城中村等，低收入人群的空間分布模式或與租房價(jià)格和就業(yè)需求相關(guān)。（2）公立醫(yī)院的空間分布呈現(xiàn)出分散多中心格局；政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間分布呈現(xiàn)集聚多中心格局。（3）總體而言，廣州中心城區(qū)低收入人群公立醫(yī)院空間公平性較好，呈現(xiàn)圈層結(jié)構(gòu)的空間分布模式，與公共交通線路的空間分布具有一定的耦合關(guān)系，公共交通的加密有助于提高公立醫(yī)院的空間公平性。（4）廣州中心城區(qū)低收入人群政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間公平性有待提高，呈現(xiàn)出一主多次的空間分布模式，與政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施資源非均質(zhì)的空間分布相關(guān)。

5.2 建議

（1）優(yōu)化政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及資源的空間布局以提高其空間公平性。政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)空間布局問題表現(xiàn)出內(nèi)在供需結(jié)構(gòu)失衡，供給方式不完善等因素，對于供給不足或供給缺乏區(qū)域，建議增設(shè)政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且布局在步行可達(dá)的范圍，或者增加現(xiàn)有政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師數(shù)，提高服務(wù)能力。同時(shí)，在尋求空間資源利用最大化的區(qū)位最優(yōu)解之外，還應(yīng)當(dāng)重視基層醫(yī)療保障制度等“空間之外”的因素。

（2）完善公共交通系統(tǒng)以提高公立醫(yī)院空間公平性。加快推進(jìn)廣州市重大公共交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，不斷推進(jìn)TOD 導(dǎo)向的多中心空間結(jié)構(gòu)耦合發(fā)展。在用地布局方面，可嘗試將TOD 與公立醫(yī)院形成更為緊密的空間銜接，如此以來，既能有效增加低收入人群以公共交通方式為主出行的空間距離，擴(kuò)大公立醫(yī)院提供非營利性，非排他性和非競爭性公共產(chǎn)品的有效輻射范圍，提高公共交通出行下公立醫(yī)院的空間可達(dá)性。同時(shí)，進(jìn)一步完善醫(yī)療設(shè)施空間層級網(wǎng)絡(luò)，恰當(dāng)與路網(wǎng)進(jìn)行銜接，在國土空間規(guī)劃中強(qiáng)化公立醫(yī)院布局規(guī)劃與道路交通等專項(xiàng)規(guī)劃的銜接。除此，對于公平性較差的區(qū)域，可考慮將該區(qū)域符合資格的部分營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系中。

（3）加強(qiáng)空間公平性視角的城市公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施地方配置研究。目前城市公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)從地均思維轉(zhuǎn)向人均思維，未來需要由人均思維轉(zhuǎn)向弱勢群體傾斜思維。在醫(yī)療體制改革的背景下，公共醫(yī)療衛(wèi)生政策強(qiáng)調(diào)以人為本，重在分配上具有經(jīng)濟(jì)利益的貧困性，生活質(zhì)量的低層次性和承受力脆弱性的特殊社會群體[64]，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施的社會政策性需要體現(xiàn)在空間落實(shí)方面。建議在現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施規(guī)劃中，明確不同地區(qū)、不同規(guī)模的公共醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的弱勢群體傾斜性，在醫(yī)療保險(xiǎn)的保障下，提高空間的公平性，降低低收入人群健康成本。

研究結(jié)果有助于輔助城市公共衛(wèi)生官員和相關(guān)決策者分配公共衛(wèi)生資源和制定醫(yī)療政策，補(bǔ)充了先前的研究對低收入人群社會公平的考慮。需要注意的是，百度地圖慧眼數(shù)據(jù)中低收入人群空間分布數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性值得再次驗(yàn)證。

圖、表來源

圖1、2、4～9：作者自繪。

圖3：作者基于廣州市衛(wèi)健委公開信息進(jìn)行整理繪制。

表1、2、3：作者繪制。