四妙勇安湯有效成分防治脫疽的作用機(jī)制研究進(jìn)展

李雨函，劉 政，李奕萱，王穎蕊，劉國(guó)妍，王洪杰

脫疽，中醫(yī)病名，以“發(fā)于足趾，名曰脫疽，其狀赤黑，不死，治之不衰，急斬去之，治不去，必死矣”對(duì)其進(jìn)行闡述，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的動(dòng)脈硬 化 閉 塞 癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）、血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）、糖尿病足（diabetic foot，DF）等周圍血管疾病。脫疽的截肢率可達(dá)30%～40%[1]。目前，西醫(yī)治療主要包括抗凝、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管等藥物治療和手術(shù)治療，但在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)[2]，嚴(yán)重威脅患者生命健康。

四妙勇安湯出自《驗(yàn)方新編》，其組方藥物金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草按照3︰3︰2︰1的比例進(jìn)行配伍，具有清熱解毒、活血止痛之功。隨著對(duì)四妙勇安湯的不斷研究，其被廣泛地應(yīng)用于脫疽的治療。因此，本篇文章針對(duì)四妙勇安湯的有效成分，總結(jié)了其防治脫疽的作用機(jī)制。

1 四妙勇安湯的有效成分研究

1.1 藥物組成及其作用 四妙勇安湯由金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草4味中藥材組成，其藥物組成中的主要化合物包括環(huán)烯醚萜類、黃酮類化合物[3]，以及有機(jī)酸類、多糖類、揮發(fā)油類、三萜類、苯丙素類化合物等[4]，見(jiàn)表1。金銀花一名出自《本草綱目》，是中醫(yī)臨床中常用的清熱解毒、疏散風(fēng)熱藥，其主要有效化學(xué)成分包括黃酮類、有機(jī)酸類、環(huán)烯醚萜類、三萜皂苷類、揮發(fā)油類化合物等，具有良好的抗炎、抗氧化、抗病毒作用，在控制血糖、血脂以及免疫調(diào)節(jié)方面也具有突出的藥理作用[5]。此外，國(guó)曉瑩等[6]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，所處不同花期的金銀花在活性成分含量上也有所不同。玄參味甘，入腎經(jīng)，可清熱涼血、滋陰瀉火，目前從其中分離出的有效成分主要包括黃酮類、環(huán)烯醚萜類、生物堿類、有機(jī)酸類、多糖類化合物等，其中哈巴苷、哈巴俄苷、安格洛苷C為玄參重要的入血成分[7]。玄參在舒張血管、抗氧化、抗炎、抗菌、降血糖等方面具有較好的效果[8]。當(dāng)歸具有多成分、多靶點(diǎn)的臨床特點(diǎn)，其主要活性成分包括揮發(fā)油類、有機(jī)酸類、多糖類化合物，在補(bǔ)血活血方面療效顯著，除此之外，當(dāng)歸還可以起到降血脂、消炎鎮(zhèn)痛、抗氧化等作用[9]。甘草味甘，長(zhǎng)于清熱瀉火、解毒，補(bǔ)而不滯，張錫純稱其“補(bǔ)中仍有流通之力”。甘草中的主要化學(xué)物質(zhì)含三萜類、黃酮類、多糖類、生物堿類等化合物，具有抗菌、抗炎、抗氧化、抗動(dòng)脈粥樣硬化、降血糖等作用[10]。

表1 四妙勇安湯有效成分

1.2 藥物有效成分及其作用

1.2.1 環(huán)烯醚萜類化合物 環(huán)烯醚萜類化合物多以苷類形式存在，研究表明，其代謝產(chǎn)物具有多種藥理活性，其中較常見(jiàn)的京尼平苷被證實(shí)可抗炎、解熱鎮(zhèn)痛，在治療糖尿病、神經(jīng)退行性病變中發(fā)揮著重要的作用[11]。哈巴俄苷在抗慢性炎癥、免疫促進(jìn)、鎮(zhèn)痛方面具有良好作用，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)指出，其在體內(nèi)可代謝為哈巴苷及肉桂酸[12]，這兩種成分在金銀花、玄參中均可被提取。馬錢苷在高血脂小鼠模型中可降低總甘油三酯、總膽固醇含量，且可抑制動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)[13]。

1.2.2 黃酮類化合物 黃酮類化合物具有顯著的抗炎作用，并可通過(guò)抗炎、穩(wěn)定線粒體膜以及抗自由基等作用機(jī)制達(dá)到減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷、減輕氧化應(yīng)激等作用[14]，如存在于金銀花中的木犀草素[15]。槲皮素在調(diào)節(jié)高糖所引起的內(nèi)皮細(xì)胞損傷的同時(shí)，還可抑制脂質(zhì)過(guò)氧化從而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞[16]。體外研究表明，金絲桃苷可發(fā)揮抗氧化損傷、抗高糖等作用，繼而抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[17]。

1.2.3 有機(jī)酸類化合物 金銀花中的有機(jī)酸成分具有良好的抗炎作用，可在不同程度上抑制炎性因子產(chǎn)生，其中咖啡酸的抗炎作用最強(qiáng)[18-19]。綠原酸具有抗炎、抗氧化等作用，并可治療代謝類疾病[20]，包括控制血脂、治療糖尿病等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，阿魏酸、綠原酸可通過(guò)抑制血管平滑肌細(xì)胞遷移而達(dá)到抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血管再狹窄等作用[21]。

2 四妙勇安湯有效成分的作用機(jī)制

抗炎、抗凝是治療脫疽的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，氧化應(yīng)激作為肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥的另一關(guān)鍵因素，抑制其反應(yīng)是又一有效治療手段。此外，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、感染等因素同樣影響著脫疽的發(fā)生發(fā)展。隨著研究的深入，細(xì)胞焦亡理論也逐漸在脫疽的治療中發(fā)揮作用。

2.1 抗炎及免疫調(diào)節(jié)機(jī)制 抑制炎癥信號(hào)通路的活化以及抑制炎性因子的表達(dá)是抗炎的核心作用機(jī)制。核因子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）、Toll樣受體4（TLR4）、絲裂原活化蛋白激 酶 (mitogen-activated protein kinase，MAPK)等炎癥信號(hào)通路與脫疽的炎癥因素密切相關(guān)。研究顯示，金銀花中所含的木犀草素[22]可使TLR4 mRNA、NF-κB p65蛋白的表達(dá)水平降低，從而抑制NF-κB信號(hào)通路的活化。綠原酸可上調(diào)NF-κB信號(hào)通路并抑制p38級(jí)聯(lián)磷酸化，抑制白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)的產(chǎn)生，最終達(dá)到抗炎作用[23]。阿魏酸可作用于NF-κB、晚期糖基化終產(chǎn)物(advanced glycation end products，AGEs)及MAPK等炎癥途徑從而發(fā)揮抗炎作用[24]。Zhou等[25]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸多糖可通過(guò)上調(diào)microRNA-10a的表達(dá)，從而阻斷NF-κB/ STAT3信號(hào)通路的激活。玄參中的環(huán)烯醚萜類化合物通過(guò)調(diào)控NF-κB信號(hào)通路可降低炎癥介質(zhì)的表達(dá)及釋放，包括腫瘤壞死因子（TNF）-α、IL-6等[26]。甘草水提取物可首先作用于受體TLR4，進(jìn)而調(diào)節(jié)NF-κB及MAPK信號(hào)通路，最終達(dá)到抗炎作用[27]。此外，繆雨青等[28]在對(duì)甘草進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，甘草組分中的甘草次酸可作用于NF-κB、MAPK等炎癥信號(hào)通路，減輕炎癥反應(yīng)并發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。由此可見(jiàn)，四妙勇安湯中的不同組分可側(cè)重作用于不同的信號(hào)通路及靶點(diǎn)，且同一信號(hào)通路及靶點(diǎn)又可由有多種組分共同作用，形成了全面的抗炎及免疫調(diào)節(jié)藥理機(jī)制。

2.2 抗凝機(jī)制 Koo等[29]通過(guò)檢測(cè)胡蘿卜苷的抗血小板聚集能力發(fā)現(xiàn)，其抗血小板聚集能力不亞于阿司匹林，且對(duì)于部分種類的血小板聚集，其作用能力可達(dá)阿司匹林的數(shù)倍之高。目前，四妙勇安湯常與抗凝藥、抗血小板聚集藥物聯(lián)合使用防治脫疽，胡蘿卜苷能否成為一種新型的抗血小板聚集藥物值得進(jìn)一步探究。

2.3 抗氧化應(yīng)激機(jī)制 研究證實(shí)，四妙勇安湯具有顯著的上調(diào)超氧化物歧化酶（SOD）-1和SOD-2 mRNA表達(dá)水平作用，降低NADP/NADPH比值，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)[30]。阿魏酸在發(fā)揮抗炎作用的同時(shí)可抑制過(guò)量活性氧(reactive oxygen species，ROS)在細(xì)胞內(nèi)的生成，繼而發(fā)揮抗氧化作用[24]。此外，經(jīng)過(guò)溶血磷脂酰膽堿(LPC)處理的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞(HUVECs)中TRPC1的表達(dá)可被綠原酸所抑制，從而抑制儲(chǔ)存操作性鈣通道介導(dǎo)的Ca2+內(nèi)流和ROS的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)抑制動(dòng)脈粥樣硬化的作用[31]。朱有勝等[32]研究發(fā)現(xiàn)，甘草苷可升高大鼠血清中SOD水平，下調(diào)TNF-α、IL-1和丙二醛水平，提示甘草苷可抑制氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。Chung等[33]通過(guò)體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，胡蘿卜苷通過(guò)上調(diào)SOD-2、過(guò)氧化氫酶（CAT）以及血紅素加氧酶-1（HO-1）的蛋白含量，達(dá)到了減少ROS產(chǎn)生的目的。

2.4 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞 血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過(guò)參與血管收縮、舒張而調(diào)控凝血、炎癥等過(guò)程[34]，Weibel-Palade（WPB）是血管內(nèi)皮細(xì)胞的一種分泌性細(xì)胞器，主要儲(chǔ)存并釋放血管性血友病因子（vWF）、P-選擇素[35]。研究表明，在內(nèi)皮型一氧化氮合酶（eNOS）的作用下，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO，NO是抑制WPB釋放最有效的抑制劑之一[36]，而槲皮素可調(diào)節(jié)NO的產(chǎn)生從而發(fā)揮活性[37]。李娜等[38]通過(guò)大鼠血栓閉塞性脈管炎模型檢測(cè)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)、eNOS、內(nèi)皮素(ET)等含量，證實(shí)四妙勇安湯醇提取物可在降低炎性因子含量的同時(shí)調(diào)控NO含量，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。基于L-精氨酸是NO產(chǎn)生的唯一底物，閆媛等[39]將HUVECs置于含有L-精氨酸的細(xì)胞培養(yǎng)液中，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間的L-精氨酸補(bǔ)充可增加內(nèi)皮細(xì)胞NO的產(chǎn)生，但長(zhǎng)時(shí)間的補(bǔ)充反而會(huì)減少NO的產(chǎn)生，增加ROS含量，且可激活mTORC1-S6K1信號(hào)通路引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，因此，對(duì)于L-精氨酸如何在臨床中合理應(yīng)用，值得學(xué)者進(jìn)行更深入的研究。杜旌暢等[40]建立了HUVECs的糖氧剝奪-復(fù)糖氧損傷模型以觀察藁本內(nèi)酯對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用。結(jié)果顯示，在保護(hù)HUVEC方面，藁本內(nèi)酯主要激活了ERK信號(hào)通路，從而發(fā)揮抗凋亡作用，且藁本內(nèi)酯在抑制細(xì)胞自噬、促進(jìn)HUVEC增殖等過(guò)程中也可發(fā)揮保護(hù)細(xì)胞的作用。

2.5 促創(chuàng)面愈合 糖尿病足是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為足部的潰瘍或深層組織結(jié)構(gòu)的破壞，可伴或不伴有感染。研究表明，四妙勇安湯可上調(diào)Wnt1、β-catenin水平，下調(diào)GSK-3的表達(dá)，促進(jìn)血管新生，促進(jìn)糖尿病潰瘍的愈合[41]。生長(zhǎng)因子如堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（EGF）等可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增殖，加速肉芽生長(zhǎng)速度并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。陳嘯等[42]將82例糖尿病足部潰瘍患者隨機(jī)平均分為2組，治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上口服四妙勇安湯。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組患者血清bFGF、EGF、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）水平均增高，提示其可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.6 其他 細(xì)胞焦亡是一種依賴于半胱氨酸蛋白酶（Caspase）家族活性的炎性細(xì)胞程序性死亡方式，其與細(xì)胞凋亡存在著明顯的區(qū)別[43]。已有學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)，平滑肌細(xì)胞所分泌的纖維帽厚度可在一定程度上決定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，因此推測(cè)，平滑肌細(xì)胞焦亡能夠分泌基質(zhì)金屬蛋白酶及炎性因子降解纖維帽[44]。于寧等[45]發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯可調(diào)控TLR4/NLRP3/Caspase-1通路，抑制細(xì)胞焦亡，同時(shí)緩解小鼠肝臟脂質(zhì)沉積情況，說(shuō)明四妙勇安湯可發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。李萌等[46]認(rèn)為四妙勇安湯抑制滋養(yǎng)血管新生的作用可能與其抑制小鼠主動(dòng)脈HIF-1α-Apelin/APJ信號(hào)通路有關(guān)，并可最終穩(wěn)定Apo E-/-小鼠動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊。目前，通過(guò)調(diào)控細(xì)胞焦亡治療脫疽的研究較少，但細(xì)胞焦亡理論受到了眾多學(xué)者的關(guān)注，未來(lái)的研究可能會(huì)為脫疽的防治帶來(lái)全新的思路。

3 小結(jié)

四妙勇安湯可通過(guò)抗炎、抗氧化應(yīng)激、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種途徑防治脫疽。環(huán)烯醚萜類、黃酮類、有機(jī)酸類、多糖類、揮發(fā)油類等化合物均可作為有效活性成分發(fā)揮作用。無(wú)論是四妙勇安湯整方、單味中藥還是其物質(zhì)基礎(chǔ)成分，均可對(duì)疾病進(jìn)行多靶點(diǎn)、多方位的綜合調(diào)節(jié)，共同發(fā)揮作用。然而，四妙勇安湯防治脫疽的有效成分并未完全明晰，且中藥藥效需要與具體的中醫(yī)病證相結(jié)合，中醫(yī)的辨證分型不同，其發(fā)揮藥效的成分及作用機(jī)制也不盡相同。因此，四妙勇安湯防治脫疽的物質(zhì)基礎(chǔ)需要結(jié)合中醫(yī)辨證分型加以確定，并根據(jù)中醫(yī)的因人制宜理論綜合考慮個(gè)體差異。綜上所述，盡管目前的研究還存在不足，但就從現(xiàn)有的研究來(lái)看，四妙勇安湯的有效成分治療脫疽具有廣闊的前景。隨著研究的不斷完善，四妙勇安湯的治療機(jī)制將得到更完整的闡述，必將為治療脫疽做出突出貢獻(xiàn)。