問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理在重癥顱腦損傷患者術(shù)后氣管插管中的應(yīng)用

俎振英

(濮陽市人民醫(yī)院 EICU，河南 濮陽 457000)

重癥顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)為神經(jīng)外科常見急危癥，可使顱骨、腦組織機(jī)械變形，出現(xiàn)神經(jīng)阻滯、腦血管病變等，具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、致殘率、致死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1-2]。手術(shù)降壓為臨床救治STBI患者的主要措施，大部分患者經(jīng)手術(shù)治療后需接受氣管插管輔助通氣，以緩解呼吸道梗阻，保護(hù)患者生命安全[3-4]。但患者多意識(shí)模糊，行為不受控制，加之氣管插管舒適度低，易出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管，增加了護(hù)理難度和治療費(fèi)用，患者住院時(shí)間延長，不利于病情恢復(fù)。問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理屬新型護(hù)理模式，對(duì)患者治療過程中存在的問題，制定針對(duì)性干預(yù)措施，降低不良事件發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)[5]。目前，問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理在STBI患者術(shù)后氣管插管中的應(yīng)用較少。本研究旨在探討問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理在術(shù)后氣管插管中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取濮陽市人民醫(yī)院收治的86例氣管插管STBI患者作為研究對(duì)象，將2019年4月至2020年5月收治的42例納入常規(guī)組，將2020年6月至2021年5月收治的44例納入研究組。常規(guī)組女16例，男26例；年齡18～67(42.15±11.47)歲；致傷原因19例車禍傷，10例墜落傷，8例擊打傷，5例其他；體質(zhì)量指數(shù)18.9～27.3(23.51±1.74)kg·m-2；合并糖尿病3例，高血壓5例，高脂血癥1例，慢性阻塞性肺疾病2例；受教育程度11例初中及小學(xué)，16例高中，15例?？萍耙陨希皇中g(shù)時(shí)間12例<4 h，25例4～7 h，5例>7 h；術(shù)后置管時(shí)間22例<144 h，20例≥144 h。研究組女19例，男25例；年齡20～66(44.23±10.78)歲；致傷原因21例車禍傷，12例墜落傷，7例擊打傷，4例其他；體質(zhì)量指數(shù)19.2～27.0(23.30±1.82)kg·m-2；合并癥糖尿病2例，高血壓3例，高脂血癥3例，慢性阻塞性肺疾病1例；受教育程度10例初中及小學(xué)，18例高中，16例?？萍耙陨希皇中g(shù)時(shí)間15例<4 h，26例4～7 h，3例>7 h；術(shù)后置管時(shí)間25例<144 h，19例≥144 h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“Guidelines for the Treatment of Head Injury in Adults”[6]中STBI診斷標(biāo)準(zhǔn)：損傷后昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重并出現(xiàn)再次昏迷，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓無明顯改變；②接受手術(shù)治療(開顱血腫清除術(shù)和/或去骨瓣降壓術(shù))；③術(shù)后接受氣管插管；④首次發(fā)生STBI；⑤年齡≥18歲；⑥患者或患者家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤；③凝血功能障礙；④合并嚴(yán)重心血管疾?。虎萁诮邮苓^氣管插管；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦臨床資料不完整。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護(hù)理，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，若有異常及時(shí)告知主治醫(yī)生；保持病房整潔安靜，維持舒適溫濕度，定時(shí)消毒；協(xié)助患者將頭偏向一側(cè)；清除口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道暢通。

1.3.2研究組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上接受問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理，措施如下。(1)問題評(píng)估。①患者原因。氣管插管后患者會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈異物感，在出現(xiàn)精神障礙或煩躁不安時(shí)會(huì)做出拔管動(dòng)作。②護(hù)理原因。導(dǎo)管固定不牢，患者活動(dòng)或護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)導(dǎo)管脫落。對(duì)患者約束不足時(shí)患者隨意活動(dòng)也會(huì)引起導(dǎo)管滑脫。(2)具體措施。①給予氣道濕化護(hù)理，遵醫(yī)囑定時(shí)向氣道滴入9 g·L-1氯化鈉注射液稀釋痰液，必要的情況下可將15 mg氨溴索和100 mL 9 g·L-1的氯化鈉注射液混合后滴注到氣管，每次2～3 mL。若口腔分泌物較多，可實(shí)施低負(fù)壓吸引，囑患者取側(cè)臥位，先吸凈口鼻腔分泌物，將吸痰管無負(fù)壓下直接插入人工氣道導(dǎo)管末端約1 cm處，負(fù)壓下邊吸邊旋轉(zhuǎn)、退出。忌反復(fù)抽插吸痰管，負(fù)壓不宜過大，避免口腔黏膜損傷。②保持病房內(nèi)光線柔和，播放小提琴曲、鋼琴曲等輕音樂，使用頭部固定架固定患者頭部，為患者提供保暖式輻射床，在取暖燈下貼感應(yīng)探頭，提高患者舒適度。③向STBI患者耐心講解氣管插管的目的、自行拔管危害、導(dǎo)管護(hù)理重要性等，介紹既往治療效果優(yōu)良的案例，給予患者支持與鼓勵(lì)，對(duì)聽力障礙或經(jīng)口插管患者，可通過圖片、手勢(shì)、畫畫等方式進(jìn)行溝通，盡可能滿足患者需求，取得患者信任，提高患者的依從性。④有效固定氣管導(dǎo)管。先用膠布固定，再用系帶繞過STBI患者耳廓輔助固定，以能插入1指為宜，膠布松脫或受潮后及時(shí)更換。⑤肢體約束。對(duì)極度煩躁的STBI患者使用約束帶，約束帶距離導(dǎo)管20 cm以上，每2 h放松1次。對(duì)清醒患者可僅約束上肢，對(duì)昏迷躁動(dòng)的患者，以胸帶固定頭部、胸部，防止患者扭動(dòng)頭部時(shí)導(dǎo)管脫落。⑥體位護(hù)理。指導(dǎo)患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，頭部抬高約10°，每1 h變換1次頭部位置，注意體位變換時(shí)保持胸、頸、頭位于同一條直線。⑦翻身叩背。部分昏迷患者出現(xiàn)頭部血腫、咳嗽咳痰等癥狀，術(shù)后不宜頻繁翻身，間隔1～2 h翻身叩背1次，拍背時(shí)5指并攏，形成一個(gè)空心拳，自肺底處到肺尖處反復(fù)拍背，咳嗽反射力強(qiáng)者，加大拍背力度。

1.4 觀察指標(biāo)(1)非計(jì)劃性拔管(自行拔出、意外脫落、操作不當(dāng)?shù)?發(fā)生率。(2)并發(fā)癥(肺部感染、導(dǎo)管堵塞、反流誤吸、聲音嘶啞、喉頭水腫等)發(fā)生率。(3)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。分別于拔管前、后30 min，采集2 mL動(dòng)脈血，采用美國沃芬GEM Premier 5000全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)、氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)、pH值。(4)護(hù)理工作質(zhì)量。自制護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)估量表，包括基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、技術(shù)操作、特級(jí)護(hù)理、護(hù)理文書共5個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～20分，總分0～100分，評(píng)分越高提示護(hù)理質(zhì)量越好[7]。經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本問卷評(píng)估一致性信度Cronbach’sα為0.91，效度系數(shù)為0.80。(5)護(hù)理服務(wù)滿意度。以護(hù)理服務(wù)滿意度量表(Newcastle nursing service satisfaction scale，NSNS)評(píng)估，共19個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，分別為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，總分19～95分，95分為非常滿意，76～94分為滿意，57～75分為一般，38～56分為不滿意，19～37分為非常不滿意[8-9]。非常滿意和滿意計(jì)入總滿意。(6)住院費(fèi)用、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃性拔管發(fā)生率研究組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較(n，%)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3 血?dú)夥治鲋笜?biāo)研究組拔管前30 min、拔管后30 min血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaCO2、PaO2、pH值與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組拔管前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

2.4 護(hù)理工作質(zhì)量研究組基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、技術(shù)操作、特級(jí)護(hù)理、護(hù)理文書評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理工作質(zhì)量比較分)

2.5 護(hù)理服務(wù)滿意度研究組非常滿意23例、滿意19例、一般1例、不滿意1例，常規(guī)組非常滿意16例、滿意17例、一般4例、不滿意3例、非常不滿意2例，研究組護(hù)理服務(wù)滿意度[95.45%(42/44)]高于常規(guī)組[78.57%(33/42)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.491，P=0.019)。

2.6 住院費(fèi)用、住院時(shí)間研究組住院費(fèi)用為(10 296.47±952.71)元，低于常規(guī)組的(1 156.24±967.85)元(t=44.130，P<0.001)；研究組住院時(shí)間為(11.03±2.45)d，低于常規(guī)組的(14.18±2.66)d(t=5.716，P<0.001)。

3 討論

近年來，我國交通事業(yè)發(fā)展迅速，高空作業(yè)事故增多，STBI發(fā)生率隨之升高，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，是挽救患者生命的重要措施[10]。氣管插管是輔助治療STBI手術(shù)患者的重要手段，但受多種因素影響，治療期間易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，損傷呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌功能，增加患者痛苦，延長住院時(shí)間[11-12]。因此，采用有效的護(hù)理干預(yù)方法減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生成為臨床研究熱點(diǎn)。

常規(guī)護(hù)理模式下護(hù)理人員依照自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理操作，雖可取得一定效果，但護(hù)理人員缺乏工作積極性，干預(yù)力度不足，患者難以有效獲益。以問題為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)是近年來發(fā)展起來的護(hù)理模式，其內(nèi)容為以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)的前提下，制定針對(duì)性解決方法，以提高護(hù)理效率。護(hù)士在實(shí)際臨床問題的基礎(chǔ)上查閱病例、文獻(xiàn)、書籍等，尋找可解決問題的護(hù)理模式、護(hù)理技能操作等，再根據(jù)臨床實(shí)際制定護(hù)理方法，改善護(hù)理質(zhì)量，解決護(hù)理問題。王真[13]指出，對(duì)食管癌患者術(shù)后實(shí)施問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理，患者的管道脫落、管道移位、管道堵塞等發(fā)生率僅為2.86%。徐寶麗等[14]研究報(bào)道，以問題為導(dǎo)向的規(guī)范化管道護(hù)理可降低肺癌患者圍手術(shù)期置管并發(fā)癥發(fā)生率，縮短置管時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但目前尚未見問題導(dǎo)向式規(guī)范化管理護(hù)理在STBI氣管插管中應(yīng)用的研究，故本研究將問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理應(yīng)用于術(shù)后氣管插管STBI患者，結(jié)果表明，研究組非計(jì)劃性拔管與并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，與上述研究結(jié)果相似。究其原因，問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理通過分析STBI患者術(shù)后氣管插管期間非計(jì)劃性拔管發(fā)生原因，得出結(jié)論后依照問題進(jìn)行循證，確定具體護(hù)理干預(yù)措施，且通過問題有效追蹤能及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的管道相關(guān)并發(fā)癥，有助于醫(yī)生與護(hù)理人員給予針對(duì)性治療與護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示兩組拔管后血?dú)夥治鲋笜?biāo)均低于拔管前，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)檠獨(dú)庵笜?biāo)的改善并非取決于護(hù)理方案，還與拔管時(shí)機(jī)、拔管條件及操作者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，研究組病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、技術(shù)操作、特級(jí)護(hù)理、護(hù)理文書等項(xiàng)目護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理服務(wù)滿意度高于常規(guī)組。問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理目的明確、方法直接、強(qiáng)化操作技能，在護(hù)理過程中有效的講解得到患者認(rèn)可和支持，加之配合音樂療法，在提高護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，進(jìn)一步提高患者滿意度舒適度。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，研究組患者住院時(shí)間短，治療費(fèi)用低。其原因在于問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理能降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者痛苦度和治療相關(guān)費(fèi)用。

綜上，問題導(dǎo)向式規(guī)范化管道護(hù)理應(yīng)用于STBI術(shù)后氣管插管患者，可提高護(hù)理工作質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)滿意度，降低非計(jì)劃性拔管、并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少治療費(fèi)用。