上海市2022年3至5月新型冠狀病毒疫情防控中復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院實(shí)施院區(qū)氣泡式管理的實(shí)踐和效果

柳龔堡 顧 鶯 張曉波 王傳清 曾 玫 沈國妹 陸國平 曹 云 張明智 王中林 馬 健 葛艷玲 張 瀾 李志華 夏愛梅 翟曉文 周文浩 桂永浩 徐 虹 黃國英1

新型冠狀(新冠)病毒肺炎自2019年12月首次報(bào)告至今，在全球范圍內(nèi)累計(jì)已感染5億2千萬人，導(dǎo)致近630萬人死亡[1]。2021年11月南非首次出現(xiàn)奧密克戎變異株[2-4]，流行期間兒童感染率激增，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、心臟驟停[5]。現(xiàn)有證據(jù)顯示，奧密克戎變異株重復(fù)感染和免疫逃逸能力較以往變異株增加數(shù)倍，且傳染力極強(qiáng)[6]，病毒感染者作為主要傳染源，在潛伏期即有傳染性，呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對(duì)封閉的院內(nèi)環(huán)境中還可經(jīng)由氣溶膠及接觸被病毒污染的物品造成感染[7]。由于奧密克戎變異株的特性，使得上海市2022年3至5月新冠病毒奧密克戎疫情(簡稱：本次疫情)防控之初就兼具復(fù)雜性、動(dòng)態(tài)性和不確定性多重特質(zhì)。醫(yī)院是看病就醫(yī)的重要公共場(chǎng)所，人流量大，內(nèi)部人群包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、醫(yī)輔和行政人員，外部人群包括患者、陪診家屬、陪護(hù)家屬、快遞和物流工作人員等，人員背景復(fù)雜紛呈，行動(dòng)軌跡多變，一旦出現(xiàn)陽性病例，追溯困難，封控范圍廣，勢(shì)必造成醫(yī)療服務(wù)長時(shí)間暫停，影響救治。

2022北京冬季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)組織委員會(huì)(冬奧會(huì)組委會(huì))將冬奧會(huì)場(chǎng)館三個(gè)集中區(qū)域封閉形成 “閉環(huán)系統(tǒng)”(大泡)，大泡中一系列體育場(chǎng)館、會(huì)議中心和官方接待酒店等為中、小“閉環(huán)系統(tǒng)”(中、小泡)，人進(jìn)入氣泡后均受到相同標(biāo)準(zhǔn)的閉環(huán)管理。在這種氣泡式管理模式下，北京冬奧會(huì)和冬殘奧會(huì)在舉行期間所有氣泡內(nèi)未發(fā)生聚集性疫情，所有報(bào)告的陽性病例均為閉環(huán)潛伏期內(nèi)的感染病例。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)院區(qū)基于2022北京冬奧會(huì)組委會(huì)的氣泡式管理策略，以院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不發(fā)生職業(yè)暴露和新冠病毒院內(nèi)感染為目標(biāo)，設(shè)計(jì)和實(shí)施了大、中、小3級(jí)氣泡管理規(guī)則、氣泡破裂預(yù)案。本文為本次疫情中我院院區(qū)氣泡式管理實(shí)踐和效果的分析。

1 方法

1.1 定義

1.1.1 健康碼紅碼[8]患兒本人或同住家人符合以下任意1項(xiàng)，①新冠病毒核酸檢測(cè)初篩陽性；②確診病例、無癥狀感染者、疑似病例；③被CDC判定為密切接觸者(密接)5 d集中隔離觀察期間；④入境人員(不包括澳門入境人員)；⑤國內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)地區(qū)來滬返滬人員14 d隔離觀察期間。

1.1.2 健康碼黃碼[8]患兒本人或同住家人符合以下任意1項(xiàng)，①解除隔離觀察后處于5 d居家健康監(jiān)測(cè)期間的密接；②密接的密接人員處于7 d隔離觀察期間；③國內(nèi)中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)地區(qū)的來滬人員14 d隔離觀察期間；④核酸篩查應(yīng)檢未檢等其他人員。

1.1.3 新冠病毒檢測(cè)方法和解除隔離標(biāo)準(zhǔn)[7]參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎治療方案(試行第九版)》，連續(xù)2次新冠病毒核酸檢測(cè)(核酸檢測(cè))N基因和ORF基因Ct值均≥35(熒光定量PCR 方法，界限值為40，采樣時(shí)間至少間隔24 h)，可解除隔離。新冠病毒抗原檢測(cè)(抗原檢測(cè))采用乳膠法，結(jié)果分為陽性和陰性。

1.1.4 藍(lán)色預(yù)警機(jī)制[9]醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的院內(nèi)快速響應(yīng)團(tuán)隊(duì)和溝通機(jī)制，為在醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域內(nèi)發(fā)生心跳呼吸驟停等緊急臨床情況的患者提供及時(shí)搶救，以有效降低患者院內(nèi)非預(yù)期死亡率。

1.1.5 防護(hù)級(jí)別 根據(jù)聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療發(fā)(2020)272號(hào)文件，一級(jí)防護(hù)包括工作服、醫(yī)用外科口罩和帽子；一級(jí)防護(hù)(+4)包括工作服、醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、護(hù)目鏡/面罩、醫(yī)用隔離衣和手套；二級(jí)防護(hù)包括工作服、醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、護(hù)目鏡/面罩、醫(yī)用防護(hù)服、鞋套和手套。

1.1.6 工作人員新冠病毒醫(yī)院感染發(fā)生率 一段時(shí)間內(nèi)工作人員被確診為新冠病毒醫(yī)院感染例次/同時(shí)期工作人員總數(shù)×100%。

1.1.7 工作人員職業(yè)暴露發(fā)生率 一段時(shí)期內(nèi)工作人員職業(yè)暴露發(fā)生例次/同時(shí)期工作人員總數(shù)×100%。

1.2 氣泡式管理方案 基于我院院內(nèi)工作人員不發(fā)生職業(yè)暴露和不發(fā)生新冠病毒醫(yī)院感染的目標(biāo)，將本次疫情(2022年3月1日至5月31日)期間院內(nèi)接診-門診-急診-住院-出院設(shè)計(jì)為一個(gè)大氣泡，大氣泡中6個(gè)疫情防控醫(yī)療關(guān)鍵部門設(shè)計(jì)為中氣泡，中氣泡的9個(gè)要隘部門設(shè)計(jì)為小氣泡。擬定入出氣泡規(guī)則、氣泡破裂預(yù)案。強(qiáng)化醫(yī)院感染控制培訓(xùn)、考核、督查。

1.2.1 大氣泡 我院院區(qū)為大氣泡，患兒進(jìn)入大氣泡后進(jìn)行整體分流分類管理(圖1)?；純簛碓从诟綦x點(diǎn)或方艙醫(yī)院或其他醫(yī)院發(fā)熱門診等均通過120救護(hù)車閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)入新冠門急診；患兒來源于社區(qū)，根據(jù)其所在社區(qū)管控程度和病情嚴(yán)重程度分流；如果是新生兒，引入新生兒預(yù)檢區(qū)域。除新生兒外，均需遵循醫(yī)院入口管理制度，查驗(yàn)健康碼并測(cè)體溫，紅碼直接轉(zhuǎn)入新冠門急診；綠碼/黃碼伴發(fā)熱轉(zhuǎn)入發(fā)熱門急診；綠碼/黃碼不伴發(fā)熱，進(jìn)行預(yù)檢分診，按病情急危重程度分流至急診或普通門診。

圖1 患兒整體分流流程圖

1.2.2 中氣泡 門急診分為3個(gè)中氣泡：新冠門急診，發(fā)熱門急診，急診；病房分為3個(gè)中氣泡：新冠病房，新生兒隔離病房，過渡病房。

1.2.2.1 新冠門急診中氣泡 接診對(duì)象：患兒本人或同住家人核酸檢測(cè)陽性、抗原檢測(cè)陽性、密接、既往新冠病毒感染且解除隔離≤8 d、健康碼為紅碼。包括5個(gè)小氣泡：新冠病毒檢測(cè)陽性(陽性小氣泡)、既往新冠病毒感染(既往感染小氣泡)、新冠密接(密接小氣泡)、新冠搶救室(搶救室小氣泡)、新冠放射檢查室(放射檢查室小氣泡)。接診流程和人員配置：護(hù)士按五級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)預(yù)檢，Ⅰ和Ⅱ級(jí)導(dǎo)入搶救室小氣泡，其內(nèi)按1個(gè)搶救單元配置設(shè)備，保證有1名持有兒童高級(jí)生命支持培訓(xùn)證書的醫(yī)生和2名護(hù)士24 h在崗；Ⅲ～Ⅴ級(jí)導(dǎo)入陽性小氣泡、既往感染小氣泡、密接小氣泡，每個(gè)小氣泡至少配置 1名醫(yī)生和1名護(hù)士，小氣泡內(nèi)設(shè)施設(shè)備配置完善，患兒在診室內(nèi)即可完成診療過程。放射檢查室小氣泡內(nèi)接診新冠門急診、搶救室和新冠病房內(nèi)需行X線/CT檢查的患兒，配置1名具有CT上崗證的影像技師和1名護(hù)士(兼職，有急救工作經(jīng)驗(yàn))。接診處置如下，①搶救室小氣泡：即刻實(shí)施急救復(fù)蘇等搶救措施，根據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果和病情評(píng)估情況，收入新冠ICU、普通ICU過渡病房；②其他小氣泡：醫(yī)生根據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果和病情需要，完善實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，新冠肺炎普通型收入新冠病房，新冠肺炎輕型可酌情收入新冠病房或閉環(huán)轉(zhuǎn)入方艙醫(yī)院。核酸檢測(cè)陰性，病情允許可直接出院，如有基礎(chǔ)疾病，轉(zhuǎn)入普通專科門診，或收入過渡病房繼續(xù)治療(圖2)。

圖2 新冠門急診中氣泡患兒分流流程圖

1.2.2.2 發(fā)熱門急診中氣泡 接診對(duì)象：綠碼/黃碼伴發(fā)熱的患兒。共有11個(gè)小氣泡(10間診室，1間搶救室)，配備12名醫(yī)生和30名護(hù)士。接診流程：入口處設(shè)抗原檢測(cè)點(diǎn)，陽性轉(zhuǎn)入新冠門急診，陰性引入發(fā)熱門急診。嚴(yán)格執(zhí)行“六不出門”(掛號(hào)、就診、檢驗(yàn)、檢查、治療和/或取藥、留觀)原則，患兒需取得核酸檢測(cè)陰性結(jié)果才能離開。接診處置：根據(jù)核酸檢測(cè)和病情評(píng)估情況，直接離院、轉(zhuǎn)入普通門診、或收入過渡病房(圖3)。

圖3 發(fā)熱門診中氣泡患兒分流流程圖

1.2.2.3 急診中氣泡 接診對(duì)象：綠碼/黃碼不伴發(fā)熱的患兒。劃分急診區(qū)和緩沖區(qū)，配備第二急診區(qū)(當(dāng)急診區(qū)出現(xiàn)抗原/核酸檢測(cè)陽性病例時(shí)，急診區(qū)封閉消殺時(shí)啟用)。共有9個(gè)小氣泡，為急診區(qū)7個(gè)房間(6間診室，1間搶救室)和緩沖區(qū)2個(gè)房間(1間診室，1間搶救室)，配備9名醫(yī)生和24名護(hù)士。接診流程：護(hù)士按五級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)預(yù)檢，①Ⅰ和Ⅱ級(jí)：有48 h內(nèi)核酸檢測(cè)陰性報(bào)告的患兒，入急診區(qū)搶救室急救，同時(shí)行核酸檢測(cè)，結(jié)果陽性引入新冠門急診，陰性分流至普通ICU的過渡病室；無48 h內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果的患兒，在緩沖區(qū)搶救室急救，同時(shí)進(jìn)行抗原和核酸檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果分流。②Ⅲ～Ⅴ級(jí)：有48 h內(nèi)核酸檢測(cè)陰性報(bào)告的患兒，至急診區(qū)就診；無48 h內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果的患兒，行診前抗原檢測(cè)，結(jié)果陽性引入新冠門急診，陰性分流至急診區(qū)小氣泡。根據(jù)病情評(píng)估情況可直接離院，或收入過渡病房。接診處置：掛號(hào)、就診、檢驗(yàn)、檢查、治療和/或取藥、留觀在急診中氣泡內(nèi)完成，暢通危重癥搶救綠色通道，根據(jù)病情評(píng)估情況及時(shí)分流患兒(圖4)。

1.2.2.4 新冠病房中氣泡 接收對(duì)象：新冠門急診需要收治住院的患兒。分為新冠普通病房和新冠ICU 2個(gè)小氣泡。收治流程：根據(jù)病情評(píng)估，新冠肺炎重型/危重型收入新冠ICU，由危重癥救治小組實(shí)施24 h專職臨床診療和救護(hù)，配備5名醫(yī)生、6名護(hù)士和1名呼吸治療師，根據(jù)需要隨時(shí)進(jìn)駐；輕型/普通型收入新冠普通病房，配備7名醫(yī)生和21名護(hù)士，病情加重時(shí)轉(zhuǎn)入新冠ICU。解除隔離標(biāo)準(zhǔn)：間隔24 h 2次核酸Ct值均≥35，經(jīng)病房主任審核后予以解除隔離，出院；如因基礎(chǔ)疾病需繼續(xù)治療的患兒，轉(zhuǎn)入過渡病房(圖5)。

1.2.2.5 過渡病房中氣泡 接收對(duì)象：除危重癥和新生兒外的新入院患兒。過渡病房共13間病室，每間病室為其中的小氣泡，配備6名醫(yī)生和12名護(hù)士。收治流程：患兒及其家屬連續(xù)3 d進(jìn)行核酸檢測(cè)，每間病房不超過4組家庭入住。無核酸檢測(cè)陰性報(bào)告或僅有1次核酸快速檢測(cè)陰性報(bào)告者，單人單間收治。轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：核酸檢測(cè)結(jié)果陽性，直接轉(zhuǎn)入新冠病房；連續(xù)3 d核酸檢測(cè)結(jié)果均陰性，根據(jù)病情評(píng)估情況，直接出院、轉(zhuǎn)入普通病房或普通ICU(圖6)。

1.2.2.6 新生兒隔離病房中氣泡 接收對(duì)象：醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過120救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到我院院區(qū)的新生兒。包括新生兒隔離病房(負(fù)壓和非負(fù)壓病室)和過渡病房(單間和普通病室)小氣泡。收治流程：按流行病史分為4種類型：①產(chǎn)婦或同住人抗原/核酸檢測(cè)陽性；②產(chǎn)婦或同住人為既往新冠病毒感染者，且解除隔離≤8 d；③產(chǎn)婦或同住人為密接；④產(chǎn)婦或同住人為非密接。第①～③類為高危流行病學(xué)史,收入新生兒隔離病房負(fù)壓病室(至少配備2名醫(yī)生和6名護(hù)士)，連續(xù)3 d核酸檢測(cè)，陽性即轉(zhuǎn)入新冠病房，均陰性則轉(zhuǎn)至新生兒隔離病房非負(fù)壓病室(至少配備8名醫(yī)生和24名護(hù)士)，繼續(xù)連續(xù)4 d核酸檢測(cè)，陽性即轉(zhuǎn)入新冠病房，陰性根據(jù)病情評(píng)估情況，或直接出院，或轉(zhuǎn)入新生兒普通病房或NICU。第④類為低危流行病學(xué)史，收入新生兒過渡病房，連續(xù)3 d核酸檢測(cè)，陽性即轉(zhuǎn)入新冠病房，陰性根據(jù)病情評(píng)估情況，或直接出院，或轉(zhuǎn)入新生兒普通病房或NICU(圖7)。

1.3 氣泡管理

1.3.1 氣泡流動(dòng)管理 ①根據(jù)氣泡內(nèi)收治患兒來源，將氣泡分為不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，其中高風(fēng)險(xiǎn)包括：新冠門急診陽性診室、既往感染診室、密接診室、搶救室、放射檢查室、新冠普通病房、新冠ICU；中風(fēng)險(xiǎn)包括：過渡病房、新生兒負(fù)壓病室、急診緩沖區(qū)；其余均為低風(fēng)險(xiǎn)。②原則上不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的氣泡間人員、物品不流動(dòng)。③工作人員確須從低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)、或低風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)入中風(fēng)險(xiǎn)氣泡，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，按進(jìn)入氣泡等級(jí)防護(hù)要求防護(hù)得當(dāng)后進(jìn)入。④當(dāng)高級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)內(nèi)患兒排除新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)，因治療需要轉(zhuǎn)入低級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)氣泡內(nèi)時(shí)(中/高風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)入低風(fēng)險(xiǎn))，由轉(zhuǎn)入氣泡的醫(yī)護(hù)人員(按轉(zhuǎn)出氣泡防護(hù)級(jí)別)攜帶清潔轉(zhuǎn)運(yùn)床在泡外(不進(jìn)入氣泡)做好醫(yī)護(hù)交接，并按規(guī)定路線將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)氣泡內(nèi)繼續(xù)就診或住院治療。⑤在高風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)工作過的工作人員，均需按相關(guān)防控文件要求隔離觀察后，才可回到高風(fēng)險(xiǎn)氣泡外。⑥高風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)物品出泡應(yīng)裝入清潔的密閉轉(zhuǎn)運(yùn)箱，由固定人員防護(hù)得當(dāng)后運(yùn)送。

圖4 急診中氣泡患兒分流流程圖

圖5 新冠住院中氣泡患兒分流流程圖

圖6 過渡病房小氣泡入科轉(zhuǎn)科流程

圖7 新生兒預(yù)檢和新生兒隔離病房中氣泡住院分流流程圖

1.3.2 氣泡破裂預(yù)案

1.3.2.1 氣泡內(nèi)在崗工作人員抗原/核酸陽性 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即防護(hù)得當(dāng)后轉(zhuǎn)至院內(nèi)隔離點(diǎn)，感染控制科同時(shí)開展流行病學(xué)調(diào)查(流調(diào))判斷密接、次密接、高風(fēng)險(xiǎn)篩查人員及高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所進(jìn)行環(huán)境消殺前后采樣，對(duì)陽性區(qū)域進(jìn)行強(qiáng)化消殺。相應(yīng)人員按級(jí)別隔離管控。

1.3.2.2 不同風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)發(fā)生人員流動(dòng) ①中/高風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)人員進(jìn)入低風(fēng)險(xiǎn)氣泡：氣泡內(nèi)所有人員原地靜止，原抗原/核酸陰性人群立即完成核酸檢測(cè)，同時(shí)通知感染控制科開展流調(diào)，余流程同1.3.2.1。②低風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)人員進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)：進(jìn)入人員原地禁止，防護(hù)得當(dāng)后統(tǒng)一轉(zhuǎn)運(yùn)至隔離點(diǎn)，即刻完成核酸檢測(cè)，按密接人員進(jìn)行隔離觀察。

1.4 感染控制措施

1.4.1 感染控制目標(biāo) 我院院內(nèi)醫(yī)護(hù)、醫(yī)輔人員不發(fā)生新冠職業(yè)暴露和醫(yī)院感染。

1.4.2 醫(yī)院感染培訓(xùn)及考核 (1)根據(jù)工作人員不同崗位制定規(guī)范的培訓(xùn)內(nèi)容及考核要求(表1)。①全院所有崗位工作人員完成規(guī)范培訓(xùn)，內(nèi)容包括：國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的相關(guān)指南解讀、醫(yī)院院級(jí)防控相關(guān)制度和流程、醫(yī)院不同崗位個(gè)人防護(hù)要求；培訓(xùn)后7 d內(nèi)通過問卷星在線理論考核，≥80分為合格，不合格人員再培訓(xùn)合格后方可上崗。②高風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)醫(yī)護(hù)人員：分別在崗前、首次進(jìn)入污染區(qū)前和工作期間完成高風(fēng)險(xiǎn)氣泡專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括隔離病區(qū)感染防控制度、預(yù)檢分診、患兒安置、人員閉環(huán)管理要求、手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)要求、個(gè)人防護(hù)用品(PPE)穿脫流程及注意事項(xiàng)、職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程、工作人員健康異常應(yīng)急處置流程、診療操作時(shí)感染防控注意事項(xiàng)；培訓(xùn)后即刻完成理論和操作考核，理論考核通過問卷星完成，操作考核由感染控制科組織線下面對(duì)面考試，100分為合格，不合格人員再培訓(xùn)合格后方可上崗。③醫(yī)輔人員：完成①和②培訓(xùn)后，還需完成醫(yī)輔人員專項(xiàng)培訓(xùn)，包括消毒液的配置、消毒方法和順序、醫(yī)療廢棄物處置的培訓(xùn)；感染控制科負(fù)責(zé)監(jiān)考，100分為合格，不合格人員再培訓(xùn)合格后方可上崗。根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容選擇多模態(tài)培訓(xùn)方式，包括線上培訓(xùn)和觀看視頻、線下授課、實(shí)際操作和實(shí)地演練培訓(xùn)。(2)所有收入新冠病房的患兒及陪護(hù)家長在入院后由床位護(hù)士通過手機(jī)APP推送及線下示教的方式完成新冠防控宣教，內(nèi)容包括：執(zhí)行正確的手衛(wèi)生、保持良好的咳嗽禮儀、戴口罩、正確使用衛(wèi)生間設(shè)施和及時(shí)消毒。護(hù)士日常工作中實(shí)時(shí)督查，發(fā)現(xiàn)不合格行為，及時(shí)糾正并再次進(jìn)行針對(duì)性宣教。

表1 工作人員不同崗位規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及考核要求

1.4.3 醫(yī)院感染督查 通過各部門感染控制人員自查和感染控制科語音視頻監(jiān)控系統(tǒng)、現(xiàn)場(chǎng)督查的方式，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)氣泡實(shí)施每日督查，內(nèi)容包括個(gè)人防護(hù)、PPE穿脫、手衛(wèi)生、環(huán)境物表清潔消毒和醫(yī)廢處置等情況。一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)，及時(shí)反饋并追蹤改進(jìn)情況。

2 結(jié)果

2.1 收治新冠檢測(cè)陽性患兒一般情況 本次疫情我院累計(jì)收治新冠陽性患兒432例(另有核酸檢測(cè)陽性陪護(hù)家屬320人)，其中輕型341例(78.9%)，普通型88例(20.4%)，危重型3例(0.7%)，無重型病例。3例危重型均行有創(chuàng)機(jī)械通氣，1例行連續(xù)腎臟替代治療和體外膜肺氧合。無死亡病例。年齡分布為0～3歲218例(50.5%)，～6歲120例(27.8%)，≥7歲94例(21.7%)。伴基礎(chǔ)疾病29例。

2.2 配備醫(yī)護(hù)、醫(yī)輔人員一般情況 陸續(xù)有109名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入新冠門急診和新冠病房工作，其中醫(yī)生46人、護(hù)士49人、醫(yī)技人員9人、醫(yī)輔人員5人。未發(fā)生職業(yè)暴露，未發(fā)生新冠病毒醫(yī)院感染。

2.3 接診情況 ①門急診接診253 571人次，在醫(yī)院入口篩查，攔截紅碼189人次，紅碼患兒均順利導(dǎo)入新冠門急診，未進(jìn)入普通門急診區(qū)域。②急診接診12 114人次，經(jīng)核酸檢測(cè)篩查出6例陽性，其中3例進(jìn)入急診緩沖區(qū)小氣泡，3例進(jìn)入急診區(qū)小氣泡(2例新冠抗原陰性，1例48 h內(nèi)新冠核酸陰性)，引起急診中氣泡3次封閉消殺，啟用第二急診。③發(fā)熱門急診接診8 328人次，核酸檢測(cè)陽性50例，轉(zhuǎn)入新冠門急診；其余經(jīng)發(fā)熱門急診核酸檢測(cè)陰性而轉(zhuǎn)入普通門診或過渡病房，就診期間核酸檢測(cè)均為陰性。④新冠門急診接診763人次，五級(jí)分診Ⅰ和Ⅱ級(jí)共4例。3例為新冠肺炎危重型，120救護(hù)車送至新冠門急診后，立即行心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇成功后收入新冠ICU；1例新冠肺炎輕型患兒，家屬(新冠感染陽性)陪診過程中出現(xiàn)急性喉炎伴Ⅲ度喉梗阻表現(xiàn)，經(jīng)過急救復(fù)蘇后病情緩解。

2.4 新生兒入出院情況 收治690例新生兒，其中低危流行病史516例，核酸檢測(cè)持續(xù)為陰性。高危流行病史174例，包括新冠感染孕婦所生的密接新生兒167例，出生于新冠定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)房的1例，父母為密接的2例，接診產(chǎn)科醫(yī)生為密接的1例，同住人為健康碼異常的隔離人員3例，均先收入新生兒隔離病房負(fù)壓室小氣泡。其中2例核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陽性，均為新冠感染孕婦所生，生后分別母嬰同室2 d和5 d；余172例核酸檢測(cè)均持續(xù)陰性，解除隔離。

2.5 過渡病房入出院情況 收治693例，其中急診入院223例，擇期入院470例。新冠感染陽性1例，因急性闌尾炎急診就診，進(jìn)行快速和常規(guī)核酸檢測(cè)，取得快速核酸陰性報(bào)告后即收入過渡病房，入院后2 h，常規(guī)核酸檢測(cè)結(jié)果陽性，立即轉(zhuǎn)入新冠病房。3例因病情加重轉(zhuǎn)入普通ICU。

2.6 感染控制培訓(xùn)、考核和督查 所有進(jìn)入隔離病區(qū)工作醫(yī)務(wù)人員均參加基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，考核合格率98.2%，2位醫(yī)輔人員不合格，經(jīng)再次培訓(xùn)后通過考核。高風(fēng)險(xiǎn)氣泡專項(xiàng)培訓(xùn)29次，培訓(xùn)291人次，理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)均考核合格。視頻監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)督查304人次，督查到PPE穿脫錯(cuò)誤8次，分別為未按要求脫防護(hù)面屏1次(醫(yī)輔人員1次)、防護(hù)服脫卸不規(guī)范2次(醫(yī)技1次、醫(yī)生1次)、未按要求脫醫(yī)用防護(hù)口罩2次(醫(yī)輔人員1次、醫(yī)技1次)、未根據(jù)要求進(jìn)行手衛(wèi)生3次(醫(yī)輔人員1次、護(hù)士1次、醫(yī)生1次)。

3 討論

本文是基于上海市本次疫情情境下，以在我院院區(qū)內(nèi)醫(yī)護(hù)和醫(yī)輔人員不發(fā)生新冠感染職業(yè)暴露和醫(yī)院感染為疫情防控目標(biāo)。針對(duì)奧密克戎變異株潛伏期短、傳染性強(qiáng)、傳播速度快、傳播隱匿性非常強(qiáng)的特點(diǎn)，面臨兒科感染者人數(shù)激增，我院作為上海市兒童新冠感染定點(diǎn)專科收治醫(yī)院，在堅(jiān)持國家對(duì)疫情防控政策不動(dòng)搖的前提下，滿足所有患兒就診需求，讓院內(nèi)人員既能夠進(jìn)行必須的有序安全流動(dòng)，又能夠?qū)崟r(shí)識(shí)別和追蹤新冠感染病例的發(fā)生、阻斷醫(yī)院感染和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于管理挑戰(zhàn)極大，將氣泡管理引入到我院院區(qū)疫情防控是一次有意義的嘗試。本文期望通過對(duì)氣泡管理的總結(jié)，為將來如果發(fā)生的、或其他地區(qū)發(fā)生的相同或類似的疫情防控情境提供借鑒。

氣泡管理應(yīng)用于新冠疫情區(qū)域性的管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不多。北京冬奧會(huì)和冬季殘奧會(huì)是成功的氣泡管理范式；東京奧運(yùn)會(huì)氣泡設(shè)計(jì)的漏洞導(dǎo)致氣泡管理未達(dá)到預(yù)期效果；低風(fēng)險(xiǎn)國家之間的旅行互通(旅行氣泡)也有成功個(gè)例；西方國家媒體和政府將以家庭為單位的自我隔離個(gè)體[8]也稱為氣泡。氣泡可大可小，重要的是形成不同閉環(huán)系統(tǒng)，不與泡外發(fā)生溝通，氣泡內(nèi)減少人員流動(dòng)和互動(dòng)。

氣泡管理得以成功，歸因于始終關(guān)注職業(yè)暴露和醫(yī)院感染的防控目標(biāo)。本次疫情奧密克戎變異株的特點(diǎn)，使得社會(huì)面控制疫情的任務(wù)十分艱巨，作為醫(yī)療部門不僅要承擔(dān)新冠感染患者的救治，也要控制醫(yī)院感染，為社會(huì)面控制疫情做出貢獻(xiàn)。雖然醫(yī)院作為疫情感染的高風(fēng)險(xiǎn)單位，但保障不發(fā)生職業(yè)暴露既是對(duì)員工健康的負(fù)責(zé)，同樣也是為社會(huì)面控制疫情做出貢獻(xiàn)。

氣泡管理得以成功，歸因于針對(duì)防控目標(biāo)做出的氣泡管理的縝密設(shè)計(jì)。將我院院區(qū)接診(轉(zhuǎn)運(yùn))-門診-急診-住院-出院設(shè)計(jì)為一個(gè)大氣泡，在大氣泡中根據(jù)疫情防控醫(yī)療關(guān)鍵部門設(shè)計(jì)了6個(gè)中氣泡，在中氣泡中再根據(jù)疫情防控醫(yī)療的要隘部門設(shè)計(jì)了9個(gè)小氣泡，借鑒氣泡管理的成功案例，使氣泡形成閉環(huán)除了要擬定出泡和入泡規(guī)則、氣泡破裂預(yù)案外，氣泡內(nèi)工作人員配備、設(shè)備的配置要滿足氣泡功能的要求。以新冠門急診中氣泡為例，明確接診對(duì)象為健康碼為紅碼的患兒，其中要隘部門有新冠陽性、既往新冠感染、新冠病毒密接、新冠搶救室和新冠放射檢查室小氣泡，通過接診流程、人員和設(shè)備的配置，保障醫(yī)療要隘部門的小氣泡不破泡，醫(yī)療關(guān)鍵部門中氣泡不破泡，真正做到閉環(huán)。

氣泡管理得以成功，歸因于預(yù)見性的部署。疫情是動(dòng)態(tài)變化的過程，就診患兒人數(shù)總是由個(gè)別到高峰，再由高峰到個(gè)別，準(zhǔn)確的預(yù)見性的判斷是氣泡管理團(tuán)隊(duì)重要的功課，中小氣泡的設(shè)置、流程、人員配備和設(shè)備配置也要適應(yīng)變化的疫情，并保持有足夠的彈性空間。例如新冠門急診、新冠病房陸續(xù)有46位醫(yī)生、49位護(hù)士、9位醫(yī)技人員和5位醫(yī)輔人員進(jìn)入，既要保障有足夠的醫(yī)護(hù)人員儲(chǔ)備應(yīng)對(duì)就診高峰，也要充分考慮醫(yī)護(hù)人員輪流調(diào)整，以最充沛的精力和體力應(yīng)對(duì)疫情防控。

氣泡管理得以成功，歸因于醫(yī)院的整體協(xié)調(diào)?；谔岣咝屎托б娴墓芾砟康?，管理的本質(zhì)是協(xié)調(diào)。在我院院區(qū)接診(轉(zhuǎn)運(yùn))-門診-急診-住院-出院的大氣泡中，中小氣泡的聯(lián)動(dòng)、規(guī)則從建立到完善都需要管理協(xié)調(diào)，任何氣泡的破泡如不能被及時(shí)補(bǔ)漏，都將導(dǎo)致氣泡管理達(dá)不到預(yù)期效果。如在醫(yī)院入口篩查，攔截紅碼189人次，紅碼患兒均順利導(dǎo)入新冠門急診，未進(jìn)入普通門急診區(qū)域；如在急診核酸檢測(cè)篩查出6例陽性患兒，雖然其中3例未進(jìn)入緩沖區(qū)，而是直接進(jìn)入急診區(qū)，但我院立即對(duì)急診中氣泡進(jìn)行封閉消殺，啟用第二急診，沒有引起職業(yè)暴露和醫(yī)院感染。

氣泡管理得以成功，還歸因于特別重視新生兒特殊人群。新生兒免疫力低下，同時(shí)不乏早產(chǎn)兒和危重兒，還與產(chǎn)婦和同住人感染狀態(tài)密切相關(guān)。根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生部門的要求，我院為有高危流行病學(xué)史的新生兒在院區(qū)開辟了新的病區(qū)，建立了有新生兒特點(diǎn)的收治流程，對(duì)有高危流行病學(xué)史的新生兒要先入負(fù)壓病房，再根據(jù)核酸檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)入非負(fù)壓病房。新生兒隔離病房與過渡病房有物理的空間距離，盡管新生兒通過120救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)來我院院區(qū)大氣泡，且是通過4個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)完成的，新生兒一般情況穩(wěn)定由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，上海市公共衛(wèi)生中心兒科病房新生兒病區(qū)足月兒且情況穩(wěn)定由其轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，危重新生兒或早產(chǎn)兒由我院隔離病房轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)閉環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)，社區(qū)醫(yī)院新生兒一般狀況穩(wěn)定的由我院新生兒病房轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)，但進(jìn)入氣泡時(shí)都有明確對(duì)接病房。

氣泡管理得以成功，還歸因于感染控制培訓(xùn)、考核、督查和完備破泡應(yīng)對(duì)機(jī)制。進(jìn)入隔離病區(qū)工作的醫(yī)護(hù)、醫(yī)輔人員均參加并通過了基礎(chǔ)理論培訓(xùn)考核，高風(fēng)險(xiǎn)氣泡專項(xiàng)培訓(xùn)29次，培訓(xùn)291人次，理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)均考核合格。還通過視頻監(jiān)控和現(xiàn)場(chǎng)督查保障培訓(xùn)科目得到執(zhí)行。造成破泡的主要原因，一是氣泡內(nèi)在崗工作人員抗原/核酸陽性，二是高風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)人員進(jìn)入低風(fēng)險(xiǎn)氣泡、低風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)人員進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)氣泡內(nèi)，我院均為此分別做了充分的預(yù)案。

如同“木桶”理論，裝多少水取決于短板的高度。氣泡管理的成功在于沒有短板，是綜合管理的成功。我院嘗試將氣泡管理用于疫情防控的實(shí)踐是可行的，達(dá)到了職業(yè)暴露和醫(yī)院感染雙零的內(nèi)部防控目標(biāo)。但并不說明推廣到其他醫(yī)院有效，例如：①是否處于上海市本次疫情的情境下；②醫(yī)院在追求防控目標(biāo)時(shí)是否還追求其他目標(biāo)(經(jīng)濟(jì)效益等)；③實(shí)現(xiàn)防控目標(biāo)是否有一定的人力資源和場(chǎng)地空間。盡管如此，我院在醫(yī)院內(nèi)疫情防控氣泡管理實(shí)踐還是具有十分重要的借鑒意義，也為氣泡管理增添了又一成功案例。新冠病毒變異株的變種仍在不斷出現(xiàn)，感染防控依然任重道遠(yuǎn)。