足月胎兒主肺動(dòng)脈超聲收縮期加速時(shí)間/射血時(shí)間比值與新生兒肺成熟度關(guān)系的病例對(duì)照研究

尚縝邈 李建玲 石太英 崔利丹

胎兒肺發(fā)育包括肺血管和肺實(shí)質(zhì)發(fā)育，其中肺血管主要為主肺動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈，肺實(shí)質(zhì)則為支氣管樹(shù)及支氣管上皮，兩者的發(fā)育相輔相成，故明確胎兒肺部循環(huán)發(fā)育情況，利于從整體上判斷其肺發(fā)育規(guī)律，評(píng)估胎兒肺成熟度[1,2]。國(guó)外有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[3]，利用超聲評(píng)估胎兒肺動(dòng)脈血流，特別是收縮期加速時(shí)間(AT)/射血時(shí)間(ET)比值，能反映胎兒肺發(fā)育情況，但國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究較少。本文旨在分析胎兒主肺動(dòng)脈超聲AT/ET比值與新生兒肺成熟度的相關(guān)性以及對(duì)其的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 病例對(duì)照研究。以分娩后羊水或新生兒氣管抽吸液的板層小體(LB)是否≥50×109·L-1分為肺發(fā)育成熟組和肺發(fā)育不成熟組，采集孕婦一般情況、孕產(chǎn)婦和胎兒超聲檢查測(cè)量值和胎兒主肺動(dòng)脈超聲評(píng)分指標(biāo)，分析新生兒肺成熟度的影響因素。

1.2 倫理和知情同意 本研究獲得河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院(我院)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2019)倫研批第005號(hào)]，孕婦對(duì)胎兒主肺動(dòng)脈超聲檢查、LB檢測(cè)簽署知情同意書(shū)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)滿足以下3項(xiàng)，①2019年10月至2020年10月在我院因常規(guī)孕期超聲檢查時(shí)，或因主肺動(dòng)脈顯示不清、或因擬診胎兒肺發(fā)育不良、或因孕婦有肺病家族史而行主肺動(dòng)脈超聲檢查的胎兒；②單胎、足月妊娠(胎齡37～<42周)；③胎兒在我院分娩，出生時(shí)即采集羊水標(biāo)本，或因胎膜早破而無(wú)法采集羊水標(biāo)本者，在出生后30 min內(nèi)采集氣管抽吸液。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦伴原發(fā)性或妊娠期高血壓、糖尿?。虎谠袐D妊娠期合并嚴(yán)重全身性疾病、肝腎疾病或精神疾?。虎墼袐D既往有不良孕產(chǎn)史；④產(chǎn)前檢查顯示胎兒存在影響呼吸功能的先天畸形或心臟畸形。

1.5 胎兒主肺動(dòng)脈超聲檢查 采用美國(guó)GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。檢查時(shí)孕婦保持仰臥位。先獲得胎兒心臟心尖四腔心切面或標(biāo)準(zhǔn)橫位切面，再偏轉(zhuǎn)探頭觀察胎兒主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈切面。在肺動(dòng)脈瓣尖水平測(cè)量主肺動(dòng)脈內(nèi)徑(圖1)。取胎兒主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸及左右肺動(dòng)脈切面，盡量保持超聲聲束與主肺動(dòng)脈長(zhǎng)軸平行，脈沖多普勒取樣容積框置于胎兒主肺動(dòng)脈中段處，取樣容積框3 mm，聲束與所測(cè)血管夾角<20°，最小測(cè)量時(shí)間間隔1 ms，走紙速度200 mm·s-1，經(jīng)手動(dòng)描記頻譜輪廓法測(cè)量典型性“雙峰狀”胎兒主肺動(dòng)脈流速曲線，獲得胎兒主肺動(dòng)脈自收縮開(kāi)始到第1個(gè)AT、ET及收縮期峰值流速(PSV)，計(jì)算AT/ET比值(圖2)。所有測(cè)量均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同1名超聲醫(yī)生完成。

1.6 胎兒主肺動(dòng)脈超聲指標(biāo)評(píng)分 主肺動(dòng)脈超聲檢查時(shí)，由超聲醫(yī)生依據(jù)文獻(xiàn)[4]同時(shí)完成指標(biāo)評(píng)分。①呼吸樣運(yùn)動(dòng)評(píng)分：觀察10 min內(nèi)呼吸樣運(yùn)動(dòng)，無(wú)(0分)，≥1次且持續(xù)時(shí)間<60 s(1分)，≥ 1次且持續(xù)時(shí)間≥60 s(2分)。②胎動(dòng)評(píng)分：觀察10 min內(nèi)肢體活動(dòng)，無(wú)(0分)，出現(xiàn)胎頭或軀干肢體活動(dòng)1～2次(1分)，出現(xiàn)胎頭或軀干肢體活動(dòng)≥3次(2分)。③胎兒張力評(píng)分：脊柱或肢體屈伸活動(dòng)，未出現(xiàn)且刺激后仍無(wú)反應(yīng)(0分)，出現(xiàn)1次活動(dòng)但未恢復(fù)原樣(1分)，至少出現(xiàn)1次活動(dòng)且恢復(fù)原樣(2分)。④羊水量評(píng)分：羊水量最大垂直徑線<2.0 cm(0分)，～3.0 cm(1分)，>3.0 cm(2分)。

圖1 足月胎兒主肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈測(cè)量

圖2 足月胎兒主肺動(dòng)脈超聲收縮期加速時(shí)間(AT)、射血時(shí)間(ET)測(cè)量

1.7 肺發(fā)育成熟度評(píng)估及分組 依據(jù)文獻(xiàn)[4]對(duì)羊水或新生兒氣管抽吸液檢測(cè)LB，

LB<50×109·L-1為肺發(fā)育不成熟(組)，LB≥50×109·L-1為肺發(fā)育成熟(組)。

1.8 資料采集 參考文獻(xiàn)[5]中影響肺發(fā)育的可能因素，采集以下資料。①孕婦：年齡，初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦，營(yíng)養(yǎng)狀況(參照2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表[6]，<3分為營(yíng)養(yǎng)良好、≥3分為營(yíng)養(yǎng)不良)，是否有臍帶繞頸(≥2周)，胎盤(pán)異常(巨大、膜狀、輪廓等)、臍帶異常(如過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短、扭轉(zhuǎn)、脫垂等)，分娩孕周。②超聲檢查報(bào)告：孕婦主肺動(dòng)脈超聲檢查時(shí)的孕周；胎兒臍動(dòng)脈S/D值、心圍/胸圍比值和PSV，胎兒肺內(nèi)動(dòng)脈近段、左肺動(dòng)脈中段、右肺動(dòng)脈中段、主肺動(dòng)脈中段的AT/ET比值。③胎兒主肺動(dòng)脈超聲指標(biāo)評(píng)分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，兩樣本比較采用χ2檢驗(yàn)，多樣本比較采用N×2列卡方檢驗(yàn)。以多因素Logistic回歸分析法分析影響新生兒肺成熟度的因素；以Spearman相關(guān)性分析計(jì)算AT/ET比值與新生兒肺成熟度的相關(guān)性。繪制ROC曲線，分析AT/ET比值對(duì)新生兒肺成熟度的預(yù)測(cè)作用。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)，≥0.75為一致性高，～0.40為一致性一般，<0.40為一致性差。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 研究期間在我院行產(chǎn)前檢查的1 050例孕婦中，行胎兒主肺動(dòng)脈超聲檢查550例，包括常規(guī)超聲主肺動(dòng)脈顯示不清254例，擬診胎兒肺發(fā)育不良194例，孕婦有肺病家族史102例。其中385例在本院分娩且取得羊水或氣管抽吸液標(biāo)本，排除早產(chǎn)101例、多胎53例、妊娠期高血壓24例、妊娠期糖尿病32例、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥10例、合并精神疾病10例、既往有不良孕產(chǎn)史49例、產(chǎn)前檢查顯示胎兒心臟畸形4例，102例孕婦及其胎兒肺主動(dòng)脈超聲圖像和新生兒LB數(shù)據(jù)進(jìn)入本文分析。孕產(chǎn)婦年齡23～36(29.4±1.0)歲，胎兒主肺動(dòng)脈超聲檢查時(shí)孕周37+1～38+6(38.3±0.1)周。

2.2 影響肺發(fā)育的單因素比較 表1顯示，肺發(fā)育成熟組76例，肺發(fā)育不成熟組26例。兩組孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況、超聲檢查報(bào)告中的PSV、胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET比值、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他因素差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 肺發(fā)育成熟組和肺發(fā)育不成熟組臨床資料比較[n(%)]

2.3 影響肺發(fā)育的多因素Logistic回歸分析 以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量[營(yíng)養(yǎng)狀況(營(yíng)養(yǎng)良好=0，營(yíng)養(yǎng)不良=1)，連續(xù)變量胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)評(píng)分、PSV、胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET]，以肺發(fā)育成熟(成熟=0，不成熟=1)為因變量，多因素Logistic回歸分析顯示(表2)，胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET是新生兒肺成熟度的影響因素(OR=0.881，95%CI：0.678～0.983)。

表2 多因素Logistic回歸分析法分析新生兒肺成熟度的影響因素

2.4Spearman相關(guān)性分析 胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET比值與新生兒肺成熟度呈正相關(guān)(r=0.678，P=0.003)。

2.5 AT/ET比值對(duì)新生兒肺成熟度的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示(圖3)，胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET預(yù)測(cè)新生兒肺成熟度的最佳截?cái)嘀禐?.22時(shí)，真陽(yáng)性70例，假陽(yáng)性4例，真陰性22例，假陰性6例，敏感度為92.1%(95%CI：84.1%～97.4%)，特異度為84.6%(95%CI：70.9%～93.4%)，準(zhǔn)確度為90.2%(95%CI：77.5%～95.5%)，AUC為0.818(95%CI：0.715～0.927)。Kappa一致性分析顯示，AT/ET比值預(yù)測(cè)新生兒肺成熟度的效能較高(Kappa值為0.812，P<0.05)。

圖3 胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET對(duì)新生兒肺成熟度評(píng)估的ROC曲線

3 討論

胎兒發(fā)育過(guò)程中，肺較其他器官發(fā)育晚，胎肺發(fā)育程度直接影響新生兒生存情況，故需加強(qiáng)其肺成熟度早期評(píng)估，為臨床干預(yù)提供依據(jù)[7,8]。傳統(tǒng)評(píng)估胎肺成熟度的方法較多，其中羊水卵磷脂/鞘磷脂比值檢測(cè)較常見(jiàn)，它還可預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征，但其檢測(cè)需行侵入性羊膜腔穿刺術(shù)，可能導(dǎo)致胎盤(pán)早剝、早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，且易受血液、胎糞污染，影響診斷特異度[9]。超聲檢查無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)單，特別是隨著超聲多普勒技術(shù)快速發(fā)展，其在胎兒肺循環(huán)評(píng)估中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。國(guó)外研究[10]顯示，胎兒主肺動(dòng)脈多普勒超聲AE/ET比值與羊水生物化學(xué)檢查有一定關(guān)系，可預(yù)測(cè)產(chǎn)前肺發(fā)育不良，但其與產(chǎn)后新生兒肺成熟度關(guān)系仍不明確。

本研究納入102例孕期行胎兒主肺動(dòng)脈超聲檢查且足月、單胎分娩的孕婦，根據(jù)新生兒LB檢測(cè)判斷肺成熟度，肺發(fā)育成熟組和肺發(fā)育不成熟組比較，孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況、胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)評(píng)分、PSV、胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸分析顯示，胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET是新生兒肺成熟度的影響因素(OR=0.881，95%CI：0.678～0.983)。Spearman相關(guān)性分析也顯示，胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET比值與新生兒肺成熟度呈正相關(guān)(r=0.678，P=0.003)。說(shuō)明足月胎兒主肺動(dòng)脈中段超聲AT/ET比值與新生兒肺成熟度密切相關(guān)。

AT/ET為臨床常用的無(wú)創(chuàng)性肺動(dòng)脈壓阻抗評(píng)估方法，是一種較穩(wěn)定的測(cè)量指標(biāo)，與平均肺動(dòng)脈壓呈反比，且不易受胎兒心率影響[11]。一旦機(jī)體出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力異常，可導(dǎo)致射血峰值出現(xiàn)時(shí)間提早，主動(dòng)脈收縮期加速時(shí)間縮短，AT/ET比值下降，肺動(dòng)脈壓力阻增加。周巧蘭等[12]認(rèn)為，胎兒主肺動(dòng)脈AT/ET比值>0.167時(shí)，已具備生后存活能力。官勇等[13]研究顯示，胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET截?cái)嘀禐?.215時(shí)，產(chǎn)前預(yù)測(cè)新生兒呼吸窘迫綜合征的敏感度為100%，特異度為89.7%。Zielinsky等[14]研究顯示，孕婦孕晚期行胎兒AT/ET比值檢測(cè)可有效判定肺血管成熟度。另外，黃婷等[15]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前進(jìn)行胎兒主肺動(dòng)脈超聲AT/ET檢測(cè)判斷肺成熟度的敏感度為100%，特異度為90.2%。本研究ROC曲線顯示，胎兒主肺動(dòng)脈中段AT/ET預(yù)測(cè)新生兒肺成熟度的最佳截?cái)嘀禐?.22，AUC為0.818(95%CI：0.715～0.927)，敏感度為92.1%，特異度為84.6%；Kappa一致性分析顯示，AT/ET比值預(yù)測(cè)新生兒肺成熟度的效能較高(Kappa值為0.812，P<0.05)。因此，在妊娠期間行胎兒主肺動(dòng)脈超聲AT/ET比值檢測(cè)，有望用于預(yù)測(cè)新生兒肺發(fā)育成熟度，指導(dǎo)圍生期保健。