肝門靜脈積氣的影像學(xué)診斷1例

胡海

（湖北省荊州市中心醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434020）

0 引言

前言肝門靜脈積氣是一種臨床少見的腹部疾病，起病急、預(yù)后不良。因此，本病的發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)于臨床醫(yī)生尤為重要。螺旋CT作為一種常規(guī)的影像學(xué)技術(shù)，在本病的診斷中起到了不可忽視的作用。本文報(bào)道一例由螺旋CT發(fā)現(xiàn)的肝門靜脈積氣病例，并將本病的影像學(xué)表現(xiàn)、病因和鑒別診斷加以總結(jié)歸納，希望對(duì)日常工作有 所幫助。

1 病例

患者男性，58歲，自覺乏力、納差，2021年4月18日以“化療后骨髓抑制”收入院。

既往史：患者2019年10月因“直腸腫瘤”住院，期間發(fā)現(xiàn)腎功能異常。2019年11月因右側(cè)腹股溝疝于全麻下行剖腹探查術(shù)。2019年12月全麻下行直腸癌根治術(shù)。2020年1月置入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管并維持性血液透析。2020年3月行化療（烏苯美司+卡培他濱），患者感乏力、納差。否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病等特殊病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、新冠肺炎等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。

入院查體：體溫36.6℃，心率78次/分，呼吸20次/分，血壓110/75mmHg。神志清，精神一般，慢病面容，貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管處敷料干燥無滲血。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，右中下腹可見造瘺口，造瘺袋中可見黃色稀便，腹部平坦，無壓痛及反跳痛，肝脾雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。下肢無水腫，雙下肢病理征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：2021年4月20日血常規(guī)示：淋巴細(xì)胞數(shù)0.30×109/L，中性粒細(xì)胞87.60%，淋巴細(xì)胞5.10%，嗜酸性粒細(xì)胞0.30%，紅細(xì)胞數(shù)1.97×1012/L，血紅蛋白67.00g/L，紅細(xì)胞壓積0.195L/L，血小板數(shù)39.0×109/L，血小板壓積0.04%，超敏C-反應(yīng)蛋白34.28mg/L，尿素16.33mmol/L，肌酐526.7μmol/L，尿酸92.5μmol/L，腎小球?yàn)V過率（估算值）9.4mL/min/1.7，氯94.4mmol/L，磷2.35mmol/L。

影像學(xué)檢查：患者2021年4月20日訴上腹痛、并持續(xù)加重，急行上腹部CT平掃顯示：腹部部分小腸腸管內(nèi)見液平面顯示，部分腸管管壁明顯增厚、積氣，肝臟門靜脈系統(tǒng)（肝內(nèi)門靜脈及脾靜脈）內(nèi)見“樹枝狀”氣體密度影，提示腸梗阻伴肝門靜脈積氣。

治療經(jīng)過：2021年4月20日胃腸外科接放射科報(bào)告肝門靜脈積氣危急值，急行“腸粘連松解術(shù)+部分小腸切除+回腸單腔造口術(shù)”，術(shù)中見距造口約15cm處回腸成角折疊粘連，近端小腸明顯擴(kuò)張積氣，術(shù)后予以抗感染、抗休克、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，患者腹痛癥狀明顯減輕、好轉(zhuǎn)。2021年4月23日于我科復(fù)查上腹部CT平掃提示肝門靜脈積氣基本吸收。

2 討論

肝門靜脈積氣（hepatic portal venous gas, HPVG）是一種罕見的臨床疾病，當(dāng)其發(fā)生時(shí)，腸腔內(nèi)的氣體和/或細(xì)菌產(chǎn)生的氣體進(jìn)入肝臟的門靜脈系統(tǒng)。過去本病死亡率約為75%[1,2]，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，近期死亡率約為30%-40%。對(duì)于HPVG，傳統(tǒng)診療方式是剖腹手術(shù)探查。近年來，隨著影像學(xué)檢查（螺旋CT、超聲）的應(yīng)用，有文獻(xiàn)表明，在未出現(xiàn)腸道缺血的情況下，部分HPVG患者預(yù)后較好，僅需行保守處理。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)[3]，本病的病因多為腸道缺血，伴有或不伴有腸系膜血栓形成和壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC），感染性腸炎、艱難梭菌相關(guān)性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、胃癌、婦科轉(zhuǎn)移性腫瘤、炎癥性腸病、憩室炎和腹部創(chuàng)傷。另外，Umberto G.Rossi等[4]報(bào)道了一例血液透析患者的病例，提示有大量血管鈣化的血液透析患者也有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生肝門靜脈積氣。

氣體進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)的途徑有兩條[5,6]：（1）腸腔內(nèi)壓力升高、腸管壁損傷，腸內(nèi)積氣通過受損的腸管黏膜進(jìn)入毛細(xì)血管，并回流至門靜脈系統(tǒng)內(nèi)；（2）原本處于腸管內(nèi)的某些產(chǎn)氣細(xì)菌，通過受損的腸管黏膜進(jìn)入毛細(xì)血管，其產(chǎn)生的氣體回流至門靜脈系統(tǒng)內(nèi)。

本病的影像學(xué)表現(xiàn)比較有特征性。行上腹部螺旋CT掃描檢查，以門靜脈及肝內(nèi)分支積氣較為典型，表現(xiàn)為肝內(nèi)沿血管呈“枯樹枝”狀走行的氣體密度影。

本病需要與肝內(nèi)膽管積氣進(jìn)行鑒別[6]。由于膽汁的流動(dòng)方向?yàn)橄蛐男?，肝?nèi)膽管積氣多分布于肝門區(qū)或左右肝管內(nèi)，氣體散在、不連續(xù)。而門靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液流動(dòng)方向?yàn)殡x心性，門靜脈積氣較肝內(nèi)膽管積氣更靠近肝臟邊緣，且氣體較為連續(xù)。

本例中，患者有腫瘤病史，一般情況較差。多次行腹部手術(shù)后，腹膜粘連較為嚴(yán)重，可能導(dǎo)致了局部腸管的缺血壞死，最終引發(fā)肝門靜脈積氣。

綜上所述，對(duì)于臨床出現(xiàn)上腹痛的患者，需常規(guī)行上腹部CT平掃。若發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)呈“枯枝狀”沿血管走行的氣體密度影，伴有或不伴有腸管壁腫脹、積氣，強(qiáng)烈提示為肝門靜脈積氣，不僅能夠明確病因及積氣量，也能為后續(xù)的臨床治療指明方向、改善患者預(yù)后。