小葉狀宮頸管腺體增生達(dá)深部血管1 例臨床病理分析

賴玉琴，陳鳳英*，劉碧星，馬子毅，吳自勍

（1.廣州市花都區(qū)婦幼保健院病理科，廣東廣州 510800；2.廣州市花都區(qū)婦幼保健院婦科，廣東廣州 510800；3.廣州華銀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司病理組，廣東廣州 510515）

小葉狀宮頸管腺體增生（lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH）為宮頸內(nèi)膜腺體增生的特殊形式，通常是生育年齡和絕經(jīng)后婦女組織學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，此類病變?nèi)狈μ禺愋耘R床表現(xiàn)和婦科檢查體征，病理變化與宮頸胃型腺癌類似，臨床常易誤診和漏診。本文報(bào)道在錐切標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)的小葉狀宮頸管腺體增生達(dá)深部血管1 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，33 歲，因“同房后出血10 月，發(fā)現(xiàn)宮頸病變3 月”入院，體查宮頸重度柱狀上皮異位，無(wú)接觸性出血，未見(jiàn)異常贅生物，雙附件區(qū)未捫及明顯包塊及壓痛。宮頸癌篩查結(jié)果：HPV27 型陰性；液基薄層細(xì)胞檢測(cè)結(jié)果：非典型鱗狀上皮細(xì)胞不排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變。陰道鏡檢查見(jiàn)醋白上皮，碘實(shí)驗(yàn)陰性，質(zhì)硬，肥大，活動(dòng)性出血，觸血陽(yáng)性?；顧z結(jié)果：宮頸12 點(diǎn)高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN Ⅱ~Ⅲ級(jí)），并累及腺體，宮頸2、6 點(diǎn)低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（CINⅠ級(jí)），宮頸管未見(jiàn)上皮內(nèi)病變。入院后予宮頸環(huán)形電切術(shù)與診刮術(shù)，切除宮頸周長(zhǎng)6.5 cm，直徑2 cm，錐深2 cm。

1.2 研究方法 ①常規(guī)組織切片。標(biāo)本經(jīng)4%甲醛固定4~6 h，常規(guī)取材。全自動(dòng)脫水機(jī)（日本櫻花醫(yī)療科技，型號(hào)：VIP-5-JR-JC2）脫水、透明、浸蠟，石蠟包埋，3 μm 厚切片，常規(guī)病理活檢蘇木素-伊紅（HE）染色。②免疫組織化學(xué)。免疫組化采用二氨基聯(lián)苯胺（Optiview 法）染色。石蠟切片3 μm，貼于黏附載玻片（江蘇世泰）或親水黏附片（江蘇匯達(dá)），烘片2 h，二甲苯脫蠟30 min，梯度濃度乙醇水化，從無(wú)水乙醇經(jīng)90%乙醇到80%乙醇，再到水，予抗原修復(fù)，滴加抗體，以二氨聯(lián)苯胺顯色，蘇木精對(duì)比染色。使用的試劑黏蛋白6（MUC-6）、P16 為即用型鼠抗，癌胚抗原（CEA）陰性為濃縮型1 ∶150 鼠抗，核抗原基因（Ki-67）、抑癌基因（P53）為濃縮型1 ∶100 鼠抗；MUC-6 一抗二抗、P53 一抗二抗、CEA 二抗、Ki-67 二抗購(gòu)自基因科技，CEA 一抗、Ki-67 一抗購(gòu)自通靈，P16 一抗二抗購(gòu)自羅氏。③特殊染色。采用阿爾新藍(lán)-過(guò)碘酸希夫（AB-PAS）聯(lián)合染色法行AB、PAS 染色。石蠟切片3 μm，貼于涂有0.05%多聚賴氨酸的載玻片，烘片2 h，二甲苯脫蠟30 min，梯度濃度乙醇水化，從無(wú)水乙醇經(jīng)90%乙醇到80%乙醇，再到水，在AB 染液染50~60 min，1%高碘酸水溶液氧化10 min，水洗凈擦干切片，于雪夫試劑中避光浸染10~15 min，蘇木素染液染1 min。④熒光反應(yīng)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法。蘸取標(biāo)本放置于培養(yǎng)管培養(yǎng)，經(jīng)NaOH 消化處理、生理鹽水洗滌、懸浮沉淀、水浴加熱等步驟提取HPV DNA 融入PCR 反應(yīng)液，采用熒光PCR 儀[路明克斯貿(mào)易（上海）有限公司，型號(hào)：Luminex200]進(jìn)行擴(kuò)增。

2 結(jié)果

2.1 大體觀 宮頸錐切組織大小約2.2 cm×2.0 cm×1.7 cm，宮頸外口直徑約1.3 cm，宮頸內(nèi)口直徑約1.0 cm，錐切高度約1.7 cm?；尹S色不規(guī)則組織2 塊，大小共約1.2 cm×1.1 cm×0.3 cm，及灰黃色不規(guī)則組織一堆， 大小共約1.5 cm×1.0 cm×0.6 cm。

2.2 鏡檢 整個(gè)宮頸可見(jiàn)腺體增生，腺體大小不等，形成多個(gè)小葉狀結(jié)構(gòu)，圍繞在較大的腺體周圍，部分腺體達(dá)深部血管周圍，腺體被覆良性黏液上皮，細(xì)胞無(wú)明顯異型性，罕見(jiàn)核分裂，間質(zhì)未見(jiàn)纖維組織增生性間質(zhì)反應(yīng)，見(jiàn)圖1。

2.3 免疫表型 腺上皮MUC-6 陽(yáng)性；P16 陰性，CEA 陰性，P53 呈野生型，Ki-67 增殖指數(shù)＜5%，見(jiàn)圖2。

圖2 小葉狀宮頸管腺體增生免疫組化染色（Optiview 法，X100）

2.4 特殊染色結(jié)果 AB 陽(yáng)性（圖3A），PAS 陽(yáng)性（圖3B），見(jiàn)圖3。

圖3 小葉狀宮頸管腺體增生特殊染色（AB-PAS 法 ，X100）

2.5 PCR 檢測(cè)結(jié)果 PCR 檢測(cè)結(jié)果顯示，人乳頭瘤病毒（HPV）27 型陰性。

3 討論

小葉性子宮頸管腺體增生是少見(jiàn)的子宮頸管腺體增生形式，陳守真等[1]首次提出宮頸內(nèi)膜腺體葉狀增生的概念，并被WHO 正式歸為宮頸良性腺體腫瘤及瘤樣病變。Ayano 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，胃黏蛋白標(biāo)記物（HIK1083）在宮頸胃型腺癌中有異常表達(dá)。HIK1083 是一種針對(duì)胃幽門腺黏液的單克隆抗體，小葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生可以表達(dá)HIK1083，提示這種小葉增生具有胃上皮化生，胃型腺癌可能與之關(guān)系密切。HIK1083 抗體只表明腺體具有幽門腺化生，并非惡性的標(biāo)記。該抗體常用MUC-6 取代。由于具有胃分化的形態(tài)學(xué)和免疫組化特征，免疫組化標(biāo)記胃黏蛋白HIK1083 和MUC-6 可檢測(cè)到幽門黏液，有助于確認(rèn)胃型分化[3]。Yamanoi 等[4]認(rèn)為HIK1083 的表達(dá)水平隨著腫瘤分化程度的降低而降低，與不典型小葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生、微偏腺癌和宮頸胃型腺癌患者相比，HIK1083 在小葉狀宮頸內(nèi)膜腺體增生患者中的表達(dá)水平顯著升高，由此推測(cè)HIK1083 可能在宮頸胃型腺癌中發(fā)揮抑癌作用。

臨床上多數(shù)宮頸管腺體增生患者無(wú)特殊臨床癥狀，少數(shù)患者有黏液或水性排液。本例患者在環(huán)切標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)腺體葉狀增生，部分腺體達(dá)深部血管，免疫組化結(jié)果顯示MUC-6 陽(yáng)性，CEA 陰性，P16陰性，P53 野生型表達(dá)，Ki-67 增殖指數(shù)＜5%，特殊染色AB 陽(yáng)性（藍(lán)色），PAS 陽(yáng)性（紫色），結(jié)合HE 組織形態(tài)學(xué)，提示腺體伴有幽門腺體化生。LEGH 偶伴有原位和浸潤(rùn)性腺癌，特別是子宮頸管惡性腺瘤和子宮內(nèi)膜、輸卵管和卵巢的良性、交界性、浸潤(rùn)性子宮頸管型黏液性病變[5]。有時(shí)在胃型黏液腺癌周圍可以看到LEGH，腺上皮細(xì)胞可以表達(dá)P53 和Ki-67，但一般不表達(dá)CEA，提示可能為胃型黏液腺癌的前期病變。LEGH 可能是不經(jīng)由高危HPV 相關(guān)的致癌通路[6]的子宮頸管惡性腫瘤前驅(qū)病變，因?yàn)橥ㄟ^(guò)PCR 和原位雜交證實(shí)LEGH 的HPV -DNA 均為陰性。Wada 等[7]研究顯示，胃型黏液腺癌無(wú)HPV 相關(guān)性，免疫組化P16 染色陰性。有學(xué)者認(rèn)為宮頸腺癌中HPV DNA 載量較低，即使已經(jīng)感染了HPV，仍難以被目前常用的檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)到[8]。本例HPV-DNA 陰性。PCR 實(shí)驗(yàn)室經(jīng)過(guò)室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)，室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品購(gòu)自廣州邦德勝，與每批標(biāo)本一起作對(duì)照，室間質(zhì)評(píng)用的是衛(wèi)生部和廣東省臨檢中心發(fā)質(zhì)控品，結(jié)果可信度高，假陰性可能性不大。LEGH 是宮頸內(nèi)膜腺體增生的特殊形式，為宮頸良性腺體病變，需與以下病變相鑒別。

3.1 高分化胃型黏液癌 LEGH 腺上皮無(wú)異型性或僅為輕度，核分裂象較為少見(jiàn)，易與高分化的胃型黏 液 癌（gastric mucinous carcinoma，GMC）相混淆。高分化胃型黏液癌其腫瘤細(xì)胞分化好，缺乏惡性細(xì)胞學(xué)特征。胃型黏液癌最初被命名為惡性腺瘤[9]，因其細(xì)胞學(xué)特征類似于正常的宮頸內(nèi)膜腺體，Silverberg 和Hurt 于1975 年稱之為“微偏腺癌”[10]。2014 年WHO 分類將胃型腺癌歸入黏液性癌的特殊類型中，并按組織分化程度分為典型胃型腺癌和高分化胃型腺癌。常見(jiàn)癥狀有異常陰道出血，或偶有黏液樣陰道排液，可表現(xiàn)為陰道排黏液樣或水樣液體。該腫瘤與HPV 感染無(wú)關(guān)，采用HPV 檢測(cè)技術(shù)難以在宮頸癌篩查中發(fā)現(xiàn)，分化好的胃型黏液癌在細(xì)胞學(xué)篩查中也常被漏診。大體見(jiàn)宮頸肥大，常呈桶狀，有相當(dāng)部分病例無(wú)明確腫物，只顯示宮頸管壁增厚，質(zhì)地硬韌，黏膜表面光滑，容易被忽視。典型的胃型腺癌由黏液上皮組成，腺體大小和形狀相差懸殊是其特征，腺體排列雜亂無(wú)章，幾乎彌漫于整個(gè)宮頸及部分頸管間質(zhì)，可見(jiàn)成角外翻的腺體，也可呈分支狀或鹿角狀，超出正常腺體范圍（＞7 mm）。腺體襯覆單層高柱狀上皮，胞質(zhì)富含黏液，胞質(zhì)透亮，細(xì)胞核位于基底部，高分化者細(xì)胞異型性輕微，核分裂象和凋亡小體極少或缺乏，典型者可在一些區(qū)域看到細(xì)胞的異型性，可見(jiàn)癌性腺體侵犯血管及神經(jīng)[11]。腺體周圍會(huì)伴有明顯的結(jié)締組織增生性間質(zhì)反應(yīng)。因其腫瘤細(xì)胞分化非常好，缺乏惡性細(xì)胞學(xué)特征，活檢極易被漏診。診斷胃型黏液腺癌，特別是高分化型需注意以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，首先是腺體的位置，腺體常超出宮頸正常腺體范圍（＞7 mm），可出現(xiàn)在深部血管和神經(jīng)周圍，腺體侵犯血管和神經(jīng)是重要的診斷依據(jù)之一。其次，如果對(duì)整個(gè)腫瘤進(jìn)行完整的取材和切片，幾乎都能發(fā)現(xiàn)一些被覆異型細(xì)胞的腺體，這些腺體類似普通型腺癌，有學(xué)者稱其為“去分化腺體”[5]。Hart[12]發(fā)現(xiàn)，厚壁血管附近出現(xiàn)腺體是浸潤(rùn)的標(biāo)志。宮頸壁深部浸潤(rùn)見(jiàn)于大多數(shù)病例。兩者鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)之一是腺體的位置[5]以及有腺體結(jié)構(gòu)、間質(zhì)反應(yīng)，LEGH 腺體表淺，限于宮頸管壁的內(nèi)1/2；顯微鏡下特征LEGH 細(xì)胞的異型性僅為輕度，核分裂象少見(jiàn)；LEGH 無(wú)促結(jié)締組織增生性間質(zhì)反應(yīng)。胃型黏液癌免疫組化HIK1083、MUC-6、CK7、P53、CEA 陽(yáng)性。腫瘤細(xì)胞一般含有中性黏液，特殊染色AB-PAS常呈紅色，正常宮頸腺體是酸性和中性黏液混合，呈紫色或藍(lán)紫色。

3.2 宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS） 具有惡性核特征的假?gòu)?fù)層或復(fù)層柱狀細(xì)胞局灶性取代正常宮頸內(nèi)膜上皮，并可形成腺腔內(nèi)篩狀結(jié)構(gòu)或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，或在腺體內(nèi)或表面排列成乳頭狀結(jié)構(gòu)。與正常腺上皮相比深染，邊界分明。核增大、梭形、不同程度深染、與腔面呈垂直排列、伴有細(xì)膩到粗糙的染色質(zhì)、核仁突出，幾乎所有的AIS 病變都伴有高危HPV 感染（HPV18 常見(jiàn)）及宮頸涂片異常（異型腺細(xì)胞、異型鱗狀細(xì)胞或兩者都有）。AIS 易與輸卵管化生、子宮內(nèi)膜異位癥、嗜酸性變、妊娠期宮頸子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反應(yīng)（A-S 反應(yīng)）等宮頸良性病變混淆，這在診斷工作中需要注意。

3.3 宮頸腺體異型增生（endometrial glandular dysplasia，EcGD） EcGD 的異型程度較炎癥等病變明顯，但不及AIS 病變重。腺上皮細(xì)胞輕-中度異型，胞質(zhì)黏液減少，細(xì)胞核中度增大、深染，排列呈復(fù)層，可見(jiàn)核分裂象（每個(gè)腺體不超過(guò)2 個(gè)），可見(jiàn)凋亡小體，無(wú)篩狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)。這類病變難以與炎癥等所導(dǎo)致的腺體不典型增生鑒別，可通過(guò)免疫組化標(biāo)記P16、Ki-67、ER 及PR 染色來(lái)協(xié)助診斷，當(dāng)病變顯示明確的P16 彌漫陽(yáng)性、Ki-67 增殖指數(shù)高且缺乏ER、PR陽(yáng)性表達(dá)，則認(rèn)為是形態(tài)不夠典型的AIS，臨床可按照AIS 處理。診斷為EcGD 的大多數(shù)患者可歸入良性病變（如反應(yīng)性非典型性、輸卵管子宮內(nèi)膜樣化生、子宮內(nèi)膜異位癥）或典型的或輕微的AIS。

3.4 宮頸良性病變 除小葉狀宮頸腺體增生外的其他宮頸良性病變與小葉狀宮頸腺體增生的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格程度低于惡性病變的鑒別診斷，部分宮頸良性病變也易與宮頸腺癌相混淆。

3.4.1 深在性子宮頸腺囊腫和旺熾性深在性腺體 子宮頸腺囊腫簡(jiǎn)稱納氏囊腫，也稱潴留囊腫，多數(shù)位于子宮頸表層，少數(shù)囊腫可位于宮頸管壁的深層，腺體的數(shù)量較多時(shí)，稱為旺熾性深在性腺體。深在性子宮頸腺囊腫和旺熾性深在性腺體易與高分化胃型黏液癌/微偏腺癌或是微囊性腺癌混淆。納氏囊腫或旺熾性深在性腺體顯微鏡下特點(diǎn)是輪廓較規(guī)則，呈圓形，沒(méi)有分支，無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)，周圍沒(méi)有促結(jié)締組織增生性的間質(zhì)反應(yīng)，囊腺腔所襯覆的上皮多為柱狀、立方或扁平上皮，局灶上皮可見(jiàn)鱗狀上皮化生或纖毛化生，腺上皮細(xì)胞無(wú)異型性和核分裂象。通過(guò)免疫組織化學(xué)染色可與惡性病變進(jìn)行鑒別。

3.4.2 隧道樣腺叢 隧道樣腺叢是一種常見(jiàn)的宮頸腺體聚集性良性改變，又稱隧道腺叢狀增生，多見(jiàn)于30 歲以上婦女，尤其妊娠婦女，缺乏臨床癥狀。多數(shù)病變?yōu)槎喟l(fā)性，病變位于淺表部位，偶爾可擴(kuò)展到宮頸管深部。顯微鏡下增生的腺體呈小葉狀分布，腺管排列緊密，無(wú)或少有核分裂象，腺體深在排列密集。隧道樣腺叢與胃型腺癌的鑒別點(diǎn)在于隧道樣腺叢病變邊界清楚，腺體周圍是正常的宮頸間質(zhì)，無(wú)促結(jié)締組織增生，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或侵犯血管和神經(jīng)，細(xì)胞無(wú)異型，核分裂象無(wú)或罕見(jiàn)。

3.4.3 微腺性增生 微腺性增生為宮頸腺體的良性增生性病變，多見(jiàn)于育齡婦女，通常無(wú)臨床癥狀，偶有陰道出血和排液，可表現(xiàn)為宮頸息肉或?qū)m頸糜爛，直徑1~2 cm。鏡下可見(jiàn)病變單灶或多灶性分布，由大量小腺體與大小、形狀不一的腺體緊密排列組成，表面被覆單層上皮，小腺腔被覆扁平或矮立方上皮。腺上皮排列規(guī)則，細(xì)胞核均勻一致，胞質(zhì)內(nèi)外可見(jiàn)黏液，偶爾局灶細(xì)胞可見(jiàn)一定異型性，核分裂罕見(jiàn)，儲(chǔ)備細(xì)胞增生與鱗狀化生常見(jiàn)。微腺性增生呈實(shí)性或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，缺乏間質(zhì)，易誤診為子宮內(nèi)膜樣腺癌；黏液上皮呈空泡狀或印戒樣時(shí)，可能被誤診為透明細(xì)胞癌或黏液腺癌。微腺性增生需與各種類型宮頸腺癌進(jìn)行鑒別，腺癌具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)方式，腺體排列紊亂，缺乏微腺性增生中的分支狀導(dǎo)管成分，腺上皮細(xì)胞異型更為明顯。而微腺性增生缺乏明確間質(zhì)浸潤(rùn)，極少核分裂。充分取材、全面閱片尋找典型微腺性增生區(qū)域，可借助免疫組織化學(xué)進(jìn)行鑒別，腺癌CEA 陽(yáng)性，P16 彌漫表達(dá)，而微腺性增生典型的兩者均陰性，Ki-67 增生指數(shù)低表達(dá)可與腺癌相鑒別。

易與宮頸腺癌混淆的良性病變還有宮頸/子宮/輸卵管內(nèi)膜異位、中腎管增生等，包含小葉狀宮頸腺體增生在內(nèi)的宮頸良性病變需與胃型腺癌鑒別，主要鑒別要點(diǎn)是病變部位的深淺、病灶邊界是否清楚、有無(wú)間質(zhì)反應(yīng)及細(xì)胞核的異型性等，難以鑒別時(shí)可借助免疫組化標(biāo)記CEA、P16、Ki-67、MUC-6、PR 等抗體協(xié)助診斷，還可借助特殊染色協(xié)助判斷宮頸腺體是中性還是酸性以協(xié)助鑒別腺體病變是腫瘤性還是增生性，以及鑒別腫瘤的良惡性。

本病例部分腺體達(dá)深部血管需考慮胃型黏液腺癌可能，但未找到侵犯血管和神經(jīng)，也無(wú)促結(jié)締組織增生性間質(zhì)反應(yīng)。免疫組化CEA 陰性、P16 陰性、P53 野生型表達(dá)且Ki-67 增殖指數(shù)不高，特殊染色AB 陽(yáng)性（藍(lán)色），PAS 陽(yáng)性（紫色），不支持腺癌診斷。LEGH 為子宮頸管惡性腫瘤前驅(qū)病變，囑患者隨診。