腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)應用于成人疝氣的臨床療效分析

嚴 浩

（湄潭縣人民醫(yī)院普外科，貴州遵義 564100）

疝氣即患者某個器官脫離原來的位置，通過薄弱位置或缺損處進入另一部位[1]。疝氣與患者腹部的肥胖、老年腹壁強度退行性病變及用力過度等有關(guān)。比較常見的類型是腹股溝疝，累及腹股溝區(qū)時可能存在腫塊，發(fā)病時疼痛劇烈，對患者的正常生活造成極大的負面影響，目前，疝氣患者主要以手術(shù)治療，但不同術(shù)式效果差異較大[2]?；诖?，本研究分析成人疝氣用腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析湄潭縣人民醫(yī)院2018年10 月至2020 年10 月接收的60 例成人疝氣患者的臨床資料，根據(jù)不同的術(shù)式分為對照組（30例，予開放式無張力疝修補術(shù)）和觀察組（30 例，予腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)）。對照組中男、女患者分別為17、13 例；年齡23~71 歲，平均年齡（47.11±0.56）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~23 kg/m2，平 均BMI（20.45±1.21）kg/m2；病程0.6~7 年，平均病程（3.56±0.67）年。觀察組中男、女患者分別為18、12 例；年齡24~75 歲，平均年齡（48.23±0.78）歲；BMI 20~23 kg/m2，平均BMI（21.56±1.33）kg/m2；病程0.5~8 年，平均病程（3.78±0.89）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)湄潭縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合腹股溝疝的診斷標準[3]；②病歷資料完整。排除標準：①妊娠期女性；②不符合手術(shù)指征患者；③對本研究所用藥物過敏者；④精神病者；⑤惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者接受開放式無張力疝修補術(shù)進行治療。采取硬膜外麻醉，于患者腹股溝韌帶處作一長度為6 cm 的切口并確定疝囊的位置，然后橫斷、高位結(jié)扎疝囊，將聚丙烯補片（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，型號：PPL1510X3）置于患者的精索后方（男性患者）/ 圓韌帶周圍（女性患者）并且與于恥骨膜、腹股溝韌帶及聯(lián)合腱等組織中固定。觀察組患者行腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)。對患者進行全身麻醉并抬高患者的足部，在患者的臍旁2 cm 左右的位置作一長度約為1 cm 的橫向切口并將腹直肌前鞘切開，然后游離腹膜外間隙，將腹腔鏡（日本奧林巴斯，型號：CLV-S190）、使用腹腔鏡用穿刺器（trocar）（河南駝人醫(yī)療器械集團，型號：AS-E）置入然后搭建二氧化碳（CO2）氣腹并將患者的腹部的壓力保持在10~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；然后在腹腔鏡下將trocar 放置于患者臍部以及恥骨連線的中上、中下處的1/3 位置，分離恥骨、韌帶及腹股溝疝韌帶等組織并剝離疝囊與腹壁；如遇較大體積的疝囊需要先進行橫斷；將15 cm×10 cm 大小的聚乙烯補片置于腹橫肌腱膜、髂恥束以及恥骨疏韌帶處然后通過弓釘疝釘固定，待下緣展平后排氣然后退出腹腔鏡。在患者術(shù)后要對其使用適量的抗生素進行防感染工作并根據(jù)患者的情況為患者制訂個性化飲食計劃。疝氣手術(shù)后要避免腹內(nèi)壓力的增加。因此，手術(shù)后應注意避免感冒咳嗽及大便干燥。術(shù)后疝修補的腹壁，壓鹽袋2~3 h，鼓勵患者早期下床活動。手術(shù)后第3 天換藥，1 周后拆線。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者治療效果。采用自擬治療效果評價量表評估治療效果（該量表信度0.944，效度0.951），顯效：患者接受治療后腹股溝或是陰囊的腫塊消失，便秘以及胃口不好等癥狀基本消失且疼痛感得到有效緩解；有效：患者接受治療后各項癥狀得到有效改善且疼痛感得到減緩；無效：患者接受治療后各項癥狀未得到有效改善甚至更加嚴重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者各項手術(shù)指標。指標包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后排氣時間及住院時間。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。并發(fā)癥包括陰囊血腫、切口感染及尿潴留。④比較兩組患者預后生活質(zhì)量。用簡明健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）評估，主要包括4 個方面：心理功能、生理功能、社會功能、物質(zhì)生活?？偡譃?~100 分，得分越高，生活質(zhì)量越好[4]。⑤比較兩組患者術(shù)后疼痛情況。分別于術(shù)后 6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 用疼痛視覺模擬評分方法（VAS）評價患者疼痛程度，總分0~10 分，得分與疼痛呈正比[5]。⑥比較兩組患者術(shù)后各項炎癥因子和氧化應激因子水平。采集患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，用離心機（湖南滬康離心機有限公司，湘長械備字20170027 號，型號：L530）以3 000 r/min 離心10 min，取上清液送檢，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C-反應蛋白（CRP）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平，試劑盒由上海恪敏生物科技有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計學分析 用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)指標比較 觀察組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后排氣時間及住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 切口長度(cm) 術(shù)后排氣時間(h) 住院時間(d)觀察組 30 41.94±2.85 2.06±0.34 18.58±1.33 3.53±0.63對照組 30 53.23±1.84 5.32±0.55 25.13±1.58 6.15±0.93 t 值 18.229 27.615 17.371 12.775 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者SF-36 評分比較 觀察組患者SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36 評分比較（分，±s）

表4 兩組患者SF-36 評分比較（分，±s）

注：SF-36：簡明健康狀況調(diào)查問卷。

組別 例數(shù) 物質(zhì)生活 生理功能 心理功能 社會功能 總分觀察組 30 50.21±8.53 60.93±8.17 75.34±10.51 76.92±9.54 68.31±8.55對照組 30 48.33±8.82 48.62±8.31 60.45±11.73 61.67±9.32 58.72±6.32 t 值 0.839 5.786 5.178 6.263 4.940 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較 觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（分，±s）

表5 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 術(shù)后 6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組 30 4.69±2.11 3.78±1.91 3.32±1.48 2.56±1.06 2.01±0.71對照組 30 6.23±2.14 5.83±1.85 5.32±1.68 4.01±1.35 3.49±1.23 F 時間，P 時間 2.671，＜0.05 F 組間，P 組間 3.780，＜0.05 F 交互，P 交互 1.134，＜0.05

2.6 兩組患者術(shù)后各項炎癥因子和氧化應激因子水平比較 觀察組患者CRP、IL-8、TNF-α、MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后炎癥因子和氧化應激因子水平比較（±s）

表6 兩組患者術(shù)后炎癥因子和氧化應激因子水平比較（±s）

注：CRP：C-反應蛋白；IL-8：白細胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) IL-8(ng/L) TNF-α(ng/L) MDA(μmol/L) SOD(nmol/mL)觀察組 30 11.69±2.61 23.13±9.33 7.45±1.23 26.34±2.25 89.56±8.71對照組 30 29.37±3.28 58.22±5.44 23.32±3.77 29.78±2.49 73.49±5.23 t 值 23.102 17.796 21.920 5.614 8.664 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

成人疝氣以腹股溝疝為主，具體可分為斜疝和直疝，斜疝呈類圓形，或是呈橢圓形、帶蒂狀的腫塊，而直疝則是呈半球狀。斜疝易發(fā)生嵌頓，直疝不易發(fā)生嵌頓[6]。斜疝常見于青年人，而直疝則多見于老年人。若有較長的病史，則會有疝環(huán)的局部粘連，以局部疼痛為主，不易還納；如果是直立體位，咳嗽較明顯，甚至會出現(xiàn)嵌頓，還會伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、陰囊腫大等癥狀。手術(shù)治療是腹股溝疝的首選療法，傳統(tǒng)的開刀張力修補和補片修復。疝氣外科，也就是疝修補術(shù)，通過將缺損的兩頭用縫線強行拉緊，從而修復缺損。因此，腹股溝疝多采用手術(shù)治療，腹股溝疝氣采用局部或半身麻醉，創(chuàng)傷性疝氣采用全身麻醉[7]。

目前針對成人疝氣患者的干預手段一般是保守治療和疝修補術(shù)治療。保守治療只能緩解患者的臨床癥狀，但是無法對疾病起到根治的作用；疝修補術(shù)分為兩種，即開放式無張力疝修補術(shù)和腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)[8]。

臨床上，主要采用的是無張力疝修補術(shù)，然而傳統(tǒng)開放性無張力疝修補術(shù)存在許多問題。其操作比較復雜，常常會誤傷腹股溝周圍組織結(jié)構(gòu)。另外，要縫合固定好補片和周圍組織，否則術(shù)后會出現(xiàn)劇烈疼痛，引起遺留慢性疼痛，造成一系列并發(fā)癥，使患者住院時間增加。當前，腹腔鏡技術(shù)得到了較大的突破，腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)為廣大醫(yī)務人員和患者接受與認可[9]。腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)采用微創(chuàng)、無張力的修復理念，使手術(shù)創(chuàng)傷減少，通過直視腹腔鏡進行操作，分離精索及腹股溝相關(guān)血管，從而防止對正常組織的誤傷[10]。本研究顯示，兩組患者療效無明顯差異，提示兩種方式治療效果差異不大。無張力修復和人體腹股溝管的生理解剖具有一致性，補片為生物材料，可減少牽拉和伸張，縮短手術(shù)時長，緩解患者疼痛感，從而達到手術(shù)的預期治療效果。與開放性手術(shù)比較，腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)的操作和流程較復雜，要求術(shù)者具備較高的專業(yè)水平和技術(shù)，將補片放置于腹壁深層的間隙中，用疝釘固定，無須縫合，減小手術(shù)切口，減輕其疼痛[11]。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)用時、切口長度、術(shù)后排氣時間及住院時間比對照組短。這提示成人疝氣應用腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)治療的手術(shù)時間更短，切口更小，可有效縮短患者的術(shù)后排氣時間，減少患者住院時間。另外，這種手術(shù)方式的切口小，創(chuàng)傷較小，所以能夠減輕患者的術(shù)后疼痛程度。本研究顯示，觀察組患者術(shù)后 6 h、12 h、24 h、3 d、7 d 的VAS 評分低于對照組。開放式疝修補術(shù)會對患者造成較為明顯的損傷且手術(shù)的所用時間較長，因此，患者的手術(shù)部位會較長時間與外界有接觸進而導致了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，延長了患者的住院和康復時間；而作為微創(chuàng)手術(shù)的腹腔鏡手術(shù)可以大幅度降低患者機體的損傷并縮短患者的手術(shù)時長，降低并發(fā)癥發(fā)生，進而使患者的恢復效果和預后生活質(zhì)量更為理想[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，SF-36 評分高于對照組，CRP、IL-8、TNF-α、MDA 水平低于對照組，SOD 水平高于對照組，提示腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)可降低炎癥反應，改善預后，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14]。

綜上所述，成人疝氣患者采用腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)的療效確切，減少對患者的創(chuàng)傷，使得患者手術(shù)時間和住院時間縮短，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者疼痛感，改善患者各項炎癥因子和氧化應激因子水平，促進患者康復，安全性較高，值得臨床應用。