荷澤湯治療兒童單純性肥胖驗案

劉友桂 劉建忠 鄧麗華 張雪榮*

1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430000

肥胖是由于先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調等原因導致體內膏脂堆積過多，體重異常增加，并伴有形體肥胖、頭身困重、氣短乏力、胸悶心慌，甚或頭暈目眩、惡心嘔吐、煩悶等癥狀的一類病證，是其他臟腑疾病發(fā)生的基礎[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學將單純性肥胖[2]定義為只有肥胖而無任何器質性疾病的肥胖癥，其體質指數(shù)>21為肥胖，或體重超過其性別的身高-體重標準20%以上為肥胖。隨著社會經濟的發(fā)展和人們生活習慣的改變，肥胖的患病率逐年上升并呈現(xiàn)低齡化水平，這不僅影響體型，還導致其他臟腑發(fā)生病變。中醫(yī)學采用中藥辨證方、外治法、體質辨識、健康宣教和限制能量攝入等方式進行治療，療效確切，安全性高，值得臨床進一步推廣使用[3]。為此從肥胖的病因病機、臨證經驗、驗案舉例來探討張雪榮主任醫(yī)師創(chuàng)立的菏澤湯聯(lián)合飲食運動療法治療肥胖的療效。

1 肥胖的病因病機

《丹溪治法心要》首次提出“肥白人多痰濕”，認為痰濕是肥胖的主要病理基礎，而多食是肥胖的主要病因。李東垣的《脾胃論》中“至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也”揭示了過食肥甘厚味導致脾胃負荷過重，難以運化水谷轉化精微，痰瘀停滯，積于臟腑從而表現(xiàn)形體肥胖。肥胖的發(fā)病源于腎，生于脾，系于肝，《素問·示從容論》言：“肝郁、腎虛、脾虛，令人體重煩冤?！鄙w脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛亦為痰，肝失疏泄，亦凝聚津液，助生痰濕。除此之外，肺為華蓋，通調水道，肺失宣發(fā)和肅降，必然導致水濕內停，聚為痰濁；從氣血津液來看，氣推動津液的運行，氣虛、氣滯皆易導致津液運行障礙，陰血運行不暢，也生水濕，凝聚成痰，痰濕阻滯氣機，影響三焦樞紐升降契機，導致脾胃運化功能失調?？傊逝值牟∫驓w結為稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失常、情志失調，痰濕是主要的病理基礎，根本病機為肝脾腎臟腑失調，氣血津液運行不暢停滯于肌肉腠理發(fā)為肥胖。

2 臨證經驗

2.1 立足痰濕，專以淡滲利濕 痰濕是肥胖的主要病理基礎，痰者水類也，肺、脾、腎、肝及三焦機能失常，影響水液代謝，故痰飲形成，治水當復肺主行水、脾主運化水飲、肝主疏泄、腎主水、三焦主運行津液的功能。荷葉苦、澀，平，歸肝、脾、心經，有清暑利濕、升發(fā)清陽、涼血止血的作用；澤瀉性寒，甘、淡，歸腎經和膀胱經，具有泄熱、利水滲濕、通淋濁、降脂等功效。荷葉、澤瀉淡滲，善于滲泄利濕，使?jié)駸o所聚，痰無所生，常與茯苓、豬苓、桂枝等配用，如五苓散；茯苓甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經，有利水滲濕、健脾、寧心的作用，甘能補，淡能滲，即可驅邪，又可扶正，實為利水消腫之要藥，常配伍桂枝、白術、甘草等，如苓桂術甘湯?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，澤瀉、荷葉有降膽固醇、抗動脈硬化、保護心血管的作用[4]，如江月萍等[5]通過對澤瀉化學成分和藥理學研究，發(fā)現(xiàn)它具有降血糖、抑菌、減肥、抗脂肪肝、利尿等作用。

2.2 立足臟腑，主從肝脾腎論治 有學者[6]表明兒童肥胖的發(fā)生分胎兒期、脂肪重聚期和青春期三個關鍵時期，胎兒期主張從脾腎論治，《醫(yī)學實在易》言：“素稟之盛，由于先天。”母體素虛，胎兒先天稟賦不足，腎氣虛弱，主水無權，水濕泛濫，凝聚成痰，正如萬全《萬氏育嬰家密》所言：“兒之初生，脾薄而弱，乳食易傷?！睆堁s主任醫(yī)師秉承這種觀點，故在臨床中重視脾腎同補，固護先后天之本。脂肪重聚期她主張多動少吃，更偏重于脾胃的治療，對此臨床多運用健脾化濕、燥濕化痰、清胃瀉火等方式進行治療。青春期則主從肝臟論治[7]，同樣認為此期患兒情緒波動明顯，面對各種壓力容易出現(xiàn)肝郁氣滯，氣郁化火之象，故臨床用藥中輔以疏肝解郁清熱之藥，更能事半功倍。

2.3 立足整體，輔以飲食運動療法 對于肥胖兒童，最重要的是環(huán)境因素[8]的干預，其中飲食和運動療法是體重管理的基石，藥物等治療應在環(huán)境干預的基礎之上。一項隨機試驗Meta分析表明一項合理的、家庭成員參與進來的生活方式的改變對肥胖意義顯著。因此張雪榮主任醫(yī)師非常重視體育運動在治療中的作用，囑患兒每天至少有30分鐘、連續(xù)的、符合年齡強度的鍛煉時間。在飲食方面蜂蜜、雞胚以及各種“洋快餐”、油炸等含防腐劑的產品，屬于高雌激素類食物，易誘發(fā)肥胖，間接促進兒童體內性激素水平的提高，引起性早熟[9]，因此張雪榮主任醫(yī)師建議兒童勿使用此類食物，多食綠色食品，當季瓜果蔬菜，均衡營養(yǎng)，合理飲食。

2.4 立足經典，創(chuàng)立菏澤湯 張雪榮主任醫(yī)師立足《金匱要略》“諸痰飲者當以溫藥和之”的宗旨，創(chuàng)立菏澤湯，該方為苓桂術甘湯合四逆散化裁而來，主要由荷葉、澤瀉、川芎、知母、茯苓、蒼術、炒白術、桂枝、山楂、柴胡、枳殼、白芍、炙甘草組成，其中苓桂術甘湯[10]源于《傷寒雜病論》，主治中陽不足之痰飲證，茯苓治痰飲，伐腎邪；桂枝生陽氣，推動津液的運行，使痰液得溫則行；白術健脾燥濕祛痰；甘草合桂枝助其發(fā)散，同時益土制水。張仲景《傷寒論》言：“少陰病，四逆……或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！辈窈韪谓庥簦{和肝脾；白芍補養(yǎng)肝血，條達肝氣，枳殼與柴胡同用，條暢氣機升降；同時川芎行氣活血，加強四逆散疏肝解郁之效，知母清熱除煩以清郁熱，蒼術燥濕化痰，山楂專消膏脂，炙甘草調和諸藥。

3 驗案舉隅

陳某，男，14歲，2019年5月27日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)患兒體重增長較快2年余?，F(xiàn)病史：患兒2年以來體重增長較快，體型肥胖，平素納佳，眠可，偶有胸悶，心慌，無頭昏、頭痛不適，二便調。查體：神清，體型肥胖，胖大舌，舌紅苔白厚膩，脈滑數(shù)，血壓120/78 mmHg，體重83 kg，身高176 cm，體質指數(shù)26.79，輔助檢查：心肝腎、血糖、胰島素、血脂、肝膽脾胰彩超、心電圖未見明顯異常。既往病史：2017年于武漢兒童醫(yī)院診斷為“單純性肥胖,輕度高血壓”，未予特殊治療，囑患兒飲食、運動調理。我院門診中醫(yī)診斷為肥胖(痰濕郁熱證)，西醫(yī)診斷為單純性肥胖、輕度高血壓。藥用荷澤湯加減:荷葉20 g，澤瀉20 g，川芎10 g，丹參10 g，知母10 g，蒼術10 g，炒白術10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，黃芩6 g，茯苓10 g，山楂10 g，車前子10 g，車前草10 g，冬瓜子10 g，青皮10 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。共7劑，每日1劑，早晚溫服。同時囑患者改變飲食結構，減少主食的攝取量，少吃甜食、快餐類，多吃當季蔬菜，固定進餐時間，加強體育鍛煉，每天至少運動半小時，以慢跑、快走、游泳類為主，運動量循序漸進，必要時囑家長參與其中，對孩子進行心理疏導。

二診(2019年6月3日)：患兒訴胸悶癥狀僅出現(xiàn)一次，納寐可，二便調。查體：神清，形體肥胖，咽不紅，心肺未見明顯異常，血壓120/78 mmHg，體重83.5 kg，舌質紅苔薄白，脈細。中醫(yī)處方：守上方加石菖蒲15 g、決明子20 g、火麻仁15 g。共7劑，每日1劑，早晚溫服。

三診(2019年7月1日)：患兒訴服藥期間未見胸悶、氣短不適，納寐可，大便日一次，質干，小便可。查體：神清，形體肥胖，舌質紅苔薄白，脈滑數(shù)，血壓124/74 mmHg，體重80 kg，體質指數(shù)25.83。中醫(yī)處方：守上方去決明子，加枳實10 g、厚樸10 g。共14劑，每日1劑，早晚溫服。

四診(2019年7月15日)：患兒訴服藥后大便仍較干，納食睡眠可，小便正常，舌質紅苔薄白，脈滑數(shù)，血壓124/70 mmHg，體重80 kg。中醫(yī)處方：荷葉20 g，澤瀉20 g，川芎10 g，知母6 g，桂枝20 g，茯苓20 g，蒼術15 g，炒白術15 g，決明子20 g，山楂15 g，益智仁15 g，補骨脂10 g，炙甘草6 g，車前子15 g。共14劑，每日1劑，早晚溫服。

五診(2019年7月19日)：患兒訴服藥后大便每日1次，質稍稀，汗出較多，精神尚可，納寐可，小便可，舌質紅，苔薄白，脈滑數(shù)，血壓120/70 mmHg，體重80 kg。中醫(yī)處方：守四診方去決明子、車前子。共7劑，每2日1劑，早晚溫服。后電話隨訪，家屬訴以生活和運動干預為主，暫停中藥治療，未訴患者身體不適，血壓穩(wěn)定，目前體重78 kg，故未追訪。

按語：患兒平素食欲好，食量大，不喜鍛煉，可知過度飲食及缺乏鍛煉導致脾胃運化功能減弱，難以運化水液，濕聚成痰，痰濕停留體內從而形成肥胖。血壓稍高，偶有胸悶，可知目前已累及其他臟腑功能?？紤]正值夏季，天氣炎熱，故菏澤湯去桂枝以健脾祛濕，行氣清熱。二診時，胸悶癥狀減少，配以石菖蒲化痰開竅，健脾和胃，決明子、火麻仁降氣潤腸，通下以利上。三診時未出現(xiàn)胸悶癥狀，體重明顯下降，大便偏干，考慮潤腸類藥物效果不佳，去決明子，加厚樸、枳實行氣除脹。四診時張雪榮主任醫(yī)師認為患兒長年痰濕頑固難去，影響津液疏布，故大便干結難解，非腑氣不通所致，去枳實、厚樸，加桂枝溫陽化氣，茯苓、白術、蒼術健脾利濕，益智仁、補骨脂溫補脾腎，以助腎臟的氣化功能。五診時患兒大便偏稀、汗出較多非正虛之象，實為濕去之象，遂改為每兩日一服，既祛痰濕之余邪，又防止汗出較多損傷正氣。

4 小結

針對肥胖的兒童，張雪榮主任醫(yī)師除了藥物治療，同時非常重視生活環(huán)境的干預，認為飲食、運動、心理等諸多方面不僅臨床治療肥胖有效，還對其他疾病有很大的預防和治療作用，這與其他醫(yī)家的觀點一致，如劉西韶等[11]發(fā)現(xiàn)飲食和運動調理可以改善肥胖兒童腎功能，宋媛等[12]認為運動、飲食干預可以延緩性早熟的真正啟動?？傊?，張雪榮主任醫(yī)師運用菏澤湯配合飲食、運動、心理疏導等諸多方面進行干預對治療肥胖兒童療效顯著，進一步明確了肥胖發(fā)生的病因病機以及臟腑辨證、整體觀念對肥胖的治療作用，從而保護兒童正常的生長發(fā)育和維護心理健康。