胎兒宮內(nèi)窘迫的觀察與護理

張艷奇

（遼寧省鐵嶺市昌圖縣中心醫(yī)院，遼寧 昌圖 112599）

胎兒宮內(nèi)窘迫是分娩時產(chǎn)婦常見并發(fā)癥，指的是宮內(nèi)胎兒發(fā)生的缺氧表現(xiàn)，有引發(fā)更嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險，也危及新生兒生命[1]。導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的因素較多，產(chǎn)婦生理、心理因素與之密切相關(guān)。幫助產(chǎn)婦積極面對，予以科學(xué)的心理支持，同時針對胎兒宮內(nèi)窘迫加強觀察和護理策略，對于產(chǎn)婦和新生兒的健康非常重要[2-3]。研究探討了胎兒宮內(nèi)窘迫的觀察與護理重點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為100例在我院分娩但發(fā)生產(chǎn)時胎兒宮內(nèi)窘迫的產(chǎn)婦，研究時間2018年12月至2020年12月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦符合發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②產(chǎn)婦無意識、交流障礙。③產(chǎn)婦有良好的耐受能力和依從性。本組產(chǎn)婦資料：產(chǎn)婦年齡19～36歲，中位年齡（27.25±1.43）歲；孕周36～41周，平均孕周（39.24±1.56）周；其中有77例初產(chǎn)婦，23例經(jīng)產(chǎn)婦。本次研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會的審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有早產(chǎn)，巨大兒癥狀。②有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病癥。③有神經(jīng)性疾病、精神病、語言功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦，已接近預(yù)產(chǎn)期，根據(jù)日常檢查符合自然分娩條件。初產(chǎn)婦的年齡、孕周等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有明顯差異，具有研究的價值與意義（P＞0.05），具有可比性，納入本次研究的產(chǎn)婦及其家屬，明白本次研究的內(nèi)容與意義，并進行了書面授權(quán)。

1.2 方法 收治入院后，提前做好相關(guān)檢查，以及常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備與此同時允許家屬全程陪護；醫(yī)護人員叮囑產(chǎn)婦時刻關(guān)注子宮收縮狀況并記錄，同時教會產(chǎn)婦采取正確的呼吸方法；告知產(chǎn)婦分娩過程中的注意事項以及發(fā)生異常情況時該如何配合好醫(yī)師采取相應(yīng)的處理措施。產(chǎn)婦在我院產(chǎn)科進行分娩準(zhǔn)備，由經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)人員幫助其進行分娩。分娩時入組產(chǎn)婦均發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，予以全面的觀察和積極的護理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 觀察要點 密切觀察產(chǎn)程變化，因為產(chǎn)婦承受分娩時的疼痛，加之面臨較多的緊張和壓力，使得產(chǎn)婦有明顯的應(yīng)激反應(yīng)，促進交感神經(jīng)過度興奮，增加了兒茶酚胺等相關(guān)物質(zhì)的釋放，同時會對子宮血管和子宮收縮造成不良影響，進而延長產(chǎn)程，因此要對產(chǎn)婦的產(chǎn)程變化進行密切觀察，并予以個體化的指導(dǎo)。加強對胎心率的監(jiān)測，通常胎兒早期有加快心率代償性的表現(xiàn)，處于缺氧早期的胎心率多是每分鐘160～180次，若是嚴(yán)重缺氧，其心率可能降低到每分鐘120次，通過電子監(jiān)護可見晚期減速，胎心率降低至每分鐘100次，有每分鐘低于5次的基線變異，且存在較多的晚期減速，代表有嚴(yán)重的胎兒缺氧，應(yīng)予以積極救治。密切觀察胎動狀況，胎動在缺氧初期較為頻繁，之后次數(shù)會減少，強度減弱，逐漸會消失。因為疼痛會使得產(chǎn)婦較為敏感，也會降低對胎動的反應(yīng)，因此主要利用電子監(jiān)護儀完成觀察。觀察羊水性質(zhì)，一般可以以三度評估羊水性狀：黃綠色為Ⅰ度；黃綠色且渾濁為Ⅱ度，胎兒存在急性缺氧狀況；稠厚且呈棕黃色為Ⅲ度，表明胎兒存在明顯缺氧狀況。產(chǎn)婦羊水過少則胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生風(fēng)險更高。出現(xiàn)羊水污染的早或晚和發(fā)生新生兒窒息的概率相關(guān)，發(fā)生羊水污染越早，就越有可能發(fā)生胎兒功能窘迫[4-5]。在助產(chǎn)前，向產(chǎn)婦及陪同家屬詳細(xì)講解分娩球+自由體位助產(chǎn)的方法和流程，以及耐心講解對比傳統(tǒng)分娩助產(chǎn)分娩球聯(lián)合自由體位助產(chǎn)的方法的優(yōu)點，講述通過分娩球+自由體位助產(chǎn)成功分娩的案例，幫助產(chǎn)婦減少分娩前恐懼，樹立自信心，積極配合治療，為下一步分娩工作打好基礎(chǔ)。根據(jù)產(chǎn)婦自身情況，助產(chǎn)護理人員協(xié)助產(chǎn)婦采取正確的姿勢，包括（趴位、坐位、蹲位、站位）。趴位：將瑜伽墊放置在分娩球下面，讓產(chǎn)婦上半身趴在分娩球上，利用腰部力量向前后左右多個方向擺動動作。坐位：助產(chǎn)護理人員協(xié)助好產(chǎn)婦坐在已經(jīng)固定的分娩球上，左右晃動，上下彈坐，減輕產(chǎn)痛。注意此體位適合能保持體位穩(wěn)定的產(chǎn)婦。助產(chǎn)護理人員及家屬時刻注意防護產(chǎn)婦安全，避免產(chǎn)婦擺動時發(fā)生后仰。蹲位：助產(chǎn)護理人員引導(dǎo)產(chǎn)婦蹲在墻邊或蹲坐在床上，身體直立，將分娩球固定于墻頭邊或床頭邊，讓產(chǎn)婦的背部向后仰靠在分娩球之上，借用分娩球的力量完成上下滑動動作。站位：助產(chǎn)護理人員協(xié)助產(chǎn)婦的背部緊貼于墻壁，用雙手抓牢分娩球的支撐扶手，保持前傾位姿勢，同時做左右晃動動作。在分娩過程中，助產(chǎn)護理人員還應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦使用正常的呼吸方式，包括調(diào)節(jié)呼吸、憋氣方式等，順利分娩出胎兒。考慮到產(chǎn)婦的個體化差異，助產(chǎn)護理人員在產(chǎn)婦使用分娩球時，強調(diào)力度適中，并同時做好安全防護工作。

1.2.2 護理干預(yù)重點 加強健康教育：這項工作應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)前進行，也利于產(chǎn)婦減輕壓力，提高配合度。采用圖片、多媒體等方法講解分娩過程，讓產(chǎn)婦了解分娩的配合要點，明確注意事項，告知產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)做哪些準(zhǔn)備，對產(chǎn)婦與家屬提出的疑問予以耐心解答。帶產(chǎn)婦參觀產(chǎn)房環(huán)境，講解分娩過程需要應(yīng)用的儀器、設(shè)備的作用，針對分娩常見的并發(fā)癥予以說明，講解影響并發(fā)癥發(fā)生的因素，告知如何預(yù)防和應(yīng)對。產(chǎn)后為產(chǎn)婦普及一些產(chǎn)后的護理要點、圍生期食療方、哺乳常識等。傳授給產(chǎn)婦羊水相關(guān)的知識，普及羊水污染要主義的事項。發(fā)生胎兒窘迫時，以高效、簡短的內(nèi)容說明產(chǎn)婦的配合要點，傳授應(yīng)對和自我觀察要點。

因為產(chǎn)婦存在較大的心理波動，常常因為緊張、壓力過大出現(xiàn)嘔吐、惡心等不適，也對其進食造成了不良影響，使得能量攝入不足，要給予產(chǎn)婦科學(xué)的飲食指導(dǎo)，幫助其選擇能量高、營養(yǎng)豐富的食物并鼓勵其進食，幫助其充足的補充水分，若有需要采用靜脈營養(yǎng)的方法予以補充，保障其在圍生期有充足的能量補充[6-7]。同時，鼓勵、協(xié)助產(chǎn)婦將大小便及時的派工，避免子宮的正常收縮受到影響，對抬頭下降產(chǎn)生阻礙。為產(chǎn)婦提供溫馨、整潔的治療環(huán)境，病房內(nèi)定期開窗通風(fēng)，并消毒；為提升產(chǎn)婦的舒適度，護理過程中，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)要求，對病房環(huán)境進行營造，開展室內(nèi)消毒、通風(fēng)，保持適宜的溫度，同時定期做好床單的更換。按照醫(yī)師的指示使用抗生素，嚴(yán)禁濫用抗生素，改善產(chǎn)婦的抵抗力。保持地板清潔干燥，防止產(chǎn)婦因地板表面有水滑倒。鼓勵產(chǎn)婦的親友安慰與探病，消除產(chǎn)婦本身的孤寂感，加強產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病的信心與決心。疼痛部位護理，根據(jù)不同產(chǎn)婦的疼痛情況給予不同的護理干預(yù)措施，如調(diào)整用藥、看書、看視頻等，以此來分散其注意力，最大程度上減輕疼痛感，并提升睡眠質(zhì)量；合理運用腸內(nèi)外營養(yǎng)搭配，降低靜脈輸液時間與總量，避免因為靜脈輸液導(dǎo)致的并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕產(chǎn)婦經(jīng)濟壓力。指導(dǎo)產(chǎn)婦日常多攝入易消化、清淡、蛋白質(zhì)含量多的食物，以此來提升機體免疫力。護士可囑托產(chǎn)婦家屬定期與產(chǎn)婦交流，并給予情感關(guān)懷，促使產(chǎn)婦家屬多關(guān)注產(chǎn)婦病情。

做好體位護理：因為子宮右旋是產(chǎn)生胎兒窘迫的重要原因，所以做好體位護理非常重要，幫助產(chǎn)婦保持左側(cè)臥位，有利于減輕下腔靜脈、腹主動脈受到子宮的壓迫，也利于強化胎盤、子宮血供，改善胎盤血供血環(huán)和胎兒的缺氧狀況[8]。協(xié)助產(chǎn)婦改變體位，并做好保護，告知保持正確體位的重要性。諸多產(chǎn)婦存在焦慮、孤獨等消極情緒，使得產(chǎn)婦可能不配合治療，對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重不良影響[2,9-10]。護理人員要結(jié)合此類特點加強與產(chǎn)婦的溝通和交流，給予產(chǎn)婦精神支持，耐心解答產(chǎn)婦的疑問和顧慮，與產(chǎn)婦形成一種和諧友善的關(guān)系，幫助產(chǎn)婦建立信任感，給予產(chǎn)婦理解和幫助，從而提高產(chǎn)婦的治療依從性。此外，護理人員還應(yīng)告知產(chǎn)婦治療過程的注意事項和治療過程，介紹成功病例增加產(chǎn)婦治愈信心。

分娩時護理：臨床中不管是針對何種因素導(dǎo)致的胎兒缺氧，都需要及時予以產(chǎn)婦吸氧治療，促進產(chǎn)婦機體血氧水平增加，而且對胎兒缺氧狀況的改善是對此類產(chǎn)婦重要的干預(yù)措施，因此要做好吸氧相關(guān)的護理。吸氧時間是每次30 min，間隔時間5 min。關(guān)注產(chǎn)婦的產(chǎn)程變化，密切的對胎心音進行檢測，每次檢測時間1 min，處于第一產(chǎn)程時應(yīng)當(dāng)是相隔15 min完成1次胎心音聽取，處于第二產(chǎn)程時胎心音應(yīng)當(dāng)是每次宮縮聽一次，或是全程采用監(jiān)護儀進行監(jiān)護。關(guān)注產(chǎn)婦的宮縮狀況，幫助產(chǎn)婦保留體力，正確的應(yīng)對宮縮疼痛。針對產(chǎn)婦存在的電解質(zhì)紊亂、低血壓、酸中毒狀況進行干預(yù)。遵醫(yī)囑應(yīng)用氨茶堿、維生素C、葡萄糖等，幫助產(chǎn)婦增加糖分儲備，促進血容量、血供改善。若觀察到產(chǎn)婦存在子宮不協(xié)調(diào)性收縮，選擇應(yīng)用宮縮抑制藥物。若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦存在羊水過少，反映出臍帶受壓表現(xiàn)，此時應(yīng)及時跟醫(yī)師溝通并配合進行干預(yù)。根據(jù)實際情況及時的將分娩結(jié)束，若評估存在嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫，需考慮將分娩結(jié)束，立即著手準(zhǔn)備手術(shù)，備齊相關(guān)藥物、物品以及對新生兒進行搶救的器械。觀察到宮口全開時，利用抬頭吸引、會陰切開等助產(chǎn)方法提高分娩的效率，娩出胎頭時胎肩不應(yīng)當(dāng)過急的娩出，要先觀察胎兒的呼吸狀況，快速對呼吸道進行清理，不要讓新生兒過早呼吸、啼哭，助產(chǎn)人員用手從新生兒鼻根朝下按壓，將存在于鼻中的羊水和分泌物擠出，從而確保新生兒呼吸通暢，若有需要，考慮完成復(fù)蘇操作。若評估產(chǎn)婦分娩無法短時間內(nèi)完成，需及早進行剖宮產(chǎn)。

關(guān)注產(chǎn)婦的情緒變化，分析導(dǎo)致其心理波動的原因，采用有效的干預(yù)方法，幫助產(chǎn)婦緩解壓力。鼓勵產(chǎn)婦多進行正確的放松、深呼吸。針對存在焦慮狀況的產(chǎn)婦，引導(dǎo)其辨別不良情緒，指出不良情緒的消極影響，教會產(chǎn)婦如何積極應(yīng)對。在施行各項操作時，充分考慮產(chǎn)婦的自尊，予以足夠的支持和尊重。產(chǎn)程予以產(chǎn)婦全程的陪伴和及時的鼓勵，提高產(chǎn)婦對助產(chǎn)士的信任感。關(guān)注產(chǎn)婦的疼痛狀況，予以有效的疼痛干預(yù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦深呼吸，保持合適體位，以免疼痛影響產(chǎn)婦的心理狀態(tài)。產(chǎn)后評估產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)其存在的錯誤掛念，予以及時的糾正。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察本組產(chǎn)婦分娩情況、新生兒情況。護理前后對產(chǎn)婦心理狀況進行評估，采用SAS、SDS量表完成評分，分值越低不良情緒越輕。護理前后評估產(chǎn)婦的配合度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本文研究、評定所得數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理分析，計量資料使用（）表示，實施t檢驗；計數(shù)資料使用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組產(chǎn)婦分娩情況和新生兒情況 經(jīng)過密切觀察和積極護理，本組產(chǎn)婦均順利娩出新生兒，未發(fā)生其他并發(fā)癥，新生兒均未發(fā)生死亡狀況，其中40例（40%）行剖宮產(chǎn)分娩，其他60例產(chǎn)婦完成自然分娩。

2.2 本組產(chǎn)婦護理前后心理狀況和配合度 干預(yù)前本組產(chǎn)婦SAS分值（48.23±4.36）分、SDS分值（49.41±4.75）分、配合度評分（83.42±5.96）分；干預(yù)后本組產(chǎn)婦SAS分值（37.59±2.31）分、SDS分值（37.79±2.73）分、配合度評分（95.09±6.73）分；干預(yù)后本組產(chǎn)婦的SAS、SDS分值和配合度評分均優(yōu)于干預(yù)前，干預(yù)前后小組內(nèi)比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。

3 討論

分娩作為正常的生理過程，對于產(chǎn)婦的生理、心理會產(chǎn)生極大的影響。分娩過程中伴有強烈的疼痛感，極其影響產(chǎn)婦心理、精神狀態(tài)，多數(shù)產(chǎn)婦會出現(xiàn)焦慮、緊張、不安、恐慌等負(fù)面情緒。巨大心理壓力促使分娩過程中風(fēng)險提升，延長分娩時間，甚至危及產(chǎn)婦及胎兒生命安全。胎兒宮內(nèi)窘迫是產(chǎn)科常見癥，指的是宮內(nèi)胎兒存在缺氧狀況導(dǎo)致的一系列綜合征，主要發(fā)生于妊娠后期和分娩期間，其中分娩期發(fā)生的比重非常大，屬于分娩期常見并發(fā)癥，胎兒窘迫可導(dǎo)致新生兒窒息，也增加了新生兒智力發(fā)育遲緩和引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要原因，甚至是導(dǎo)致新生兒死亡主要原因[8,11-12]。胎兒宮內(nèi)窘迫主要指的是因為急、慢性缺氧使得胎兒處于產(chǎn)婦子宮內(nèi)發(fā)生各項生命體征異常，主要變現(xiàn)為胎動、胎心異常以及羊水異常等。通常情況下能夠?qū)е履阁w、胎兒之間血氣交換的風(fēng)險因素都可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。①胎兒因素。若是胎兒存在發(fā)育異常，發(fā)生宮內(nèi)感染、心血管類先天疾病、顱內(nèi)出血等，均有發(fā)生宮內(nèi)窘迫的概率[9,13-14]。②母體和胎兒之間發(fā)生血氧交換與運輸障礙，常見的比如過期妊娠，降低了胎盤功能；伴有高血壓、糖尿病慢性腎炎等基礎(chǔ)疾病，或是發(fā)生胎盤早剝的產(chǎn)婦，容易在分娩時發(fā)生臍帶異常、臍帶脫落、臍帶打結(jié)狀況，或是與正常水平相比臍帶程度過高或過短，而臍帶主要是提供給胎兒所需氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，若臍帶異常或是功能障礙無疑對胎兒的供氧與供養(yǎng)造成不良影響，使胎兒窘迫概率增加[10,15]。③母體因素。若產(chǎn)婦機體存在血液含氧量不佳的狀況，有可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫，這一狀況主要是發(fā)生于妊娠期伴有心肺類嚴(yán)重疾病的產(chǎn)婦，有些心肺功能不佳的產(chǎn)婦也有此風(fēng)險；產(chǎn)婦或是發(fā)生重度缺血或是急性失血，產(chǎn)婦因各種因素而感染、發(fā)熱，也容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫；妊娠高血壓、糖尿病產(chǎn)婦因為疾病造成胎盤血管梗死、硬化，阻礙絨毛間隙血流，也能發(fā)生宮內(nèi)胎兒窘迫；產(chǎn)婦情緒緊張、不合理的體位、胎膜早破、產(chǎn)程延長等原因，或是不合理應(yīng)用縮宮素，均可能造成胎兒窘迫。

通過研究充分說明，初產(chǎn)婦采用分娩球聯(lián)合自由體位聯(lián)合助產(chǎn)分娩，不僅能有效改善產(chǎn)婦的不良情緒，減少產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)后出血量以及降低產(chǎn)后并發(fā)癥癥狀[5]，在很大程度上，可以提升自然分娩的概率，是目前高效、完備的助產(chǎn)護理模式。從相關(guān)研究來看，分娩球聯(lián)合自由體位聯(lián)合助產(chǎn)模式，可以有效改善患者的負(fù)面情緒，使得產(chǎn)婦保持正向的認(rèn)知，同時掌握正確的分娩技能，實現(xiàn)產(chǎn)程的有效壓縮，減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生，將會產(chǎn)后并發(fā)癥控制在合理的區(qū)間范圍內(nèi)[6]。發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫時，全面的觀察和針對性的護理非常重要，通過密切的對胎心、胎動、羊水性質(zhì)和產(chǎn)婦各項體征的觀察，是分娩安全性的保障。配合心理、宣教、體位、飲食、圍生期干預(yù)等多方面靈活的護理方法，能提高分娩效率。此次研究結(jié)果：經(jīng)過密切觀察和積極護理，本組產(chǎn)婦均順利娩出新生兒，未發(fā)生其他并發(fā)癥，新生兒均未發(fā)生死亡狀況，其中40例（40%）行剖宮產(chǎn)分娩，其他60例產(chǎn)婦完成自然分娩。干預(yù)后本組產(chǎn)婦的SAS、SDS分值和配合度評分均優(yōu)于干預(yù)前，有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05。結(jié)果充分證明，加強胎兒宮內(nèi)窘迫的觀察和護理，提高服務(wù)的有效性和針對性，能夠提高產(chǎn)婦配合度，調(diào)節(jié)產(chǎn)婦機體和心理狀態(tài)，確保分娩順利，保障母嬰平安。