古今平補平瀉芻議

舒 昀，袁 青

(廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006)

《靈樞·五亂》首載導氣同精法，陳會的《神應(yīng)經(jīng)》首次完整提出平補平瀉法，隨后楊繼洲在《針灸大成》中提出了相對于“大補大瀉”的“小補小瀉”法。導氣法是現(xiàn)代平補平瀉法的源頭，以醫(yī)者之氣導引患者之氣，是包含取穴、術(shù)式和適應(yīng)證的一種綜合針法。本研究以導氣法為圭臬，通過對古籍的整理，還原平補平瀉的原始本義，并分析其歷史源流，以期使針灸更好地得到傳承與發(fā)展。

1 平補平瀉之概述

針灸是中醫(yī)學的重要組成部分，針刺補瀉手法本質(zhì)上是對具體病證進行整體性辨證論治后建立的治療原則，包括進針階段的調(diào)氣導氣、行針階段的補虛瀉實和出針階段的腧穴開闔。營衛(wèi)氣血是針刺補瀉作用的生理基礎(chǔ)，通過改變營衛(wèi)氣血的流通狀態(tài)，達到疏通營衛(wèi)、調(diào)和陰陽的目的?，F(xiàn)代針刺手法普遍以刺激量為標準，主要關(guān)注幅度、頻率與時間3個變量，針刺補瀉效應(yīng)的產(chǎn)生是醫(yī)者的刺激量值與患者的感應(yīng)量值相匹配的結(jié)果，弱刺激量可以激發(fā)興奮作用，產(chǎn)生補益效應(yīng)；而強刺激量則會起到抑制作用，產(chǎn)生瀉的效應(yīng)。此說明以刺激量的強弱決定針刺補瀉手法是客觀存在的，這其中存在一個臨界點，且與提插捻轉(zhuǎn)的方向無關(guān)，故不可一概認為弱刺激量為補，強刺激量為瀉。不同患者存在著年齡、體質(zhì)、疾病與病程等差異，這些都會影響補瀉手法的運用，不宜將之與一定的手法或一定刺激量機械等同，而對于補瀉手法刺激量的臨界值以及醫(yī)者如何操控達到最佳刺激量仍需進一步研究。平補平瀉針法就是介于強弱之間的中等刺激量，適用于臨床常見的上實下虛、左熱右涼等證，以糾正其陰陽偏差為目的，進行補下瀉上或補右瀉左的手法來達到陰陽調(diào)和的結(jié)果[1]，這是古代平補平瀉的涵義。而現(xiàn)代平補平瀉強調(diào)的是均等性的提插捻轉(zhuǎn)，用于不虛不實之證，可見古今平補平瀉觀點迥然不同，厘清古今平補平瀉法的源流及演變，有助于針灸的傳承發(fā)揚以及當代手法的規(guī)范化研究。

《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣”，說明針刺補瀉的核心在于調(diào)氣，通過調(diào)節(jié)逆亂之氣機，使體內(nèi)氣機升降出入有序，正所謂“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”，故導氣同精法應(yīng)運而生，專治氣機逆亂之五亂證。無論何種針刺補瀉都必須以得氣為基礎(chǔ)，“緊感”是得氣的反應(yīng)之一，“得氣”重在“得”，即氣的獲得;“氣至”重在“至”，強調(diào)療效[2]。但得氣并不意味著達到療效,而應(yīng)在得氣基礎(chǔ)上施行補瀉手法,達到一定的刺激量,方至“氣至”，達到治愈疾病的目的。得氣是正邪斗爭的節(jié)點，而氣至是邪去正安的表現(xiàn)。病有寒熱虛實，補瀉在乎脈氣之出入，脈氣流動受穴位調(diào)控。氣至的脈象變化，概括起來便是“已補而實，已瀉而虛”，同時患者的癥狀也會有所改善。故判斷臨床療效的標準往往并非得氣，而是氣至，正所謂“氣至而有效”。針刺手法能在得氣前發(fā)揮催氣作用以加速得氣，也能在得氣后發(fā)揮行氣作用通過補虛瀉實以促進氣至，而平補平瀉針法既可在進針后加速得氣，還可在得氣后將針之療效上升到氣至層面，發(fā)揮雙重作用。

2 平補平瀉之演變

2.1 古代平補平瀉

《廣韻》曰：“平，正也?！奔床粌A斜、均等之意?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的補即“移氣于不足”，瀉即“去此注彼”，補瀉即“調(diào)均有無”[3]，即損有余而補不足，以恢復“陰平陽秘”狀態(tài)?！鹅`樞·五亂》云：“清氣在陰,濁氣在陽,營氣順脈,衛(wèi)氣逆行……故氣亂于心,則煩心密嘿……徐入徐出，謂之導氣，補瀉無形，謂之同精……是非有余不足也，亂氣之相交也?！睂τ谔搶嵅幻黠@、氣逆為主的病證，主張用均勻的力度提插，使針隨患者的呼吸徐入徐出，用醫(yī)者的氣來引導患者之氣，達到導氣的目的，正所謂“輔針導氣，邪得淫溢，真氣得導”，故稱之導氣同精法，又名導氣法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中將氣亂于心、肺、腸胃、臂脛與頭的5種病證謂之五亂證，另立導氣法治療此證，使逆亂之氣恢復至調(diào)和狀態(tài)。這里明確指出了針對中醫(yī)三大類疾病(虛證、實證和亂證)所對應(yīng)的三大類針刺補瀉手法(補法、瀉法和導氣法)。李東垣奉《黃帝內(nèi)經(jīng)》要旨，對導氣法進一步發(fā)揮，提出了“導氣同精法”與“同精導氣法”，前者提到“先于地中升舉陽氣，次瀉陰火”，強調(diào)補升脾胃陽氣以平陰火，使陰陽精氣協(xié)同；而后者強調(diào)補益脾胃陽氣使氣機謹守其處，正所謂“同精導氣,使復其本位”，二者均強調(diào)補脾胃后天之本，建中土而平五臟[4]。后世的高武、楊繼洲等均推崇東垣之論，并謂之“東垣針法”。

《靈樞·終始》云：“陰盛而陽虛，先補其陽，后瀉其陰而和之；陰虛而陽盛，先補其陰，后瀉其陽而和之”，主張對于虛弱的患者，不可專行補法，只宜行平補平瀉針法,即先補正氣后瀉邪氣的手法，這也許就是陳會所言“平補平瀉法”的立論基礎(chǔ)。宋代朱肱《類證活人書》首載平瀉法：“不用行子午法，恐纏藏膜引氣上，但下針令病人吸五吸，停針良久，徐徐出針，此是平瀉法也”[5]。平瀉法是現(xiàn)代多種單式補瀉手法的綜合，其手法輕柔、刺激量較小，具體操作為:進針同時吸氣,得氣后久留針，徐出針，適用于實證。反之,平補法的操作為:進針同時呼氣，得氣后久留針，疾退針,適用于虛證[6]。明代陳會《神應(yīng)經(jīng)》首載平補平瀉：“凡人有疾，皆邪氣所湊，雖病人瘦弱，不可專行補法……如患赤目等疾，明見其為邪熱所致，可專行瀉法。其余諸疾，只宜平補平瀉，須先瀉后補，謂之先瀉邪氣，后補真氣，此乃先師不傳之秘訣也”[7]。其中提及的“平補平瀉”法，指的是對于寒熱錯雜證，不可單行補法或瀉法，明確地指出了“先瀉后補”的平補平瀉法，但未講明具體操作術(shù)式。隨后徐鳳、楊繼洲等將這種先瀉后補的手法衍化為現(xiàn)代復式補瀉手法中的“陰中隱陽”法,治療先熱后寒、實中夾虛之證。明代楊繼洲《針灸大成》曰:“有平補平瀉，調(diào)其陰陽不平而后平也，陽下之曰補，陰上之曰瀉，但得內(nèi)外之氣調(diào)已……有大補大瀉，惟其陰陽俱有盛宏，內(nèi)針于天地部內(nèi)，俱補俱瀉”[8]。指出補瀉手法的操作應(yīng)根據(jù)刺激量的強弱而區(qū)別其大小，分為強刺激量的“大補大瀉”和弱刺激量的“平補平瀉”，即“小補小瀉”，強調(diào)其刺激量較小但也有補瀉作用，即推而內(nèi)之是補、動而伸之是瀉的弱刺激量針法。由此可見，《針灸大成》之平補平瀉法也許就是起源于《類證活人書》之平瀉法。若將補或瀉的針法先后施在同一穴位，言之“同穴補瀉”，而將補瀉手法先后施于不同腧穴，則言之“異穴補瀉”。筆者認為，陳會的“先瀉后補”法和楊繼洲的“小補小瀉”法，可稱之復式平補平瀉法，而現(xiàn)代平補平瀉手法及其雛形之導氣同精法，則稱之單式平補平瀉法。

明代劉純《醫(yī)經(jīng)小學》首載平針法：“先說平針法，……持針安穴上，令他嗽一聲，隨嗽歸天部，停針再至人；再停歸地部，待氣候針沉，氣若不來至，指甲切其經(jīng)；次提針向病，針退天地人”[9]。有人會混淆平針法和平補平瀉針法，平針法的操作是逐層進行天地人三部的候氣，若氣遲不至，最后退至人部，先臥倒針身，將針尖指向病所，再施行補瀉[10]。這是候氣法和催氣法的綜合運用，并無補瀉之意。由于現(xiàn)代針灸術(shù)式的簡化，平針法在臨床已很少使用，但應(yīng)知曉其源流及區(qū)別。

2.2 近現(xiàn)代平補平瀉

《靈樞》中的導氣法主張徐入徐出進行導氣同精，這是近現(xiàn)代平補平瀉法最早的雛形。元代王國瑞在《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中首載“平刺”法，這并非現(xiàn)代所謂的針刺角度之“平刺”，指的是進針后以達到得氣為主而不分補瀉的針刺手法，這也是現(xiàn)代平補平瀉法的原型?，F(xiàn)代教材中將平補平瀉定義為針刺得氣后均勻的提插捻轉(zhuǎn)后即可出針，強調(diào)的是“平”，正所謂“平則不病”，著重手法操作術(shù)式的均等性，這與古代原始本義有異。從針刺強度而言，其是介乎強弱之間的中等刺激量；從操作術(shù)式來說，其屬于單式平補平瀉法。主張平補平瀉手法用于“不虛不實”的情況，可能是對《靈樞·經(jīng)脈》中“不盛不虛，以經(jīng)取之”原意的誤解，此處指的是一種治療原則?，F(xiàn)代平補平瀉手法并不符合中醫(yī)思維，若行均勻的捻轉(zhuǎn)提插補瀉，整體而言無補瀉的偏向，導致無法糾正人體失衡狀態(tài)。將現(xiàn)代的平補平瀉法納入傳統(tǒng)補瀉手法，這稍顯牽強，只會模糊平補平瀉的內(nèi)涵和術(shù)式，有悖原旨，亦不利于現(xiàn)代針刺手法的量化研究[1]。古今平補平瀉法在理論背景、操作術(shù)式和適應(yīng)證上都有不同的認識，雖名同而實異，不可混為一談。

新中國成立后，針灸學發(fā)展日趨漸進，針灸名家朱璉首次從刺激量的角度提出了平補平瀉手法的操作，其后各版教材對朱璉的說法爭論不一。承淡安先生認為針刺無補瀉之別，只有刺激強弱的不同，考慮到針刺手法在建國初期難以進行量化研究，但筆者認為針刺不分補瀉是不合乎虛補實瀉的治療原則的。這些理論認識上的轉(zhuǎn)變也對后世平補平瀉針法的發(fā)展產(chǎn)生了明顯的影響，1964年第2版全國統(tǒng)編教材《針灸學》始將平補平瀉法納為針刺補瀉手法之一，其術(shù)式和適應(yīng)證最終在這一版的教材定型并沿用至今。新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針法灸法學》中尚有提到導氣法并詳細描述了其操作術(shù)式，在“十五”“十一五”國家級規(guī)劃教材《針灸學》中均認為平補平瀉手法是指得氣后均勻地提插捻轉(zhuǎn)，主要用于不虛不實之證[11]。在“十二五”《刺法灸法學》精編教材中將平補平瀉手法獨立成節(jié)，雖仍屬于補瀉手法范疇，但已不與傳統(tǒng)單復式手法混淆。到“十三五”《刺法灸法學》統(tǒng)編教材中，已把平補平瀉法從補瀉手法中刪除?，F(xiàn)代針灸日趨式微，針刺補瀉手法也漸漸從元明時期復雜的術(shù)式過渡到近現(xiàn)代的簡化手法，興奮、鎮(zhèn)靜等現(xiàn)代神經(jīng)學概念逐漸取代了傳統(tǒng)針刺補瀉理論，忽略了平補平瀉在針刺手法中的重要性。在現(xiàn)代針灸臨床工作中，平補平瀉針法的運用逐漸被簡化乃至消失，這與補瀉手法在古籍中繁復而各有爭議有關(guān)，故辨明各式補瀉手法本義、梳理并規(guī)范其操作術(shù)式及適應(yīng)證是針灸發(fā)展的重要過程[12]。

3 關(guān)于平補平瀉之思考

3.1 補瀉無形的導氣同精法

導氣同精法是使針下的組織保持適宜的緊張度,并以守氣貫穿全程，使患者有持久微弱的氣感。術(shù)者全神貫注體察針下感應(yīng)，導引其氣，使經(jīng)氣徐緩地匯聚指下，無需追求過強的針感，以患者舒適為宜。其操作要點是“徐入徐出”,關(guān)鍵在于“徐緩”，強調(diào)徐緩地進針和出針，徐徐而行，意在引導，做到“針隨意轉(zhuǎn),意隨針往”。使逆亂之氣，從何而來讓其從何而歸，引導逆于陽分的濁氣歸于陰、逆于陰分的清氣歸于陽,使清濁營衛(wèi)之氣復歸其位，則亂氣可除矣[13]。不論虛實之證均可用導氣法，實者導其邪氣外泄，虛者導其正氣復歸，主要用來治療氣機逆亂、營衛(wèi)失調(diào)和清濁相干的五亂證，通調(diào)臟腑氣機，達到“氣和神安”的狀態(tài)。

現(xiàn)代平補平瀉手法就是在導氣法的基礎(chǔ)上衍化而來，導氣法的特點是徐入徐出時無速度差異，沒有明顯的補和瀉，起到的是輸轉(zhuǎn)作用，不同于有速度差異的補法和瀉法，故謂之“補瀉無形”。但導氣法和補瀉針法一樣，都是以保護精氣為目的，調(diào)整機體紊亂狀態(tài)，雖異曲而同工,故謂之“同精”?！鹅`樞·小針解》云：“氣至而去之者，言補瀉氣調(diào)而去之?！毖a和瀉調(diào)節(jié)的都是經(jīng)脈之氣，患者自我感覺若有所得或若有所失；補瀉無形是既沒有得也沒有失，但患者自我感覺一身之氣比治療前明顯順暢[14]。補法的本質(zhì)是氣入，瀉法的本質(zhì)是氣出，平補平瀉的本質(zhì)就是導氣之出入。故補必下熱、瀉必下涼，導氣同精則不涼不熱。

3.2 催氣、行氣的針刺輔助手法

平補平瀉手法已不局限于治療不虛不實或虛實夾雜之證，而是拓展為催氣、行氣和調(diào)氣并舉的一類手法，可作為進針后及出針前的針刺輔助手法，引導經(jīng)氣運行，實現(xiàn)“氣速至而速效”。在進針后還未得氣前，緩慢均勻的提插捻轉(zhuǎn)是為了尋找針感以得氣，將其看作是補瀉手法前的候氣法或催氣法；在針刺得氣后，可引導氣至病所的效應(yīng)，作為一種增強針感的行氣法來加速氣至；在出針前，則是為了使針下微松，便于將針拔出。同時，通過均勻的提插捻轉(zhuǎn)可發(fā)揮調(diào)氣作用，給患者一種適宜的刺激量，使身體處于最佳狀態(tài)，以減少患者針刺治療時的緊張及恐懼心理，兼具治病作用和保健作用。

3.3 整體性辨證論治的治療原則

平補平瀉手法可采用提插、捻轉(zhuǎn)等手法完成，這種臨床相對常見，也可采用燒山火、透天涼、陰中隱陽和陽中隱陰等進行先后補瀉來完成。人迎脈主陽，寸口脈主陰，當出現(xiàn)陰陽偏盛或偏衰時，可以同時取陰陽表里經(jīng)脈，補虛瀉實以恢復陰陽平衡，這是針刺補瀉調(diào)陰陽的較常見方法。單式平補平瀉法實則是對古人復雜手法的簡化應(yīng)用，而復式平補平瀉法遵循“補其母穴，瀉其子穴”的原則，最常用的是肢體遠端的五輸穴，其達到的是整體性療效，在不同的腧穴里體現(xiàn)的依然是單純的補或瀉，其本質(zhì)是一種治療原則，主要針對臨床常見之左熱右涼、上實下虛等證，需補右瀉左、補下瀉上等方法來達到陰平陽秘的效果。例如陰病行陽者多以邪實為主，故在進行募俞配穴時，當瀉腹募穴而補背俞穴；相反，陽病行陰者常以正虛為主，當瀉背俞穴而補腹募穴[15]。這是一個補瀉兼施的過程，正所謂“移氣于不足，精神乃復”，體現(xiàn)了整體性辨證論治的中醫(yī)思維。無論對病證虛實的判斷、補瀉手法的選擇，亦或是選穴、操作術(shù)式都是達到補瀉效果的必要不充分條件，針前思辨是針刺補瀉的基礎(chǔ)，也是整體性辨證論治思維的體現(xiàn)[16]。臨床應(yīng)做到針前明虛實、定補瀉，針后評療效?！鹅`樞·終始》云：“和氣之方，必通陰陽”，而以“調(diào)氣”為基礎(chǔ)的平補平瀉手法所秉承的亦是如此，平補平瀉即為和合陰陽。在針灸治療中，無論是補法、瀉法，抑或是補瀉兼施，最終目的都是調(diào)和陰陽、以平為期。因此從廣義上而言，多種針刺手法都可歸為平補平瀉法，這里的平補平瀉體現(xiàn)的是一種治療原則，亦為一種整體性的辨證論治，符合中醫(yī)學特點。

4 小結(jié)

古往今來，百家爭鳴，對于平補平瀉，言其為導氣法者有之，言其為針刺手法者有之，言其為治療原則者亦有之。時至今日，由于種種原因，現(xiàn)代針灸臨床于古代補瀉手法,尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》手法的體會和應(yīng)用，已日趨式微[17]。通過對經(jīng)典研究和臨床實踐發(fā)現(xiàn),古人在針刺感應(yīng)和手法運用方面的體會的確遠超今人,應(yīng)對其尊重并繼承，同時應(yīng)用先進儀器進行研究,或能補古人之不足,取長補短以達到新的境界。對于平補平瀉的運用應(yīng)使用中醫(yī)思維，明確其真正含義，對平補平瀉的闡釋最終還是要結(jié)合臨床。目前關(guān)于平補平瀉的研究文獻屈指可數(shù)，遠不能滿足針灸臨床的需要，在手法規(guī)范化及標準化方面并未做到等量齊觀。對單式平補平瀉手法進行單要素分析，并對其補瀉效果的關(guān)鍵性操作進行研究將是突破口，并可為破解繁雜的復式平補平瀉手法奠定基礎(chǔ)。中醫(yī)術(shù)語源遠流長，從經(jīng)典古籍中厘清源流，有助于加深對中醫(yī)經(jīng)典文化的理解和傳承。將古代的導氣法等同于現(xiàn)代平補平瀉手法，已成為現(xiàn)在的主流認識，平補平瀉的原始本義已瀕于失傳。平補平瀉的問題由來已久，在一定程度上這是由于針灸學術(shù)思想的古今變遷所致，即便不予指出糾正，亦或?qū)εR床無明顯影響。但不能就此忽略它的存在，這是不符合其發(fā)展源流的，對經(jīng)絡(luò)理論的傳承及未來的規(guī)范化研究也是不利的，當引起重視。在提倡中醫(yī)藥現(xiàn)代化的今天，仍然不能摒棄傳統(tǒng)中醫(yī)思維，而應(yīng)深刻理解其內(nèi)涵，才能將其靈活運用于臨床，推動中醫(yī)走向規(guī)范化和現(xiàn)代化。需要注意的是，本研究不評判古今這兩種觀點的是非問題，只是討論平補平瀉古今學術(shù)思想的變遷。本研究以導氣法為標尺，詳盡地闡述了平補平瀉的原始本義及演變歷程，旨在就此問題正本清源，為今后針灸學發(fā)展及教材編寫提供參考。筆者論述不當之處權(quán)當拋磚引玉，但期諸針道同仁賜教探討。