無保護(hù)會(huì)陰分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的危險(xiǎn)因素分析

楊阿敏 鄒仙玲 周維敏

浙江省杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院(31009)

會(huì)陰裂傷是指在陰道分娩過程中發(fā)生的陰道口和肛門之間的楔形軟組織的撕裂傷，影響約53.0%～79.0%的陰道分娩產(chǎn)婦，初產(chǎn)婦發(fā)生率更是處在較高水平，其中最常見的是會(huì)陰Ⅰ度和Ⅱ度裂傷[1-2]。會(huì)陰裂傷增加女性產(chǎn)后出血、尿失禁、便失禁、性功能障礙、產(chǎn)后抑郁等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-5]，嚴(yán)重威脅女性的身心健康和生活質(zhì)量。避免會(huì)陰重度損傷是產(chǎn)科關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，我國學(xué)者也開展了會(huì)陰裂傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究，但尚未形成完整的模型構(gòu)建及評(píng)價(jià)體系，臨床仍然缺乏高效便捷的會(huì)陰裂傷評(píng)估工具。因此，本研究基于前期研究結(jié)果，聚焦無保護(hù)會(huì)陰分娩初產(chǎn)婦分陰裂傷產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，增加納入孕期心理狀態(tài)及體力活動(dòng)等孕期因素，為助產(chǎn)自然分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的早期預(yù)防及干預(yù)提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月本院助產(chǎn)自然分娩的初產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥20歲；②單胎妊娠；③實(shí)施無保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)助產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不完整；②最終行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；③行會(huì)陰切開術(shù)的產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

①基于前期文獻(xiàn)[6-7]研究及專家小組討論結(jié)果，篩選會(huì)陰裂傷的人口學(xué)、生物學(xué)、社會(huì)心理學(xué)等風(fēng)險(xiǎn)因素，自行編制《產(chǎn)婦信息資料采集表》并通過病史查詢收集資料，內(nèi)容包括 ①基本資料：年齡、文化程度、產(chǎn)前體質(zhì)指數(shù)(BMI)；②孕期資料：妊娠方式、孕期體力活動(dòng)水平、會(huì)陰水腫、妊娠合并癥；③產(chǎn)時(shí)資料：分娩孕周、助產(chǎn)方式、引產(chǎn)方式、分娩體位、各產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間、分娩恐懼狀況、胎兒體重、鎮(zhèn)痛方式、助產(chǎn)士年資等。

1.3 定義及標(biāo)準(zhǔn)

①無保護(hù)會(huì)陰分娩指在產(chǎn)婦會(huì)陰條件較好的前提下，助產(chǎn)士用雙手輕壓胎頭枕部，不托舉會(huì)陰，控制胎頭娩出速度，使會(huì)陰逐步擴(kuò)張，順應(yīng)胎兒娩出的自然生理過程[5]。②會(huì)陰水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)第八版》[8]。③體力活動(dòng)水平依照國際體力活動(dòng)[9]問卷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，每天至少30min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)或步行，每周合計(jì)≥5d，或每周高、中、低3種強(qiáng)度的體力活動(dòng)合計(jì)≥5d，且總體力活動(dòng)能耗高于600MET-min/周為體力活動(dòng)充分/活躍，未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為體力活動(dòng)不足。④分娩恐懼評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)采用中文版分娩恐懼量表[10]評(píng)估孕產(chǎn)婦的分娩恐懼情況。量表包括16個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法(從來沒有、輕度、中度、高度分別評(píng)1～4分)，總分為16～64分，16～27分、28～39分、40～51分、52～64分別評(píng)無、輕度、中度、重度分娩恐懼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入376例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡(29.7±3.1)歲(20～42歲)。會(huì)陰裂傷 236例(62.8%)，其中Ⅰ度裂傷219例(92.8%)，Ⅱ度裂傷17例(7.2%)；未發(fā)生會(huì)陰裂傷140例(37.2%)。會(huì)陰裂傷組與未裂傷組孕期體力活動(dòng)水平、分娩恐懼程度、產(chǎn)前會(huì)陰水腫、胎齡、硬膜外鎮(zhèn)痛、產(chǎn)程時(shí)間(第一、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程)、新生兒體重、助產(chǎn)士年資等有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對(duì)象一般情況及分娩相關(guān)情況比較[例(%)]

2.2 無保護(hù)會(huì)陰分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷多因素分析

以有無會(huì)陰裂傷(無=0，有=1)作為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的體力活動(dòng)水平(1=不足;2=充分/活躍)、分娩恐懼程度(1=無;2=輕度;3=中度;4=重度)、胎齡(1=足月產(chǎn);2=早產(chǎn))、硬膜外鎮(zhèn)痛(1=是，0=否)、產(chǎn)前會(huì)陰水腫(1=有;0=無)、第一產(chǎn)程時(shí)間(原值)、第二產(chǎn)程時(shí)間(原值)、總產(chǎn)程時(shí)間(原值)、新生兒體重(1=≤3500g;2=≥3500g)、助產(chǎn)士年資(1=≤5年;2=≥5年)為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，分娩恐懼程度高、產(chǎn)前會(huì)陰水腫、第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、新生兒體重≥3.5kg、是無保護(hù)會(huì)陰分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；孕期充分的體力活動(dòng)和助產(chǎn)士年資高是無保護(hù)會(huì)陰分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的保護(hù)因素。見表2。

表2 無保護(hù)會(huì)陰分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷危險(xiǎn)因素的多因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，助產(chǎn)士年資、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)前會(huì)陰水腫、新生兒體重、分娩恐懼程度和體力活動(dòng)水平是無保護(hù)會(huì)陰分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷的獨(dú)立影響因素。助產(chǎn)士年資>5年為會(huì)陰損傷的保護(hù)性因素，與王玲等[7]研究結(jié)果一致。可能與當(dāng)前陰道助產(chǎn)中的評(píng)估和決策多依賴于助產(chǎn)士的主觀判斷，以及對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展中緊急情況的處理需要助產(chǎn)士過硬的專業(yè)技術(shù)和豐富的工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。高年資助產(chǎn)士無論是在專業(yè)技能還是臨床經(jīng)驗(yàn)上都優(yōu)于低年資助產(chǎn)士，對(duì)突發(fā)情況的處理更為從容，接產(chǎn)過程中的自信心更高。第二產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)，會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)越大。產(chǎn)程時(shí)間越長(zhǎng)，胎兒對(duì)會(huì)陰組織的作用時(shí)間隨之增長(zhǎng)，而會(huì)陰肌肉以及肛門括約肌的長(zhǎng)時(shí)間壓迫及過度伸展一方面會(huì)造成會(huì)陰缺血、淤血和水腫，另一方面會(huì)造成肌束分離，使得肌肉厚度變薄，變得脆弱易裂傷[11]。胎兒體重較大則需要更大的周徑通過產(chǎn)道，然而產(chǎn)婦會(huì)陰組織的伸展性有限[7]，尤其是初產(chǎn)婦，因此造成會(huì)陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)和程度更大。研究結(jié)果顯示，分娩恐懼程度越高，會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)分娩過程的陌生、不確定，對(duì)胎兒的擔(dān)憂都會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦對(duì)分娩的恐懼，進(jìn)而在分娩過程中因?yàn)檫^度恐懼和緊張而喪失控制力，甚至造成宮縮乏力，無法配合發(fā)力，進(jìn)一步導(dǎo)致會(huì)陰裂傷等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[12]。會(huì)陰水腫會(huì)降低會(huì)陰彈性，影響其生理性伸展，進(jìn)而易造成肌肉及會(huì)陰皮膚黏膜的撕裂[13]。孕期充分的體力活動(dòng)是會(huì)陰損傷的保護(hù)性因素，能夠降低會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)。這與施展宏[14]等觀點(diǎn)一致，孕期規(guī)律的體力運(yùn)動(dòng)可以使全身肌肉及身體柔韌性得到鍛煉，加強(qiáng)骨盆肌肉的彈性和張力，松弛關(guān)節(jié)韌帶，有利于分娩時(shí)胎兒通過產(chǎn)道，減少會(huì)陰損傷的發(fā)生。

綜上所述，無保護(hù)會(huì)陰分娩初產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷發(fā)生率較高，但以輕度裂傷為主，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)會(huì)陰裂傷相關(guān)危險(xiǎn)因素重點(diǎn)關(guān)注，積極采取預(yù)防干預(yù)措施，以降低會(huì)陰裂傷發(fā)生率及裂傷程度。