周毅治療功能性胃腸病的臨床經(jīng)驗

楊子唯

（湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢 430065）

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders,FGIDs）是以餐后脹滿、早飽、上腹部燒灼感、腹瀉、便秘為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病,食道至肛門之間的消化道均可發(fā)病,且通過相關(guān)檢查無法查明確切病因。羅馬Ⅳ標準（2016年）將FGIDs按癥狀出現(xiàn)的部位分為8類共32種疾病[1],上消化道發(fā)病主要表現(xiàn)為功能性消化不良（FD）,下消化道發(fā)病主要表現(xiàn)為腸易激綜合征（IBS）。隨著現(xiàn)代社會人們工作節(jié)奏的加快及生活壓力的增加,在消化內(nèi)科門診及病房就診的FGIDs患者占比越來越大[2]。該病反復發(fā)作、遷延難愈,導致患者反復就醫(yī),占用了大量的醫(yī)療資源?，F(xiàn)代醫(yī)學尚未明確FGIDs的病因及發(fā)病機制,臨床傾向于對癥支持治療和心理治療,無特效藥物,多數(shù)患者治療效果欠佳,而中醫(yī)藥治療FGIDs有獨特優(yōu)勢。

周毅,湖北省中醫(yī)院脾胃病科主任、湖北省首屆名老中醫(yī)學術(shù)繼承人,從事內(nèi)科臨床及教學工作20余載,對脾胃病科各類疾病有獨到的見解和治法。筆者有幸跟診周毅教授,現(xiàn)總結(jié)其治療FGIDs的臨床經(jīng)驗如下。

1 病因病機

FGIDs歸屬于中醫(yī)“痞滿”“腹脹”“嘈雜”“反酸”“胃痛”“腹痛”“久瀉”“便秘”等脾胃病范疇。該病的常見病因有外感六淫時邪、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失度、先天稟賦不足等,各種因素交互作用,傷及脾胃,導致胃腸功能障礙。FGIDs病位在脾、胃、腸,與肝關(guān)系密切,屬于本虛標實之證,其本在脾虛失運、胃失和降,其標乃肝氣郁結(jié)。

周毅教授認為,現(xiàn)代人的工作環(huán)境、心理健康及生活方式等對功能性疾病的影響不可小覷,即生物-心理-社會概念模型,與羅馬Ⅳ標準構(gòu)建的“早期生活-心理社會因素-生理變化-疾病表現(xiàn)-結(jié)局”異曲同工。同為外感六淫時邪致病,歷來特指風寒暑濕燥火,而當今緣于生活方式的改變,“空調(diào)綜合征”“冰箱病”等因邪氣（冷氣或空調(diào)、冰箱中滋生的致病菌）入侵所致的疾病接連涌現(xiàn)。同為飲食損傷,古代暴飲暴食、飲食不潔（節(jié)）者少見,而現(xiàn)今的飲食偏嗜（如肥甘辛辣煎炸食物、煙酒）損傷脾胃者比比皆是。同是勞逸失度,相比以前的體力過勞,當前勞神費腦、身心俱疲者屢見不鮮,呈現(xiàn)亞健康狀態(tài)；長期熬夜晚起,沉迷于手機、電腦等電子產(chǎn)品,也易發(fā)展為慢性疲勞綜合征。七情內(nèi)傷（七情過極）,一是原發(fā)性情志異常,消化道癥狀僅為軀體癥狀的組成部分,精神心理因素才是主因,但七情失調(diào)的原因不盡相同,如工作環(huán)境頻繁變動的不安、暴富樂極生悲、失業(yè)失戀的落差等,此外加之經(jīng)濟高速發(fā)展,人們面臨住房及教育等問題產(chǎn)生的焦慮情緒均易引發(fā)FGIDs；二是繼發(fā)性情志異常,胃腸癥狀經(jīng)久不愈引起焦慮、煩悶、抑郁等不良情緒。故周毅教授認為治療FGIDs時要注意上述發(fā)病原因,以期治病求本,審因論治。

2 證治方藥

2.1 追本溯源,穩(wěn)抓主癥 周毅教授認為,大多數(shù)FGIDs患者長期受疾病折磨,焦慮隨之而來,加之求醫(yī)心切,問診時常表述不清,不知癥狀先后順序,大部分情況下多種癥狀交叉重疊。這就要求醫(yī)者仔細、耐心傾聽,對患者的發(fā)病過程、就醫(yī)經(jīng)過了然于胸,去粗取精,去偽存真,抓住其主要癥狀和主要矛盾,以簡馭繁,而后進行準確的辨證論治。再憑借現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),排除器質(zhì)性、代謝性疾病,基于癥狀診斷學,在患者癥狀明確診斷的前提下精準施治。

2.2 辨證立法,隨證遣方 FGIDs發(fā)病長期未愈,患者脾胃日漸虛弱,加之情緒較易起伏,出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等消極情緒,故周毅教授治療該病時常以通調(diào)中焦氣機為主,肝脾同治,必要時祛濕化濁,辨病與辨證結(jié)合,切合FGIDs的病機特點。

（1）木土同調(diào),身心同治 七情過極,木旺克土,土壅木郁,出現(xiàn)脘腹脹滿、早飽、納呆,甚則嘔吐、呃逆等癥；胃土久傷,肝木愈橫,直犯胃絡(luò),則出現(xiàn)心下滿痛、情志不暢等癥狀。肝氣條達,則可疏泄脾氣壅滯,助脾運化以升清,助胃腐熟以降濁,諸癥漸消?！爸纹⑽副叵戎聘巍?FGIDs患者或多或少存在負性情緒,故周毅教授在治療時講究肝脾同調(diào),理土必疏木,常以柴胡、白術(shù)各20 g,白芍、茯苓、黨參片、枳殼各15 g,甘草片9 g,作為健脾疏肝的基礎(chǔ)方。方中白術(shù)健脾補中,茯苓健脾寧心祛濕,黨參補中益氣。柴胡為引經(jīng)藥,與斂陰養(yǎng)血之白芍合用,疏肝解郁,但柴胡不宜過量,恐其劫肝陰。枳殼理氣寬中,甘草調(diào)和諸藥。肝郁化火者,則加黃連、梔子、淡豆豉疏肝瀉火；伴反酸、胃灼熱者,可予海螵蛸、浙貝母制酸止痛,其收斂之效亦可保護胃黏膜；若脾虛日久傷陽,肝胃郁熱或食滯化熱,形成寒熱錯雜、虛實夾雜證,合半夏、黃芩、黃連、吳茱萸,辛開苦降,和胃消痞；單純肝郁伴脾胃虛寒者,配黃芪、桂枝、干姜補中散寒。

在診治疾病過程中,周毅教授認真向患者宣講情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展中所起的重要作用,并告知患者及其家屬現(xiàn)階段所患何病、目前應采取何種治療方案及疾病預后情況等,使患者對自身所患疾病有清晰的認知,促使其卸下思想負擔,減輕焦慮。同時告知患者緩解心身緊張的辦法,如戶外運動、音樂療法及與朋友、親人多溝通等[3]。囑患者積極參加科室定期開展的醫(yī)學科普知識宣教活動,以幫助其了解病情,同時促進醫(yī)患的良好配合,使患者病情更快地得到改善。

此外,在治療過程中,周毅教授還會指導患者健康飲食。如囑患者控制飲食,勿食較多辛辣、油膩、熏腌制品,飲食勿過冷或過熱,并以患者的體質(zhì)及疾病特性為基點,依照中藥配伍原則對其進行藥膳調(diào)理,協(xié)助診療和減少疾病復發(fā)。

（2）通調(diào)氣機,升降有序 脾胃氣機不暢是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果,脾虛不運,肝郁不疏,升降失常,出現(xiàn)濕滯、食積、血瘀等證,常見證型有陰虛夾痰、脾虛食滯、氣虛夾瘀等。脾胃氣機不暢,胃納受阻,納運失司,濁氣不降反上逆,癥見噯氣、痞滿、嘔吐等；脾胃氣虛,失于運化,清氣不升反降,癥見大便溏,甚則完谷不化；脾胃氣機升降失調(diào),亦可引起各種郁滯,出現(xiàn)痛、痞滿等。故治以健脾益氣的同時,注重調(diào)暢氣機,通補并施,補而不滯,升降相因,氣機靈動則脾胃運化如常。周毅教授自擬通調(diào)氣機方:白術(shù)、茯苓各20 g,黨參片、制半夏各15 g,陳皮、木香、砂仁（后下）、炙甘草各9 g。白術(shù)、茯苓、甘草、黨參取四君子湯益氣健脾之意,人參易為黨參,側(cè)重補脾胃之氣；制半夏、陳皮化濕,《醫(yī)方集解》云“治痰通用二陳”,木香、砂仁行氣,此四藥均為芳香辛散之品,意為健脾先醒脾,脾運方可調(diào)氣。諸藥合用,共奏健脾益氣、和胃降氣之功。濁氣上逆者,加旋覆花、生姜降逆,反佐少量升麻、桔梗升清氣,降中有升；清氣反降者,配黃芪、升麻升陽,反佐枳殼、厚樸降濁氣,升中有降；升降之氣阻結(jié)于胸膈為噎膈,中醫(yī)謂之“梅核氣”,選用半夏、厚樸、紫蘇葉；氣結(jié)于腹,表現(xiàn)為功能性腹痛[4],合桂枝、白芍、木香、香櫞行氣緩急。

痰濕對中焦脾胃的運化影響較大,加之中藥湯劑主要依靠脾胃吸收而發(fā)揮藥效,痰濕對藥物的吸收也會有影響。因此,周毅教授強調(diào)通調(diào)中焦氣機用藥宜輕,潤燥相宜,勿使厚味礙脾傷胃。周毅教授認為,脾虛日久生濕,固護脾胃當為第一要義。脾不散精,食滯內(nèi)停,壅遏氣機,則生濕、成痰、為濁、為脂,郁而生熱,變證百現(xiàn),癥狀多表現(xiàn)為身重、腹脹、噯氣、苔膩、口中不爽、便溏等。痰濕寒化者,在通調(diào)氣機方基礎(chǔ)上,佐以干姜、肉桂等溫中祛寒；痰濕熱化者,配以黃芩片、梔子清熱泄?jié)?但考慮脾胃之病多虛,清熱祛濕類藥物應適可而止；食積氣滯者,加焦神曲、焦麥芽、焦山楂、雞內(nèi)金消食導滯。

3 病案舉隅

患者,女,52歲,2020年9月9日初診。主訴:反復便秘1年。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難,便質(zhì)先干后軟,便色先褐后淺,虛坐努責,每次大便用時均在0.5 h以上,3～4日1次,輕微腹脹、腹痛,自行通過飲食調(diào)節(jié),借助開塞露等藥物后大便可排出,后患者仍排便困難,便質(zhì)時干時稀,伴焦慮。為進一步診治,求診于周毅教授門診?？滔掳Y:大便1周未解,便意差,腹部輕微脹痛,食后甚,腸鳴音少,無口干、口苦,食欲差,睡后易醒,小便可,舌淡、苔白厚膩,脈沉。半年前在當?shù)厝揍t(yī)院行無痛腸鏡檢查未見明顯異常,現(xiàn)復查腸鏡仍未見異常,急查腹部平片亦未見腸梗阻征象。中醫(yī)診斷:便秘（肝氣郁滯、脾虛失運證）。以健脾疏肝、益氣通便為治則,采用健脾疏肝方化裁。處方:黃芪30 g,柴胡、白術(shù)各20 g,炒白芍、黨參片、枳殼、當歸各15 g,厚樸、苦杏仁（后下）、全瓜蔞、郁李仁、柏子仁各10 g,炙甘草9 g,升麻5 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。另給予枸櫞酸莫沙必利片（成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司,國藥準字H19990313,5 mg/片）飯前0.5 h口服,每次1片,每日3次；舒肝解郁膠囊（四川濟生堂藥業(yè)有限公司,國藥準字Z20174037,0.36 g/粒）飯后0.5 h口服,每次2粒,每日2次。囑患者多飲水,勤食水果蔬菜,暢情志,合理運動,避免久坐、久臥,養(yǎng)成定時排便的習慣。2020年9月16日二診:患者服藥后上述癥狀緩解,大便2～3日1次,不干,小便正常,自覺煩悶,四肢倦怠乏力。舌淡、苔稍膩,脈沉。守初診方加茯神6 g,合歡花、郁金各12 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服,同時口服枸櫞酸莫沙必利片及舒肝解郁膠囊,用法、用量同前。2020年9月23日三診:患者大便每日1次,可自行排便,便質(zhì)不干,無其他不適,舌淡紅、苔白,脈沉。繼予二診方14劑以鞏固治療,同時口服枸櫞酸莫沙必利片及舒肝解郁膠囊,用法、用量同前。2周后復診時仔細觀察患者癥狀變化,在二診方基礎(chǔ)上隨癥化裁,再服藥1個月,患者諸癥皆消,電話隨訪3個月大便均正常。

按語:本案患者以排便不暢為主癥,食后腹脹癥狀明顯因情緒焦慮而加重,加之舌淡、苔白厚膩,脈沉,可診斷為便秘肝氣郁滯、脾虛失運證。治療以健脾疏肝、益氣通便為法,予健脾疏肝方化裁,重在通調(diào)氣機。方中黃芪、白術(shù)、黨參健脾益氣,使糟粕得下；當歸合炒白芍、柴胡,疏肝與柔肝并舉,使氣機舒暢,助腸道傳導,又滋陰養(yǎng)血以緩急止痛；厚樸與枳殼行氣導滯,助脾氣健運,使氣機升降正常；肺與大腸相表里,苦杏仁、瓜蔞上降肺氣、下利腸道；郁李仁、柏子仁與苦杏仁相配潤腸通便,取五仁湯之意；少佐升麻,助柴胡升提陽氣；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,調(diào)肝理脾,且固護胃氣,共奏疏肝健脾、益氣通便之效。二診時患者諸癥減輕,出現(xiàn)煩悶之感,故在一診方基礎(chǔ)上加茯神、合歡花、郁金安神解郁。三診時患者癥狀漸消,可見方藥對癥,療效頗佳,繼予二診方鞏固治療。

4 小結(jié)

周毅教授臨床治療FGIDs療效顯著,辨病上統(tǒng)籌多種癥狀為一病,不受過多癥狀、體征影響；辨證上仔細辨別,抓住主癥；治療上重視調(diào)升降、疏肝氣、助脾運；診療過程中耐心疏導,輔以心理調(diào)節(jié)。多學科聯(lián)合治療是目前FGIDs的研究熱點,中西醫(yī)結(jié)合治療可避免單一學科治療的弊端,充分顯現(xiàn)中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢。FGIDs無論是發(fā)病機制,亦或治療手段仍有待深入探討,同時臨床治療方法種類繁多,診療標準仍未統(tǒng)一,這些問題都值得深入研究,對FGIDs的臨床治療具有重要意義。