劉竺華從肝郁脾虛治療痞滿經(jīng)驗

楊 萍,李立娟,劉竺華

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原 030024）

痞滿病名首見于《傷寒論》:“滿而不痛者,此為痞?！逼M指以自覺心下痞塞,觸之無形,按之柔軟,壓之不痛為主要癥狀的病證[1]。心下即胃脘部,該病又稱胃痞,相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等疾病,臨床以上腹脹滿不舒為主要臨床表現(xiàn)者,均可按痞滿進行辨證治療。

劉竺華主任醫(yī)師,山西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室主任,山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃病科副主任,碩士研究生導(dǎo)師,第4批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,山西省第2批中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才,中國中藥協(xié)會消化病專業(yè)委員會常務(wù)委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會委員。劉竺華主任醫(yī)師從事臨床工作20余年,擅長中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。其在臨床上多將四逆散合六君子湯合用以治療痞滿肝郁脾虛濕阻證,療效確切?，F(xiàn)將劉竺華主任醫(yī)師從肝郁脾虛治療痞滿經(jīng)驗分享如下。

1 病因病機

痞滿病位在胃,與肝、脾相關(guān)。痞滿在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱為“痞”“痞塞”“痞隔”等[2]?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“飲食不節(jié),起居不時者,陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞?！薄端貑枴ぎ惙ǚ疆愓摗吩?“臟寒生滿病。”認為其病因是飲食不節(jié)、起居不適和寒氣為患?！杜R證指南醫(yī)案》明確指出:“肝為起病之源,胃為傳病之所?！薄毒霸廊珪るs病謨·痞滿》言:“怒氣暴傷,肝氣未平而痞?！敝赋銎M發(fā)病與情志有關(guān),抑郁惱怒,情志不暢,肝失疏泄,橫逆乘脾犯胃,脾胃升降失常,而發(fā)為痞。研究顯示,消化系統(tǒng)的運動和分泌功能主要由自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),而這兩個系統(tǒng)的中樞與情感中樞的皮層下整合中心處于同一解剖部位,故其易受內(nèi)外環(huán)境刺激及情緒因素的影響[3]?！秱摗吩?“脈浮而緊,而復(fù)下之,緊反入里,則作痞。按之自濡,但氣痞爾?！痹摋l從太陽病誤下致痞考慮痞證的成因及特點?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸濕腫滿皆屬于脾?！薄短m室秘藏》認為:“脾濕有余,腹?jié)M食不化?！敝赋鲈摬“l(fā)病與濕有關(guān),脾主運化水液,脾虛運化不足,痰濕中阻,諸邪干胃,導(dǎo)致脾胃運納失職,清陽不升,濁陰不降,中焦氣機阻滯,升降失司出現(xiàn)痞滿。

劉竺華主任醫(yī)師認為,痞滿由表邪內(nèi)陷、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、脾胃虛弱等導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)、升降失司、胃氣壅塞而成,臨床可見脾胃虛弱、肝胃不和、脾虛氣滯、濕熱中阻、脾虛濕阻、飲食積滯、胃陰不足、寒熱錯雜等證。該病病證復(fù)雜,單一證型少見,多兩證或多證兼夾出現(xiàn),其中肝郁脾虛濕阻證多見,表現(xiàn)為胃脘滿悶、身倦乏力、噯氣頻頻、胸脅脹滿、焦慮抑郁、煩躁等。該證脾虛、濕阻二者互為因果,脾虛運化水液失?？缮鷿?濕邪內(nèi)停會加重脾虛；肝失疏泄,橫克脾胃,易致中焦升降失職?？梢?肝郁、脾虛、濕阻常相兼為病。

2 臨證辨證用藥經(jīng)驗

劉竺華主任醫(yī)師認為,脾虛及肝郁在發(fā)病中占主導(dǎo)地位,脾虛則臟腑失于濡養(yǎng),腠理疏松,抗病力弱,外邪乘虛而入引發(fā)或加重脾胃氣血失調(diào)而致痞；或肝失疏泄,致脾失健運而生痞滿?！端氖バ脑础吩?“肝隨脾升,膽隨胃降?！薄督饏T要略》曰:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。”治療須重視疏肝健脾,調(diào)理氣機。臨床多用六君子湯合四逆散加減治療癥見神疲乏力、納呆、精神不振、焦慮抑郁的痞滿患者。六君子湯方中黨參、白術(shù)、甘草益氣補中,治療脾虛之證,與茯苓相伍,重在益氣健脾,沖和平淡,補而不滯；脾喜燥惡濕,加陳皮、半夏燥濕化痰,用于治療脾胃虛弱兼痰濕證?！夺t(yī)方考》曰:“壯者氣行則愈,怯者著而成病。東南之土卑濕,人人有痰,然而不病者,氣壯足以行其痰也。若中氣一虛,則不足以運痰而痰證見矣。是方也,人參、白術(shù)、茯苓、甘草,前之四君子也,所以補氣；乃半夏則燥濕以制痰,陳皮則利氣以行痰耳。名之曰六君子者,表半夏之無毒,陳皮之弗悍,可以與參、苓、術(shù)、草比德云爾。”研究顯示,六君子湯加減治療功能性消化不良,能改善脾虛型患者消化功能,提高血清胃動素水平,幫助胃排空,緩解飽脹、早飽、上腹痛等癥狀[4]。四逆散方中柴胡疏肝解郁,肝體陰而用陽,陽郁為熱易傷陰,故以芍藥斂陰泄熱,補血養(yǎng)肝；枳實行氣降逆,開郁散結(jié)而行脾滯,合柴胡調(diào)肝脾,升降氣機；甘草健脾和中,合芍藥緩急止痛。四藥共奏疏肝健脾、升降氣機、緩急止痛之功。臨床主要用于治療以痙攣性腹痛為主要表現(xiàn)的疾病,如膽囊炎、胃炎、胃潰瘍、頑固性腹痛、胰腺炎等,或以胃腸動力低下、腹脹為主要表現(xiàn)的疾病。楊軍[5]研究顯示,四逆散加味治療功能性消化不良療效較好,能明顯改善患者臨床癥狀。隨證加減:氣機阻滯重者,加枳實、厚樸、木香行氣化濕；濕郁化熱者,加黃連、蒲公英清熱化濕；伴瘀血者,加郁金、桃仁、紅花活血化瘀止痛；伴疼痛者,加川楝子、香附行氣止痛；反酸、胃灼熱者,加海螵蛸、瓦楞子、浙貝母、左金丸、烏貝散制酸止痛；噯氣者,加旋覆花、赭石和胃降逆止嘔；伴失眠者,加炒酸棗仁、柏子仁、遠志養(yǎng)心安神。

3 病案舉隅

患者,女,50歲,2021年3月5日初診。主訴:胃脘部不適1周,加重半日。患者近日因情志不暢出現(xiàn)胃脘部不適,饑餓痛,食多則不適,噯氣,反酸,晨起口干口苦,咽部似痰堵,納眠可,大便不成形,黏馬桶,且不規(guī)律,小便正常。舌淡紅,苔白厚,脈弦滑。既往史:慢性淺表性胃炎。西醫(yī)診斷:慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷:痞滿（肝氣犯胃,郁而化熱,兼脾虛濕滯）。治以疏肝和胃,健脾化濕。方用四逆散合六君子湯加減。處方:黨參片、甘草片、桂枝、牡丹皮、炒梔子、豆蔻各6 g,麩炒白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、柴胡各9 g,白芍12 g,枳殼、延胡索、佩蘭各10 g,麩炒蒼術(shù)、海螵蛸各30 g,六神曲20 g,焦檳榔3 g。7劑,每日1劑,水煎早晚分服。3月12日二診:患者饑餓時左側(cè)胃脘部隱痛,進餐后不適,晨起口干口苦減,噯氣少,偶有反酸,咽部有痰,大便次數(shù)多,舌脈同前。前方去麩炒蒼術(shù)、延胡索,改麩炒白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、柴胡各10 g,炒梔子減為3 g,海螵蛸減為15 g,加青皮10 g,生姜3 g,大棗6 g,7劑,煎服法同前。3月19日三診:患者胃脘部疼痛、噯氣、反酸已明顯改善,飲食時口苦,胃脘部偶爾不適,自覺咽部有痰堵,暈車,大便每日2次,舌淡紅苔白。處方:黨參片、麩炒白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、白芍、木香、青皮、佩蘭、海螵蛸、竹茹各10 g,甘草片、豆蔻、牡丹皮、大棗各6 g,吳茱萸、生姜各3 g,神曲30 g,7劑,煎服法同前。3月26日四診:患者因飲食不慎,胃脘部隱痛,飲食時口苦較前好轉(zhuǎn),口黏膩。舌淡苔白,脈弦滑。前方去神曲,改生麥芽15 g,萊菔子6 g,竹茹20 g,7劑,煎服法同前。4月6日五診:患者上述癥狀基本消失,偶爾胃脘部不適,口黏減輕,舌淡苔白。前方加麩炒蒼術(shù)6 g,繼服7劑以鞏固療效,同時囑患者注意飲食,保持心情舒暢。

按語:痞滿發(fā)病與飲食積滯、痰濕中阻、氣機阻滯密切相關(guān)。該患者因情志不遂,日久肝郁氣滯,肝氣犯胃,郁而化熱,出現(xiàn)痞滿,噯氣,反酸,口苦口干；“不通則痛”,見胃脘部疼痛；患者平素脾胃虛弱,運化不足,故見進食后胃脘部不適；肝失疏泄,影響脾胃運化水液功能,痰濁內(nèi)生,痰濕阻滯咽喉,故咽部有痰堵感；濕濁下行阻滯腸道,故大便不成形,黏馬桶。治療給予六君子湯合四逆散加減以疏肝和胃、健脾行氣除痞,加麩炒蒼術(shù)、豆蔻、佩蘭加強化濕之功；桂枝通陽化氣,治療痰濕內(nèi)停證；牡丹皮、炒梔子清熱瀉火、疏肝除煩；延胡索疏肝行氣止痛；海螵蛸制酸止痛,改善反酸癥狀；六神曲消食導(dǎo)滯；焦檳榔行胃腸之氣,消積導(dǎo)滯,兼緩瀉通便。二診時患者口干口苦,噯氣減,仍有胃脘部疼痛,餐后不適感,偶有反酸,大便次數(shù)多,前方加青皮破氣消積,生姜、大棗補益脾胃,去麩炒蒼術(shù)防其燥濕傷陰,口干口苦、反酸、疼痛較前緩解,減炒梔子,海螵蛸小量,去延胡索,改麩炒白術(shù)、茯苓、姜半夏、陳皮、柴胡各10 g,以加強健脾化濕、疏肝行氣之效。三診時患者進食時偶有口苦,仍覺胃脘部不適,咽部痰堵,暈車,乃濕阻中焦、氣機不暢所致,故前方去柴胡、枳殼、焦梔子、焦檳榔及桂枝,改六神曲健脾開胃；反酸減,改海螵蛸10 g,加木香行氣消脹,竹茹理氣化痰,吳茱萸緩解肝胃不和。四診時患者因飲食不慎誘發(fā)胃脘部隱痛,此乃不通則痛,故前方去神曲,改生麥芽15 g,萊菔子6 g,以行氣消食、健脾開胃；口苦較前好轉(zhuǎn),自覺口黏膩,故改竹茹20 g以加強化痰之功。五診時患者諸癥好轉(zhuǎn),繼予前方加減以鞏固療效。全方疏肝和胃、健脾化濕,兼清熱、制酸止痛、行氣之功,組方合理,故而取得滿意的臨床療效。

4 小結(jié)

劉竺華主任醫(yī)師認為,痞滿發(fā)病與外感、飲食、情志等多種因素相關(guān),同時隨著各種壓力的增大及暴飲暴食,發(fā)病與情志不暢、飲食不節(jié)導(dǎo)致的肝郁氣滯、脾胃虛弱、痰濕中阻也有密切聯(lián)系。劉竺華主任醫(yī)師多從肝脾進行論治,以疏肝和胃、健脾行氣,同時兼顧化濕、消積、通絡(luò),以六君子湯合四逆散為主,根據(jù)患者的病情審證求因,靈活施治,隨癥加減。同時,囑患者要重視生活調(diào)攝,尤其是飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐、營養(yǎng)豐富、清淡易消化為原則,不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物,切忌粗硬飲食,暴飲暴食,或饑飽無常；應(yīng)保持精神愉快,避免憂思惱怒及情緒緊張；注意勞逸結(jié)合,避免勞累,病情較重時,需適當休息。