基于“隨其所得而攻之”淺析新型冠狀病毒肺炎分期論治轉化思路※

高 宇,張福鵬,郝淑蘭,王晞星

（山西省中醫(yī)院/山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012）

2020年,新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）在全球流行。中國人民眾志成城,在這場抗疫大戰(zhàn)中取得了初步的成效。新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”“瘟疫”范疇,中醫(yī)主張審證求因與辨證論治。全國名中醫(yī)、國醫(yī)大師王晞星教授親臨山西抗疫一線,為山西抗疫工作“醫(yī)務人員零感染,確診病例零死亡,痊愈患者零復陽”作出了一定的貢獻,并形成了山西新冠肺炎中醫(yī)診療思路,帶領團隊研制開發(fā)預防和治療新冠肺炎的新藥制劑。本文基于張仲景《金匱要略》中“隨其所得而攻之”理論,通過分析新冠肺炎各期病機演變及證治轉化闡釋王晞星教授防治疫病的思路。

1 “隨其所得而攻之”是新冠肺炎辨治的理論基礎

“隨其所得而攻之”見于《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》:“夫諸病在臟欲攻之,當隨其所得而攻之,如渴者,與豬苓湯。余皆仿此?！睔v代注家對此條文的釋義可謂見仁見智,尤在涇在《金匱要略心典》中的“無形之邪與有形之邪相合”學說側重于談病因:“無形之邪入結于臟,必有所聚,水、血、痰、食,皆邪藪也。如渴者,水與熱得,而熱結在水,故與豬苓湯利其水,而熱亦除；若有食者,食與熱得,而熱結在食,則承氣湯下其食,而熱亦去。若無所得,則無形之邪豈攻法所能去哉?！盵1]病邪在里,與水、血、痰、食等有形之邪相結合,醫(yī)者當隨其所結合的病邪施治,“攻”即祛邪。清·張志聰提出“隨其所得”乃隨五臟之欲惡,“攻”之乃合五臟之五味而治,“如脾欲緩,急食甘以緩之?？收?脾苦濕而津液不輸也,故宜用豬苓湯之甘淡”[2]?！督饏T要略淺注補正》曰“得者,合也”,如“其”為五臟之病,“攻”指隨五臟所合之腑而治,即臟病腑取,如“渴系腎臟之病,而豬苓湯利膀胱,腎合膀胱故也”[3]。無論是“隨其所欲而攻之”還是“隨其所合而攻之”均側重于談病位。趙以德《金匱方論衍義》中釋義的“隨證而治之”理論意在談治法:“此概言諸病在臟之屬里者,治法有下之、泄之、奪之、消之、溫之、和之、平之,各量輕重從宜施治,務去其邪以安其正,故引渴病以此類之?！盵4]其中“所得”為病機,或氣血陰陽,或內外虛實,“攻”為治法,補法、消法、下法、和法等。醫(yī)者權衡“所得”不同施以相應的治法,使補虛則正扶,邪祛則正安,是仲景辨證論治思想的體現。

新冠肺炎是一個進展性的全身疾病,中醫(yī)認為,該病內有臟腑氣血虛弱在先,外有“疫癘之氣”侵犯入體而發(fā)病,在體內與濕、熱、痰、瘀、毒相合為標,并進一步導致氣血受損,臟腑功能失調,標實與本虛相合為“所得”。一方面,正氣虧虛是疫病是否發(fā)生及發(fā)病后病情輕重的重要因素?！饵S帝內經》云“正氣存內,邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。吳又可《瘟疫論》述“其感之深者,中而即發(fā),感之淺者,邪不勝正,未能頓發(fā)”“若其年氣來盛厲,不論強弱,正氣稍衰者,觸之即病”。另一方面,疫癘邪氣侵犯人體,導致人體氣、血、津、液輸布失常。氣機阻遏,津停成水,熏蒸釀痰成瘀,痰、瘀、熱互結為毒,最終形成濕、熱、痰、瘀、毒等多種病理產物。可見邪盛、正虛均為其“所得”,“所得”多端,病機傳變。隨著病邪由表入里,由淺入深,引起機體正邪相搏,虛實消長,機體內環(huán)境發(fā)生變化,且多種病理產物兼夾,導致病機傳變,變證叢生,病勢復雜,病情纏綿?！暗谩敝嗪喜町?“攻”之所治不同:機體雖同受乖戾之氣,但因人體陰陽、氣血、體質不同,病邪從化與傳變因人而異,病機也將隨之變化。故在新冠肺炎各期的治療中,應注重其“所得”及相合之“得”的轉變,審各期之“因”,攻不同之“邪”,針對各期“所得”采取不同的“攻”法,促進疾病向好發(fā)展。

2 早期以濕溫相合,治以透邪外達

武漢2019年冬季的氣溫較往年偏高且多雨,該地區(qū)新冠肺炎患者初起癥狀多為低熱或不發(fā)熱、身熱不揚、干咳、神疲乏力、脘腹脹悶、惡心欲吐、納呆、頭身困重、舌淡紅、苔膩、脈濡數。新感疫氣,溫熱邪氣首犯華蓋之肺,肺失宣降,故干咳；此時人體正氣較足,邪氣尚淺,濕邪未深,邪正交爭尚不劇烈,“入于膜原,伏而未發(fā),不知不覺”（《溫疫論》）,故不發(fā)熱或熱勢較低；熱處濕中,濕為熱遏,以致發(fā)熱在里,熱勢不揚；濕性重濁,困于肌肉關節(jié),故身重肢倦、乏力；濕熱困脾,使脾陽不振,運化無權,則脘腹脹悶、納呆、惡心欲吐。早期濕邪輕淺,故舌苔多為薄膩,舌色淡紅,熱象尚輕,故苔色黃或白。王晞星教授認為早期“所得”為溫熱與濕邪相合,濕重于熱,病位涉及肺、胃。吳鞠通云“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,故治宜清熱化濕、宣肺和胃,但重在祛濕,使?jié)耢疃鵁釤o所依,選藿樸夏苓湯加減治療。方中藿香疏風祛濕；厚樸既助藿香燥濕和中,又合二陳湯行氣除滿；茯苓滲濕,助水道暢通,使?jié)裼腥ヂ罚患由n術、豆蔻增祛濕化濁之力；柴胡、黃芩透散邪熱；金蕎麥清熱解毒,祛肺衛(wèi)邪氣；配黨參健脾以助運。諸藥合用,發(fā)汗不傷津,行氣不傷正,辛燥不傷陰,透化濕邪轉氣而出,濕邪祛則脾胃無傷,避免邪熱進一步傳變。

3 中期以痰毒為重,“攻”以疏導祛邪

隨著病情加重,疫戾濕毒由表入里,由衛(wèi)分漸入氣分,正邪交爭劇烈,出現身熱不退或往來寒熱；脾胃居于中焦,處中而受,則陽明不降,脾失升清,氣機壅滯,津液不行,水不上乘,則見口渴,不欲飲水；濕濁不化,久居成痰,痰濕蘊久化熱成毒,痰、濕、毒搏結,盤踞中州,陽氣布達受礙,可見乏力倦怠、納差、腹脹等癥；痰邪上犯于肺,清陽阻滯,則咳嗽多痰,氣短喘憋；痰毒內陷,則見舌質紅或暗紅,苔黃厚膩,脈滑數。鐘南山院士通過尸檢發(fā)現,肺沒有嚴重的纖維化,而是有大量很黏的痰。故痰毒是新冠肺炎中期重要“所得”,早期到中期的病機由濕溫犯肺胃轉化為痰毒內陷中焦。故“攻”以祛痰化濕解毒為先,同時重視脾土,遵循《景岳全書》“化痰當先治脾”的理論:“蓋脾主濕,濕動則為痰……故痰之化,無不在脾?！蓖鯐勑墙淌谝郧Ы鹑斍o湯為主方加減治療。方中冬瓜子清肺化痰、解毒利水,與桃仁、薏苡仁、蘆根、浙貝母合用清肺去痰排毒。豆蔻、藿香、薏苡仁芳香化濕、行氣寬中,疏導中焦脾氣,滲濕利水,使?jié)駸釓南陆苟?；配以牡丹皮、桃仁涼血活?可預防肺間質纖維化[5]。藥理學研究表明,加味千金葦莖湯能抑制肺炎性物質滲出,同時促進炎性滲出物吸收[6]；黃芩、連翹清熱解毒,可抑制病毒繁殖,減緩炎癥進展[7-8]。全方以“疏”為核心,氣暢則濕祛,導痰則毒減,其疫自消。

4 重癥期氣虛水犯,宜攻補兼施

重癥期多為發(fā)病后1周,因細胞因子風暴出現如低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、休克和彌散性血管內凝血（DIC）等危癥,同時引起心、肝、腎等臟器損傷[9],是致死率最高的時期。中醫(yī)認為,此時疫毒強烈,且機體受病毒侵襲日久,經激素、抗生素等藥物治療,肺脾氣虛,水液代謝失常,氣虛不能攝津,水液外滲,如大水泛濫,勢不可擋,大量水液蘊積,從熱化痰,痹阻肺絡,引起肺實變；正虛無力“抵御外敵”,導致濕熱疫毒長驅直入,進一步彌漫三焦,危害上下。氣不攝津是新冠肺炎重癥期病情轉重的關鍵轉折點[10]。首先,肺脾氣虛,水液代謝失常,肺中陰津外滲化為痰濕,濕性黏滯,病理學可見大量的炎癥細胞因子在肺內聚集,造成肺毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞彌漫性損傷,大量滲出液聚集,引起級聯瀑布效應,從而引發(fā)細胞因子風暴[11]。其次,痰濕蘊肺,阻遏氣機,氣不行血,血滯為瘀,病理學顯示肺內靜脈血管擴張、充血,臨床可見發(fā)熱、干咳、痰黃黏或痰中帶血、喘憋氣促、呼吸困難、紫紺、舌紅或紫暗苔黃膩、脈滑數等肺痹證。再次,水飲化熱,化瘀成毒,痰、瘀、毒熾盛,熱入心包,蒙蔽神竅,可見神昏譫語、煩躁、脈浮大無根,進一步發(fā)展可成脫證、閉證,實屬危厄。最終,水濕泛濫,“濕勝則陽微”,日久肝失疏泄,傷及元陽,真氣耗散,氣陰大虛,則見疲乏倦怠、納差、嘔吐不能進食、咳逆上氣、脅肋疼痛、動輒氣喘、水腫、泄瀉等?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第8版）》也明確提到患者存在肝細胞變性、灶性壞死伴中性粒細胞浸潤,腎小球毛細血管充血及偶見節(jié)段性纖維素樣壞死,腎間質充血及微血栓形成,近端小管上皮變性、部分脫落等病理改變[12]。

可見,肺脾氣虛、水犯三焦為重癥期關鍵“所得”,治療的重點在于瀉肺利水,全力保肺,兼顧心、肝、腎,以宣上、暢中、滲下、扶正為大法,選用葶藶大棗瀉肺湯合三仁湯加減治療。葶藶大棗瀉肺湯可降肺氣,瀉肺水、肺熱,疏利三焦氣機。《金匱要略》云:“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之。”張璐《千金方衍義》指出:“葶藶破水瀉肺,大棗護脾通津,乃瀉肺而不傷脾之法,保全母氣以為向后復長肺葉之根本。”研究證實,葶藶子可通過調節(jié)炎癥相關信號通路抑制細胞因子風暴的爆發(fā),從而抵抗新冠肺炎[13]。吳鞠通《溫病條辨》提出:“唯以三仁湯輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也。”方中苦杏仁辛宣肺氣,以開其上；豆蔻苦辛溫通,以降其中；薏苡仁淡滲濕熱,以利其下。三藥共用,可起宣上、暢中、滲下的作用。配白茅根、生地黃、牡丹皮涼血止血,解肺絡之毒,化肺絡之瘀；黃芩、茵陳、五味子入肝經,防止肝損傷,并促進肝細胞再生[14-16]。全方通導三焦氣機,分消痰瘀毒邪,補益肺脾氣陰,利而不峻,溫而不燥,扶正方可逐邪,攻補辨證施治。

5 恢復期“所得”正虛為主,扶正為“攻”之根本

處于恢復期的患者,經過一段時間的有效治療,體溫恢復正常,呼吸道癥狀明顯減輕,影像學檢查可見肺內炎癥吸收、纖維條索灶。但筆者發(fā)現仍有部分恢復期患者核酸檢測未轉陰,且多次復查依然為陽性,無法出院或解除隔離。該類患者常見氣短,倦怠乏力,納差,口舌干燥而渴,大便溏泄,舌淡胖、苔白,脈虛弱。此屬“正虛邪戀”,正如葉天士所云:“恐爐煙雖熄,灰中有火也?！蓖鯐勑墙淌谡J為“正虛”在于肺脾氣陰兩虛,“邪戀”在于濕毒不化、余熱未清,病程尚未結束。肺氣損傷較重,肺主氣、司呼吸的功能尚未完全恢復,故氣短；濕熱疫邪困脾日久,胃氣未舒,脾氣未醒,脾氣虧虛,脾運化水谷精微與水液的功能仍較弱,氣血生化乏源,則倦怠乏力、納呆、便溏；濕熱毒邪留戀,耗氣傷津,肺胃氣血不能布津,見口舌干燥而渴；氣血受損,不能充脈,故脈道虛弱。此時濕熱余邪與氣陰兩虛并存,以虛為重,宜以補肺健脾、扶助正氣為主,以清滌余邪,改善預后,予補中益氣湯合生脈散加減治療。補中益氣湯可補益肺氣、健脾運脾,“脾胃一虛,肺氣先絕”,脾為肺之母,故后天之本強健則肺不得侵,培土以生金,達到肺脾雙補的功效。其中黃芪、黨參不可重用,防邪熱流連。生脈散一補一滋一斂,益氣養(yǎng)陰生津。再配以砂仁、焦麥芽醒脾開胃,桑白皮、竹葉利水以消余熱。全方扶正不留邪,肺脾功能得復,氣血津液生化有源,濕熱余邪可出,機體免疫力增強,從而促進核酸轉陰,防止復發(fā)。

6 預防期以扶正固本為主“攻”

新冠肺炎病邪勢強,且傳染速度極快,老年人、兒童及素體虛弱、易感者,以及發(fā)熱門診與定點收治醫(yī)院的一線醫(yī)護人員等尤其需要注意防護。因此,保護廣大易感人群,避免患病人數持續(xù)增加是防疫的關鍵?！鹅`樞·逆順》云:“上工治未病,不治已病,此之謂也?！蔽床∠确赖睦砟钍桥c疫病斗爭的法寶之一?！靶爸鶞?其氣必虛?！薄吧w無虛,故邪不能獨傷人?！闭龤馓撊?衛(wèi)外不固,抗邪無力,疫毒邪氣乘虛而入,陰平陽秘失衡,疾病發(fā)生。因此,在抗擊新冠肺炎疫情時,有效固護人體正氣,提高人群的防病能力,具有非常重要的意義。玉屏風散在新冠肺炎防治中的臨床療效肯定[17-18]。玉屏風散由炙黃芪、白術、防風組成,具有益氣扶正、固表止汗功效。黃芪得白術則氣旺表實,汗不外泄；防風走表散風邪,合黃芪、白術以益氣固表祛邪。再配金銀花、連翹相須為用,可起清熱解毒之效。藥理學研究表明,金銀花、連翹配伍具有抗炎、調節(jié)免疫、解熱、鎮(zhèn)靜等作用[19]。全方清養(yǎng)肺氣,補中寓疏、散中寓補,固表不留邪,祛邪不傷正。王晞星教授提出,預防方應避免使用大劑量補益溫養(yǎng)之品,防滋膩礙脾,亦不可使用過多辛溫、苦燥或苦寒藥物,防止陰虛津傷。

7 小結

追述中國歷史,數千年來我國人民在與疫病千百次的斗爭中,因有中醫(yī)藥的參與,抗疫才能成效。如今中西醫(yī)協同診治,取長補短,使疫情能在有限的地域和時間內得到控制,從而縮短疫病療程,防止病情惡化,降低瘥后人群的復發(fā)率和核酸復陽率?！半S其所得而攻之”是仲景思想,在疫病防治中體現出兩大優(yōu)勢。一是審因論治,以證為綱。對新冠肺炎的認識是一個動態(tài)變化、不斷修正的過程,在臨床中應“有是證則投是藥”,關注當下病理因素與病機特點,隨其性變而治之,以應對病毒種類的多樣性、病毒變異性和耐藥性等諸多問題。二是以人為本,治病治人。中醫(yī)治療的不僅是疫病,更注重的是治人,人與人的體質不同,所患基礎疾病不同,感染新型冠狀病毒后,其臨床癥狀、病機變化、病情發(fā)展、轉歸亦有所不同,故宜“一人一策”,萬不可“一方打天下”。在疫病防治中,臨床醫(yī)師還應注意地域、時間等多重因素的影響。筆者在臨床中將不斷總結新冠肺炎的分期論治經驗,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在抗擊疫情中的重要作用。