田從豁“形神共調(diào)五部八法”治療腦卒中肢體麻木經(jīng)驗(yàn)探析

彭 景，王 寅，賈衛(wèi)華，史永梅，鄒憶懷，陳 星△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

腦卒中[1]，又稱“腦血管意外”，是由于腦血管破裂出血或血管阻塞導(dǎo)致腦組織不能得到正常的血液供應(yīng)而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中。在我國乃至世界上都是高發(fā)病率和高致殘率[2]的疾病。其中約65%的腦卒中患者[3]遺留感覺功能障礙，感覺障礙一般包括感覺減退缺失、感覺過敏、感覺倒錯(cuò)及內(nèi)感性不適等情況，臨床常見腦卒中病灶對(duì)側(cè)的肢體麻木[4]，多屬于感覺減退缺失和感覺過敏，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肢體感覺遲鈍，多伴有蟻?zhàn)吒?、針刺感、冷熱及腫脹感等異常感覺[5]。在中醫(yī)學(xué)理論中，腦卒中稱之為“中風(fēng)”，系由氣血逆亂、腦脈痹阻或血溢于腦所致，以突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌謇不語及口舌歪斜等表現(xiàn)。并且基于腦絡(luò)損傷的肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙多纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的長期生活質(zhì)量，且肢體感覺障礙對(duì)于患者運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)有重要影響。然而目前對(duì)腦卒中后感覺障礙的研究較少[6]，針對(duì)中風(fēng)后肢體麻木的治療康復(fù)措施相對(duì)局限，而中醫(yī)針灸通過直接作用人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血和臟腑功能，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的可塑性，改善肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能的水平，在臨床上廣泛用于腦卒中后的康復(fù)治療，目前諸多研究表明針灸療法不僅能改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，并且能顯著消除或緩解肢體麻木等感覺障礙的臨床癥狀[7]。

田從豁教授從事針灸臨床、教研60余年，曾任中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科主任，是全國第二批名老中醫(yī)之一。具有豐富的中醫(yī)針灸臨床經(jīng)驗(yàn)，形成以“形神共調(diào)”思想為核心的針灸學(xué)術(shù)理論，廣泛應(yīng)用于臨床。筆者有幸跟隨田從豁教授的弟子王寅教授學(xué)習(xí)，王寅教授目前為北京市第五批中醫(yī)藥傳承導(dǎo)師，曾任中國針灸學(xué)會(huì)理事，長期以來應(yīng)用并推廣“田氏針灸形神并調(diào)五部八法”，臨床效果顯著，受廣大患者一致好評(píng)，現(xiàn)將田從豁教授“形神共調(diào)”學(xué)術(shù)思想應(yīng)用于中風(fēng)后肢體麻木的治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以期為臨床提供有益借鑒。

1 腦卒中后肢體麻木的病因病機(jī)

腦系由腦、髓及其經(jīng)絡(luò)筋脈共同組成，是五臟神的生理基礎(chǔ)，統(tǒng)領(lǐng)人體的神機(jī)出入。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到髓和經(jīng)絡(luò)是構(gòu)成腦系的主體成分，并且《靈樞經(jīng)》總結(jié)“腦為髓之海”。腦具有統(tǒng)領(lǐng)四肢百骸和協(xié)調(diào)五臟六腑的功能，輸布?xì)庋?、筋脈輸布到達(dá)周身，主司運(yùn)動(dòng)和感覺功能。正如清代醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載:“人之腦髓空者，甚或猝然昏厥，知覺運(yùn)動(dòng)俱廢，因腦髓之質(zhì)，原為神經(jīng)之本源也。”歷代醫(yī)家均認(rèn)為腦氣充盈則感覺靈敏，而腦氣虛損的人則腦部感覺運(yùn)動(dòng)功能異于常態(tài)，導(dǎo)致肢體麻木不仁或偏袒不用等表現(xiàn)?！奥槟尽痹凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述為“不仁”，同時(shí)出現(xiàn)于“痹”“中風(fēng)”等類目，針對(duì)麻木不仁，《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)記載“榮氣虛則不仁”“衛(wèi)氣不行，則為不仁”等，將“麻木不仁”鎖定在榮血衛(wèi)氣虛衰和運(yùn)行不利之中，發(fā)展至后世醫(yī)家，內(nèi)容逐漸清晰明確。明代李梴之《醫(yī)學(xué)入門》區(qū)分麻木并進(jìn)行病機(jī)鑒別,“蓋麻猶之痹，雖不知痛癢，尚覺氣微流行，……木則非唯不知痛癢，氣亦不覺流行”，且明代葉文齡在《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》中直接指出二者的關(guān)系為“麻為木之微，木為麻之甚”。在田從豁教授和王寅教授的針灸臨床指導(dǎo)中，總結(jié)以上論述并歸結(jié)于《景岳全書》對(duì)麻木病機(jī)的記載:“氣虛為麻，血虛為木，麻木不已則偏枯痿廢”，其中肢體的“麻木”與中風(fēng)“偏枯”二者共現(xiàn)，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，則腦卒中肢體麻木的病機(jī)可以總結(jié)為腦絡(luò)神明受損后“氣虛”“血虛”的共同體現(xiàn)。

2 “形神共調(diào)”針灸治療腦卒中感覺障礙

人體經(jīng)脈“內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于支節(jié)”，腦作為諸陽之會(huì)，與五臟六腑之經(jīng)脈都存在著聯(lián)系，唐代孫思邈的《千金方》記載:“三百六十五絡(luò)，皆上歸于頭”，其中的血?dú)饨酝ㄓ谀X，成為神志活動(dòng)的基礎(chǔ)。因此腦卒中的病機(jī)主要為氣血逆亂、腦絡(luò)受損；針灸通過對(duì)經(jīng)絡(luò)、腧穴的適當(dāng)手法刺激，使聯(lián)屬經(jīng)絡(luò)通暢，促使氣血關(guān)系恢復(fù)協(xié)調(diào)。針對(duì)腦卒中后肢體麻木的病機(jī)分析，首先是“神明之府”腦髓腦絡(luò)的損傷以及其伴隨的形體感覺功能的失常，基于此，田從豁教授認(rèn)為針灸治療腦卒中后肢體麻木是以氣血為中心“形神共調(diào)”的綜合過程。并且“形神共調(diào)”也包括在醫(yī)患治療過程中，醫(yī)患相互配合，從每一組選穴針刺到完成整個(gè)的針刺治療過程以及通過對(duì)局部穴位的行針，完成對(duì)整體狀態(tài)的調(diào)整，最終使患者的形體功能與腦絡(luò)神明的協(xié)同恢復(fù)[8]。針對(duì)“形神共調(diào)”治療原則，現(xiàn)對(duì)田教授“形神共調(diào)”學(xué)術(shù)思想內(nèi)容展開具體論述。

2.1 “形”與“神”的含義與關(guān)系

“形”字本義在《釋名》中解釋為“形，有形象之義也”，《韻會(huì)》曰：“形，體也”，即為形體的本義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于“形”有具體的描述，“血?dú)庖押?，營衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。如此，人體由內(nèi)而外的所有組織結(jié)構(gòu)都是“形”的范疇。而“神”字本義在《說文》中曰：“天神，引出萬物者也”。對(duì)于該句的注釋《徐曰》記載：“申即引也，天主降氣，以感萬物，故言引出萬物?！彼裕褡直玖x是為引領(lǐng)。而對(duì)于“神”的功能，在《易·系辭》中言：“陰陽不測之謂神”。且王弼云：“神也者，變化之極，妙萬物而為言，不可以形詰?！庇纱丝梢?，引領(lǐng)人體各臟腑器官，發(fā)揮各自功能的即為“神”，人體五臟六腑、營衛(wèi)氣血津液，各有運(yùn)行之道，都是在“神明之府”腦的引領(lǐng)之下。

“形與神俱”是二者關(guān)系的重要表現(xiàn)。首先，在生理上形神互為體用、相互依存，明代張介賓在《類經(jīng)·八正神明瀉方補(bǔ)圓》中云：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神無以生。”說明形是神的載體和物質(zhì)基礎(chǔ)，神主導(dǎo)著形的功能狀態(tài)，且兩者相互依存、高度協(xié)調(diào)；再者，病理狀態(tài)下，形神互為因果，虛實(shí)與共：明代周之千在《慎齋遺書》中言：“病于形者，不能無舍于神；病于神者，不能無害于形。”說明當(dāng)形或神的一方出現(xiàn)問題時(shí)，另一方也會(huì)受到影響；形病則神無所依，生成受限，神病則形無所主，功能受限。若不進(jìn)行干預(yù)治療，則會(huì)發(fā)展為形神分離的危重癥。

2.2 “形神共調(diào)”的治療原則

“形神共調(diào)”學(xué)術(shù)思想廣泛應(yīng)用于中醫(yī)辨證論治的過程中。《素問·寶命全形論》中對(duì)針刺治療的要義記載：“凡刺之真，必先治神”，田從豁教授強(qiáng)調(diào)精神因素對(duì)疾病辨證論治的重要性[9]，因此針灸治療過程中需要保持與患者的溝通和交流，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)和精神情緒，通過“治神”使患者保持平靜放松，能夠?qū)Ｗ⒆陨?，更好地促進(jìn)針刺過程中“氣至病所”，有利于調(diào)控經(jīng)脈氣血運(yùn)行，腦卒中患者本身腦絡(luò)神明受損，故而，在針灸治療腦卒中康復(fù)中，“治神”是前提。

“形神共調(diào)”在針灸選穴治療中的應(yīng)用包括了調(diào)形組穴和調(diào)神組穴?；诮?jīng)絡(luò)腧穴的選擇性調(diào)節(jié)和泛調(diào)節(jié)的“雙重效應(yīng)”，即單一穴位可同時(shí)調(diào)節(jié)人體組織的局部功能和整體功能兩個(gè)方面。王寅教授講授田從豁教授的針灸經(jīng)驗(yàn)中談到，針灸穴位的解剖結(jié)構(gòu)包括肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)以及淋巴管等多種組織類型，不同形體部位的穴位效應(yīng)將促進(jìn)不同的鄰近組織的局部綜合“調(diào)形”作用，如針刺頰車不僅對(duì)面癱康復(fù)有意義，同時(shí)也可以深入治療牙周腫痛；而天樞穴作為腹痛、腹脹和便秘等消化道常用穴的同時(shí)，對(duì)于女性月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)也多有理氣止痛之效。并且在人體解剖結(jié)構(gòu)的相互聯(lián)系下，這種局部“調(diào)形”效應(yīng)可以促進(jìn)遠(yuǎn)端組織效應(yīng)，如針刺太沖穴可以降低血壓、針刺足三里穴可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)等遠(yuǎn)程廣泛的全身效應(yīng)。這種全身生理功能相關(guān)的“泛調(diào)節(jié)”效應(yīng)就是針刺的“調(diào)神”作用。此外，王寅教授談到田老在應(yīng)用針刺“形神共調(diào)”治療腦卒中時(shí)，共有調(diào)神八法，根據(jù)神機(jī)受損的8種情況有對(duì)應(yīng)的取穴和治療思路，并依據(jù)辨證論治原則，常選取具有多重經(jīng)絡(luò)屬性的穴位，這些腧穴除了具有所在經(jīng)絡(luò)的陰陽五行屬性之外，同時(shí)還具備額外的屬性，如郄穴、原穴、五腧穴、俞穴、募穴、絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴、八會(huì)穴及下合穴等，在轉(zhuǎn)輸經(jīng)絡(luò)之氣，溝通體表與體內(nèi)臟腑的聯(lián)系方面具有特殊的作用。《靈樞經(jīng)》記載人體經(jīng)絡(luò)走行“陰陽相貫，如環(huán)無端”，醫(yī)者根據(jù)四診信息對(duì)患者進(jìn)行辨證，分清陰陽虛實(shí)表里內(nèi)外之后，通過搭配關(guān)鍵交通部位的穴位，完成對(duì)多個(gè)臟腑之氣和經(jīng)絡(luò)氣血的疏通和聯(lián)絡(luò)作用，促進(jìn)人體經(jīng)絡(luò)網(wǎng)的交織和廣泛而特異的調(diào)節(jié)功能。此外，在調(diào)動(dòng)有限氣血的情況下，完成最高效率的治療效果，避免取穴過多，徒增消耗氣血之嫌，真正做到取穴少而精，簡而效的臨床意義。

3 田從豁教授“形神共調(diào)五部八法”學(xué)術(shù)思想

3.1 “形神共調(diào)五部八法”的具體內(nèi)容

基于“形神共調(diào)”的治療原則，田從豁教授通過多年的針灸臨床和內(nèi)涵挖掘，總結(jié)出了“田氏針灸形神并調(diào)五部八法”的臨床針刺方法學(xué)精髓，真正將“調(diào)神”“調(diào)形”在理論和方法上進(jìn)行了統(tǒng)一的論述。其中，調(diào)神包括“通督益神法”“調(diào)五藏神法”“培元固神法”“陰陽平神法”“理氣暢神法”“鎮(zhèn)靜安神法”“益智寧神法”和“開竅醒神法”。其中作用腦本身病變的方法有針對(duì)神志不清或神志失常的開竅醒神法；腦髓空虛、神識(shí)受損之補(bǔ)益腦髓的益智寧神法；邪氣上逆阻于督脈至神明失養(yǎng)的通督益神法,以及從整體層面作用人體的方法包括針對(duì)五臟功能偏頗的調(diào)五藏神法；元?dú)獯筇撝律駲C(jī)虛散的培元固神法；陰陽失調(diào)而神識(shí)不平的陰陽平神法，以及氣機(jī)不暢的理氣暢神法和氣機(jī)煩亂驚狂的鎮(zhèn)靜安神法等內(nèi)容。

調(diào)形則包括5個(gè)具體的解剖部位，由淺及深大致為“皮”“脈”“肉”“筋”和“骨”等五部，以精確的腧穴部位層次為目標(biāo)應(yīng)用行針手法調(diào)節(jié)。“皮”部包括汗孔、腠理等組織結(jié)構(gòu)，并且有抵御外邪的衛(wèi)氣分布，在病理狀態(tài)下，《靈樞·百病始生》言：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深……”。針灸行針得氣于皮部，可以作用在汗孔玄府及腠理等處，調(diào)節(jié)營衛(wèi)交通等，通常應(yīng)用毫針、梅花針和微針淺刺調(diào)其經(jīng)脈，王寅教授應(yīng)用排針針法，延經(jīng)脈走行的路徑上輕微點(diǎn)刺皮表，達(dá)到疏通絡(luò)脈、孫脈和開發(fā)皮毛之意，引邪外出，不至于滯澀行深，久留不去。該法常多應(yīng)用于腦卒中面癱患者及肌肉瞤動(dòng)的面肌痙攣等情況。“脈”部即指人體的血脈，故《素問·痹論》言：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。”血脈以通暢為順，邪氣干于血脈，使血行不暢，血行無力引起進(jìn)一步臟腑的病癥，如心系病癥。明代李時(shí)珍的《瀕湖脈學(xué)》以脈為“血之隧道”。王寅教授針灸臨床中在治療下肢靜脈曲張時(shí)，針對(duì)小腿后側(cè)迂曲擴(kuò)張的皮下靜脈，常運(yùn)用火針點(diǎn)刺配合火罐去除局部凝滯的瘀血，同時(shí)配合血海、三陰交和太沖等通脈行血之要穴，減輕血脈運(yùn)行的壓力，鞏固血之隧道的維系之力。“筋”部，包括肌腱、韌帶和筋膜?！端貑枴の迮K生成》篇曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，因此筋起著連接骨節(jié)肌肉的作用，按十二正經(jīng)的循行分布，分為十二部分，分別接受相應(yīng)正經(jīng)氣血的滋養(yǎng)、管轄，該經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于該部筋膜，使這一部位的筋膜成為該正經(jīng)的“經(jīng)筋”，如手太陰經(jīng)筋、手陽明經(jīng)筋等。在針灸治療中，對(duì)于經(jīng)結(jié)點(diǎn)、肌肉韌帶起止點(diǎn)等阿是穴屬性的部位進(jìn)行治療，臨床多有奇效，田從豁教授在指導(dǎo)針灸臨床中，常對(duì)經(jīng)筋部位采用刺絡(luò)拔罐等輔助療法，促進(jìn)所連接骨節(jié)肌肉的功能發(fā)揮。而“骨”部即指人體的骨骼系統(tǒng)，也包括骨與骨之間相互連接的關(guān)節(jié)，在“骨”部中，頭骨互相連接保護(hù)髓海，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“腎生骨髓”，腦系脊髓包裹在脊柱內(nèi)上通于腦，王寅教授應(yīng)用田老的通督調(diào)神法在“骨”部的應(yīng)用，如采用4寸芒針自大椎穴向足部方向在皮下平刺，治療失眠和耳鳴等神氣阻于督脈以至虧虛而為病的情況。而“肉”部即為人體肌肉，《素問·氣穴論》言：“肉之大會(huì)為谷，肉之小會(huì)為溪。肉分之間，溪谷之會(huì)，以行營衛(wèi)，以會(huì)大氣。”并有“溪谷三百六十五穴會(huì)”之謂，其中溪谷為人體氣血津液匯聚之處，亦是經(jīng)絡(luò)穴位所在之部。由此可見，經(jīng)絡(luò)穴位的主要定位是在“肉”部，大部分常規(guī)的針灸補(bǔ)瀉行針手法都主要在“肉”部進(jìn)行操作。

3.2 “形神共調(diào)五部八法”在腦卒中肢體麻木中的治療特點(diǎn)

腦卒中肢體麻木的核心病機(jī)前文已論述，在“神明之府”腦髓腦絡(luò)損傷的基礎(chǔ)之上，中風(fēng)“偏枯痿廢”伴隨的肢體麻木是由于氣血虛弱且運(yùn)行失司而導(dǎo)致，且在《素問·痹論》對(duì)于麻木不仁的病位特點(diǎn)已有了明確記載，“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也?！苯Y(jié)合腦卒中肢體麻木的病因病機(jī)特點(diǎn)，田從豁教授認(rèn)為相對(duì)應(yīng)的針灸治療方案是圍繞調(diào)和氣血“形神共調(diào)”的綜合過程，且以“不仁”為最主要表現(xiàn)形式的腦卒中，則是病位在“肉”部為主，其他癥狀如不伸、骨節(jié)沉重等癥狀也多伴見，在治療的時(shí)候可以在相應(yīng)部屬予以針灸治療?，F(xiàn)詳述如下。

根據(jù)腦卒中感覺障礙的類型，肢體麻木可分為以麻為主、以木為主以及麻木兼重3種形式，麻木的核心病機(jī)以氣血虧虛為主，且“麻木不仁”病位在于“肉”部，分肉之間行營衛(wèi)氣血，衛(wèi)氣行于皮毛，交通腠理皮膚與分肉。若氣虛不能行血，則營血滯澀留于分肉間，時(shí)時(shí)引動(dòng)虛少之氣，故麻感時(shí)作；若血虛則不能榮養(yǎng)腠理肌膚，四肢百骸不榮則反應(yīng)遲鈍，感覺木然；若氣虛血虛二者并見，則人體氣血分布有差，虛少的榮血不得氣行而留滯，故肢體感覺異常而麻木并見?！靶紊窆舱{(diào)”在治療腦卒中肢體麻木方面，“調(diào)形”首重多氣多血之陽明經(jīng)脈，并且以陽明經(jīng)脈五腧穴的“合穴”為首選穴，《靈樞·九針十二原》曰：“所入為合”,合穴多分布在肘、膝關(guān)節(jié)附近，周圍肌肉最為豐厚，意為脈氣自四肢末端至此，最為盛大，因此，針刺合穴時(shí)，針尖須位于“肉”部的分肉之間，充分調(diào)動(dòng)肌肉腠理的氣血，發(fā)揮陽明經(jīng)合穴的作用，運(yùn)化中焦，促進(jìn)脾胃功能化生水谷精微，從而補(bǔ)益人體氣血，同時(shí)合穴使“逆氣”得以疏瀉，以助氣血流布逐漸回歸正常。此外，針對(duì)腦卒中神明受損的“調(diào)神”組穴方案，常選取與神明相關(guān)的經(jīng)絡(luò)和穴位，包括頭部穴位和督脈、膀胱經(jīng)等通于腦的經(jīng)脈上的穴位，以及心經(jīng)以助調(diào)心神、腎經(jīng)以填精益髓等有益于腦髓神明的恢復(fù)。在穴位屬性上，調(diào)神穴位常選原穴、絡(luò)穴和井穴，原穴將源于腎間動(dòng)氣的原氣，通過三焦運(yùn)行于五臟六腑，搭配絡(luò)穴使臟腑原氣輸注體表，井穴具有安神鎮(zhèn)靜之作用，明代樓英在《醫(yī)學(xué)綱目》中記載：“大接經(jīng)從陽引陰，治中風(fēng)偏枯……大接經(jīng)從陰引陽，治中風(fēng)偏枯……大接經(jīng)皆取十二經(jīng)井穴也?！惫士芍委熒裰炯不?。以上諸穴基于調(diào)神八法在五類部位上的應(yīng)用，具有特異的補(bǔ)益腦髓之功。在“形神共調(diào)”針灸組穴思路的指導(dǎo)下，若麻木不仁的損傷范圍涉及手足四肢，脾主四肢，則重在調(diào)中焦脾胃、通暢陽明氣血，再兼以通督調(diào)神即可改善臨床癥狀。若涉及頭面部感覺障礙，“頭者，精明之府”可搭配頭皮針、水溝、印堂和下關(guān)等要穴；若伴有言語謇塞、舌強(qiáng)不適等語言功能障礙，則需配以醒腦開竅等穴；若涉及軀干感覺不適，則涉及對(duì)應(yīng)的五臟皮部分布，可選取平調(diào)五臟神等方法；若兼以四肢活動(dòng)不利等運(yùn)動(dòng)功能障礙，則病損深在，不可急于驅(qū)邪，尚需調(diào)整關(guān)節(jié)肌肉骨骼，根據(jù)患側(cè)肢體的狀態(tài)是偏向強(qiáng)直或者弛緩的陰陽屬性，適當(dāng)選取陰陽平神法平調(diào)肢體陰陽。

3.3 “形神共調(diào)五部八法”治療腦卒中肢體麻木的組穴方案

田老應(yīng)用“形神共調(diào)”辨治腦卒中，需從病位出發(fā)，基于病位在髓海的特異性，針對(duì)任脈、督脈及相聯(lián)系十二經(jīng)脈進(jìn)行綜合選穴，髓海經(jīng)氣上輸于腦蓋，百脈相會(huì)即為百會(huì)穴[10]，是督脈與足太陽經(jīng)的交會(huì)穴，為調(diào)神要穴。四神聰為頭部奇穴，有鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅的作用，與百會(huì)相配，共奏調(diào)神定志之效。在頭部穴位的針刺過程中，保持30 °斜角沿督脈走行方向針刺，針身在皮下保留0.5寸，針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層，平補(bǔ)平瀉以加強(qiáng)督脈自身經(jīng)氣流動(dòng)，促進(jìn)氣血運(yùn)行和精神專注。同時(shí)醫(yī)者需引導(dǎo)患者關(guān)注所針之處及針感傳導(dǎo)，以提高針灸療效[7]，達(dá)治神及守神之效。針對(duì)腦卒中后肢體麻木等感覺障礙的患者，王寅教授將田老的“獨(dú)取陽明方”[11]的組穴要點(diǎn)應(yīng)用于臨床，且肢體麻木多與氣血不足及運(yùn)行不暢有關(guān)，需從調(diào)理中焦、補(bǔ)益脾胃治療[12]，陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，取手足陽明經(jīng)的五腧穴之合穴，即“所入為合”，合穴是經(jīng)氣由此深入，進(jìn)而會(huì)合于臟腑的部位，具有較強(qiáng)的益氣養(yǎng)血的作用。且王寅教授強(qiáng)調(diào)，曲池為手陽明大腸經(jīng)之合穴，足三里為足陽明之合穴，在《難經(jīng)·六十四難》中具體描述了五腧穴的五行屬性，“陰井木，陽井金；陰滎火，陽滎水；陰俞土，陽俞木；陰經(jīng)金，陽經(jīng)火；陰合水，陽合土”，即手足陽明經(jīng)的合穴在五行屬性為土，取其意在調(diào)理后天脾胃。且曲池和足三里為局部取穴，對(duì)于肢體麻木的局部有疏通氣血的作用，為“調(diào)形”之穴。四肢形體穴位在針刺治療過程中，以大角度沿經(jīng)脈方向斜刺，針尖層層深入，分天人地三部，在不同的組織深度中體會(huì)針感，針身在皮下保留1寸左右。同時(shí)，水溝穴位于督脈上，是督脈與陽明經(jīng)交會(huì)穴，可同時(shí)調(diào)節(jié)督脈及陽明經(jīng)，將督脈髓海之經(jīng)氣與陽明經(jīng)脈氣血的功能協(xié)同共調(diào)，平衡氣血。水溝穴治療過程中垂直進(jìn)針不超過0.5寸，局部組織致密性高，一般情況下針感酸脹痛明顯，留針即可保留較長時(shí)間針感。

在配穴方面，由于腦卒中感覺障礙也常伴隨運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙和語言障礙等功能缺損，在以“形神共調(diào)”核心組穴的基礎(chǔ)之上，就需要結(jié)合特定配穴進(jìn)行針對(duì)性功能恢復(fù)。根據(jù)經(jīng)脈腧穴特性，可結(jié)合五腧穴和表里經(jīng)脈的絡(luò)穴以輔助調(diào)形，其中運(yùn)動(dòng)障礙若表現(xiàn)為肌肉“軟癱”為主的表現(xiàn)，則屬“痿證”“治痿獨(dú)取陽明”，除了陽明經(jīng)的配穴，還應(yīng)選取相應(yīng)表里經(jīng)脈的絡(luò)穴以助獨(dú)取陽明，補(bǔ)氣養(yǎng)血生?。蝗艏∪獗憩F(xiàn)為“硬癱”，即肢體痙攣僵硬、開合不利，《靈樞》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”，樞機(jī)不利當(dāng)取少陽以緩肌肉拘攣，并通利關(guān)節(jié)，如足少陽膽經(jīng)的合穴陽陵泉穴則是腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的常用穴[13]。此外若伴有語言功能障礙的腦卒中患者，舌為心之苗，因此腦卒中伴見舌強(qiáng)語言謇澀則常搭配手少陰心經(jīng)的絡(luò)穴通里穴進(jìn)行治療[14]。腦卒中后多伴見意識(shí)不清、嗜睡昏迷和腑氣不通等中臟腑的情況[15]，田教授根據(jù)不同臟腑功能的偏重，認(rèn)為在核心組穴的基礎(chǔ)上應(yīng)選取俞募配穴，金元時(shí)期醫(yī)家竇默在《標(biāo)幽賦》中云:“豈不聞臟腑病，而求門、海、俞、募之微。”王寅教授認(rèn)為背俞穴和募穴不僅可以治療臟腑病癥，也可以治療與該臟腑經(jīng)絡(luò)相連屬的五官九竅、皮膚筋骨的病證[16]。并且，雙側(cè)選穴對(duì)腦卒中運(yùn)動(dòng)障礙有促進(jìn)效果，如針刺患側(cè)陽陵泉、八風(fēng)八邪與合谷等穴位一定時(shí)間后，可以改用健側(cè)同名穴位，研究顯示對(duì)運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)有幫助[17]。整體穴位方案的施行順序，多按從頭部經(jīng)過軀干最后再到四肢的順序[18]進(jìn)行。

田老在辨治中醫(yī)腦病時(shí)以督脈與頭部穴位“百會(huì)、四神聰”為主穴調(diào)神定志；肢體感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)，以陽明經(jīng)合穴“曲池、足三里”為核心，調(diào)形體氣血，并聯(lián)合督脈與陽明經(jīng)的交會(huì)穴位“水溝”進(jìn)行聯(lián)絡(luò)平衡經(jīng)脈之氣，以此奠定“形神共調(diào)”的核心組穴。在具體施針過程中，田教授強(qiáng)調(diào)“守神”為先[9]，醫(yī)者精神內(nèi)守，神隨針行，“守神”的同時(shí)進(jìn)行局部“調(diào)形”，體察患者的針感變化，配合患者的呼吸狀態(tài)，進(jìn)行相應(yīng)的刺激強(qiáng)度和方法的調(diào)整；令氣至病所且留針過程中保持適當(dāng)?shù)牡脷鉅顟B(tài)，不致得氣太過而耗氣，避免行針中的疼痛不適感，致患者精神緊張，驚則氣收，阻礙氣血調(diào)節(jié)。田教授指出“不破不立”[19]是“調(diào)形”的關(guān)鍵要點(diǎn)，即針對(duì)不同部位的臨床表現(xiàn)，先通過捫循找到病癥反應(yīng)點(diǎn)，依據(jù)形體的不同部位的解剖特征和經(jīng)絡(luò)走行，在其周圍組織靈活取穴，順應(yīng)人體的特點(diǎn)不局限于腧穴，同時(shí)可采用與之相適應(yīng)的刺灸法?？傊?，臨床施治時(shí)，通過調(diào)形，促進(jìn)局部組織的氣血流通；通過調(diào)神，恢復(fù)臟腑經(jīng)脈氣血的協(xié)調(diào)，二法共用，形神共調(diào)，達(dá)到“形神一體、高度協(xié)調(diào)”。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 驗(yàn)案一

患者，男，58歲，于2020年12月就診。主訴：右上肢麻木10月余?，F(xiàn)病史：10月前突發(fā)意識(shí)模糊，伴右側(cè)肢體麻木，就診東直門醫(yī)院急診，行頭顱核磁顯示雙側(cè)放射冠及側(cè)腦室周圍腔隙性腦梗塞，診斷短暫缺血性腦血管病(TIA)發(fā)作，予靜脈輸液等治療，后遺留右上肢麻木感，現(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，就診東直門醫(yī)院腦病科?？滔掳Y：右上肢麻木感，無活動(dòng)受限，精神欠佳，乏力,面色淡暗,納一般，二便可，眠差。舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)弱。查體：右上肢兩點(diǎn)辨別覺、溫度覺和精細(xì)觸覺均較對(duì)側(cè)減低。西醫(yī)診斷：陳舊性腦梗塞；中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，后遺癥期，氣虛血瘀證。該患者在腦絡(luò)髓海受損的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出感官知覺的功能缺損和睡眠障礙的問題，正是神明失司不寧的表現(xiàn)，同時(shí)全身表現(xiàn)出氣血虛弱的中醫(yī)證候，與形體麻木不仁的經(jīng)絡(luò)氣血不調(diào)的癥狀相符。故治則以“調(diào)神八法”中“培元固神法”和“益智寧神法”為主，兼以調(diào)形益氣活血、通督活絡(luò)。故取穴：百會(huì)、四神聰、水溝、曲池和足三里。具體操作：患者取仰臥位,常規(guī)消毒后，取0.35 mm×40 mm不銹鋼針，沿頭皮斜刺百會(huì)、四神聰10～15 mm，針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層，行針以得氣為度，患者自述酸脹針感明顯，不可過度行針，以符合“調(diào)形五部”的針刺要求；垂直針刺水溝穴10 mm，大角度斜刺曲池、足三里15～25 mm。水溝穴留針，曲池和足三里按照“調(diào)形五部”的原則，目標(biāo)部位在筋和肉之間，位置深在，行針在患者可承受的范圍內(nèi)，大角度平補(bǔ)平瀉，施針者指尖發(fā)力，帶動(dòng)針身有力度地由淺入深行針，并感受針下組織反應(yīng)，避免針下虛空和滯澀，以針身的環(huán)抱感和彈性反應(yīng)為佳?；颊叻答佱樃袨榧∪猱a(chǎn)生從局部到周圍的酸、脹傳導(dǎo)感。以上穴位組輪流各行針1 min為1個(gè)循環(huán)，兩個(gè)循環(huán)共計(jì)約25 min，靜置2 min后取針，結(jié)束治療。每周3次，4周共計(jì)12次治療后結(jié)束本療程。在整個(gè)治療過程中，患者在第1周第2次治療后，自覺右上肢麻木感減輕，在第2周治療后，乏力較前改善，睡眠質(zhì)量提升，自覺精神狀態(tài)有改善，右上肢麻木感繼續(xù)減輕，直到第4周治療結(jié)束，患者自述麻木感基本消失，偶有出現(xiàn)。效果非常滿意，隨訪1個(gè)月，未見加重。

4.2 驗(yàn)案二

患者，女，61歲，于2021年1月就診，主訴：左側(cè)肢體麻木8月余。現(xiàn)病史：8月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木，不伴有肢體運(yùn)動(dòng)障礙，于東直門醫(yī)院腦病科住院治療，行頭顱核磁顯示右側(cè)丘腦急性多發(fā)腔梗灶。診斷腦梗死急性期，予靜脈輸液等治療，后遺留左下肢麻木沉重感，現(xiàn)為求進(jìn)一步康復(fù)治療，就診東直門醫(yī)院腦病科?？滔掳Y：左下肢麻木沉重感，無活動(dòng)受限，精神欠佳，時(shí)有乏力感，面紅、口唇色暗，納差，時(shí)有反酸呃逆，大便不規(guī)律，1～3 d一行，小便可，眠差，夜夢(mèng)多。舌質(zhì)紅，苔薄略黃，脈弦澀細(xì)弱。查體：左下肢觸覺定位覺、溫度覺和精細(xì)觸覺均較對(duì)側(cè)減低。西醫(yī)診斷：陳舊性腦梗塞；中醫(yī)診斷：中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，后遺癥期，氣陰兩虛兼血瘀證候。該患者除腦絡(luò)髓海受損后導(dǎo)致的肢體感覺異常，同時(shí)表現(xiàn)有胃氣上逆、脾失運(yùn)化等脾胃功能失調(diào)的癥狀，由此可見腦絡(luò)神機(jī)受損，脾胃升降失調(diào)，進(jìn)而化生氣血不足，影響肢體感覺功能恢復(fù)，經(jīng)絡(luò)氣血虛少，運(yùn)行不利而成瘀。故“調(diào)神”當(dāng)以調(diào)理中焦脾胃臟腑功能，梳理氣機(jī)升降，補(bǔ)益氣血為主，故而以“培元固神法”“理氣暢神法”為中心，以上述穴位和基本進(jìn)針操作為核心組穴和手法，針對(duì)性的行針手法按照“調(diào)形五部”的原則，在“曲池”“足三里”穴位處先以皮部快速行針，首先著眼于淺處，通過刺激上肢神經(jīng)的皮部分支，得氣后，使患者出現(xiàn)麻感及針感的快速傳導(dǎo)，且以傳導(dǎo)的最遠(yuǎn)端達(dá)到肢體末梢為佳，激發(fā)手足陽明經(jīng)的衛(wèi)氣運(yùn)行能力，在隨后的行針中，引針感向深處蔓延，針尖刺激部位以“調(diào)形五部”中的肉部為目標(biāo)，緩緩行針，以針感的脹重為佳，使刺激后的衛(wèi)氣向營血補(bǔ)充，鼓動(dòng)營血的運(yùn)行，通過增加陽明氣血的流動(dòng)，帶動(dòng)中焦陽明脾胃的運(yùn)化功能，調(diào)整臟腑氣機(jī)。本著“所入為合”的理念，經(jīng)過4周，每周3次的治療，逐漸增加脾胃自身的臟腑精氣，促進(jìn)脾胃化生氣血的能力，最終充盈腦絡(luò)四肢的經(jīng)脈氣血，完成“形神共調(diào)”的最終目標(biāo)。在整個(gè)治療過程中，患者在第1周第3次治療后，自覺夜間反酸呃逆的情況減少。在隨后的治療過程中，每次行針結(jié)束，可聞及患者腸鳴音增加，且患者自述排便間隔時(shí)間縮短，后至1 d一行。期間，患者夜間多夢(mèng)的情況減少，每日晨起時(shí)間從8時(shí)提前到6時(shí)，醒后自覺精神飽滿。在肢體癥狀中左下肢沉重感最先減輕，隨后感覺量表評(píng)價(jià)顯示觸覺定位覺和粗觸覺均較治療前明顯改善。療程結(jié)束后，患者自述麻木感減輕大半，效果非常滿意，隨訪2個(gè)月，未見加重，且左下肢麻木感幾乎消失。

5 小結(jié)

目前，腦卒中肢體麻木等感覺障礙的評(píng)價(jià)和康復(fù)措施相對(duì)較少，然而感覺功能對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)有著重要意義，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用物理或營養(yǎng)神經(jīng)等方式治療，效果不確切且價(jià)格昂貴。中醫(yī)針刺療法成本低廉，效果確切且無副作用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用[7]。田從豁教授在多年針刺臨床經(jīng)驗(yàn)形成的“田氏針灸形神并調(diào)五部八法”具有鮮明的特色，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為指導(dǎo)，在治療腦卒中后肢體麻木以腦絡(luò)髓海受損、經(jīng)絡(luò)氣血失養(yǎng)為病機(jī)，治療以益氣寧神、養(yǎng)血調(diào)形和形神共調(diào)為法則；在核心組穴的基礎(chǔ)之上，指導(dǎo)配穴方案和針刺手法，并且通過對(duì)患者整體氣血陰陽的調(diào)整，改善腦卒中后多種并發(fā)癥，真正達(dá)到取穴“少而精”的針灸治療特色。然而，“田氏針灸形神并調(diào)五部八法”在實(shí)際運(yùn)用中要求中醫(yī)師耐心與患者溝通，因人制宜地細(xì)心體察，并且需要在單穴行針過程中進(jìn)行細(xì)微調(diào)整，能否完全發(fā)揮針刺干預(yù)的穴位刺激作用，一定程度上依賴中醫(yī)師個(gè)人手法和經(jīng)驗(yàn)。因此，在臨床醫(yī)師治療過程中，通過穴位得氣并充分行針，充分發(fā)揮每一個(gè)穴位活性，能夠顯著增加單次治療的效力，長遠(yuǎn)來看可以減輕患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和康復(fù)治療的時(shí)間負(fù)擔(dān)，提升腦卒中患者康復(fù)過程中的生活質(zhì)量，值得向基層醫(yī)療廣泛推廣。