朋輩導(dǎo)師制對本科護(hù)生實習(xí)后期壓力與職業(yè)認(rèn)同感的影響

李惠平，崔 虹，龔 蓓，申鐵梅，伍玉琴，郭金花

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)，廣東510080

本科護(hù)生進(jìn)入臨床實踐學(xué)習(xí)后，由安靜、單純的學(xué)校學(xué)習(xí)環(huán)境進(jìn)入人員結(jié)構(gòu)復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，面對新環(huán)境、新面孔、新的學(xué)習(xí)和工作內(nèi)容以及更快的工作節(jié)奏，他們常常出現(xiàn)實習(xí)壓力大、職業(yè)倦怠的情況[1],臨床實習(xí)后期是護(hù)生將專業(yè)理論知識與實踐技能相結(jié)合的最佳時期，此階段面臨多重壓力，不僅影響護(hù)生的身心健康和實習(xí)效果，甚至?xí)訐u他們的專業(yè)思想，影響職業(yè)意愿[2]。如何創(chuàng)新臨床帶教模式，減輕本科護(hù)生實習(xí)后期的實習(xí)壓力，提高其職業(yè)認(rèn)同感，是護(hù)理管理者和護(hù)理教育者在教育工作中的重點[3]。朋輩教育(peer education)是指具有相同背景或是由于某種原因使具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)教育目標(biāo)的教育方法[4]。朋輩教育是源自心理學(xué)的一個概念，也稱為同伴教育、伙伴教育或者同輩輔導(dǎo)，其在醫(yī)學(xué)生自我教育實踐的教育作用已經(jīng)顯而易見[5-6]。朋輩導(dǎo)師來源于朋輩教育的實踐，在遵從臨床護(hù)理教育規(guī)律,剖析本科護(hù)生實習(xí)的階段特點和現(xiàn)狀,引入朋輩導(dǎo)師制帶教模式,是順應(yīng)素質(zhì)教育、創(chuàng)新教育、個性培養(yǎng)的新要求。本課題組通過建立朋輩導(dǎo)師制帶教模式，將該模式應(yīng)用于本科護(hù)生臨床實習(xí)的教學(xué)實踐，以探索其對護(hù)生心身健康、職業(yè)認(rèn)同感的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年6月—2021年4月在廣東省人民醫(yī)院實習(xí)的442名本科護(hù)生為研究對象。按照實習(xí)時間進(jìn)行分組，其中2019年6月—2020年4月的225名實習(xí)護(hù)生為對照組，因1名護(hù)生個人原因轉(zhuǎn)實習(xí)單位，1名護(hù)生身體原因暫停實習(xí)，對照組實際完成觀察223名；2020年6月—2021年4月的217名實習(xí)護(hù)生為干預(yù)組，因1名護(hù)生身體原因轉(zhuǎn)基層醫(yī)院實習(xí)，干預(yù)組實際完成觀察216名。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全日制本科護(hù)理學(xué)專業(yè)實習(xí)期學(xué)生；②大學(xué)英語四級以上；③身心健康，能獨立思考分析問題；④自愿參加本課題研究；⑤實習(xí)周期為10個月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間病事假>1個月；②中途不愿意繼續(xù)參與研究者；③提前終止實習(xí)或轉(zhuǎn)院實習(xí)者。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 對照組

①護(hù)理部按實習(xí)計劃和實習(xí)大綱要求制定教學(xué)計劃,對實習(xí)時間及科室進(jìn)行統(tǒng)籌安排,編排實習(xí)安排輪轉(zhuǎn)表,發(fā)放到每個科室。②科室根據(jù)護(hù)理部教學(xué)計劃，結(jié)合專科情況制定科室教學(xué)計劃。按照熟悉、提高、鞏固、總結(jié)4階段制定科室教學(xué)路徑。③每年按照護(hù)理部帶教老師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)篩選帶教老師，帶教老師按照臨床教學(xué)路徑及責(zé)任制整體護(hù)理模式實行一對一帶教。④護(hù)士長或帶教組長在護(hù)生入科第1天介紹科室環(huán)境、須知、規(guī)章制度、教學(xué)計劃及目標(biāo)、?？铺攸c入科教育等。⑤在熟悉階段安排老師示范基礎(chǔ)和?？撇僮?，并在帶教過程中定期對護(hù)生考核評價，評價內(nèi)容和時間需按教學(xué)路徑，記錄在病區(qū)護(hù)理教學(xué)工作手冊。⑥完成護(hù)生出科操作考核：操作考核包括基礎(chǔ)操作和?？撇僮?；組織1次理論考試。⑦在科室實習(xí)結(jié)束前1周，組織1次師生小會，征詢護(hù)生意見并總結(jié)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。⑧在醫(yī)院所有的實習(xí)結(jié)束后進(jìn)行護(hù)生綜合技能考核和畢業(yè)前理論考核。

1.3.2 干預(yù)組

在對照組的教學(xué)方法基礎(chǔ)上，根據(jù)朋輩教育理念實施朋輩導(dǎo)師制教學(xué)模式。

1.3.2.1 成立朋輩導(dǎo)師組

由護(hù)理部招募和甄選朋輩導(dǎo)師，成立朋輩導(dǎo)師小組。導(dǎo)師入選標(biāo)準(zhǔn)：①畢業(yè)參加工作3年內(nèi)；②熱愛護(hù)理工作；③卡特爾16PF量表測試[7]，擁有特質(zhì)包括溫暖、興趣感、接受他人、對多元價值體系的容忍、精力充沛；④有良好的溝通能力；⑤具備良好的道德素質(zhì)、遵守醫(yī)院的規(guī)則制度；⑥具有積極向上的良好形象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3年內(nèi)發(fā)生過懲罰性護(hù)理不良事件；②人際關(guān)系不佳受爭議者。培訓(xùn)：入選者參與大于20 h的心理相關(guān)知識培訓(xùn)[8]。培訓(xùn)的內(nèi)容主要涉及3 個方面：①朋輩導(dǎo)師計劃的概況。包括實施朋輩導(dǎo)師計劃的意義、相關(guān)規(guī)章制度、整體架構(gòu)、機(jī)構(gòu)組成和人員配置等。②朋輩導(dǎo)師的理論和技能。包括心理疏導(dǎo)壓力管理的理論和技能，在培訓(xùn)中特別強調(diào)咨詢的技能，如傾聽、共情、尊重、真誠、溫暖、專注、摘要、提問、具體化等，以及團(tuán)體輔導(dǎo)的過程和技能。③具體領(lǐng)域的培訓(xùn)。包括壓力應(yīng)對、人際關(guān)系、戀愛、學(xué)業(yè)、生涯、藥物濫用、避孕、自我探索、危機(jī)處理等[9]。考核：護(hù)理部對培訓(xùn)過的入選者進(jìn)行統(tǒng)一考核，通過者由護(hù)理部聘為朋輩導(dǎo)師。成立朋輩導(dǎo)師團(tuán)隊，設(shè)立團(tuán)隊聯(lián)絡(luò)員，由護(hù)理部教學(xué)培訓(xùn)科統(tǒng)一管理和分配。

1.3.2.2 朋輩導(dǎo)師制的實踐

朋輩導(dǎo)師制從護(hù)生進(jìn)入實習(xí)單位開始實施，直至實習(xí)結(jié)束。護(hù)生進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)，完成報到手續(xù)后，由護(hù)理部統(tǒng)一對其進(jìn)行朋輩導(dǎo)師制實施前培訓(xùn)，包括學(xué)習(xí)朋輩導(dǎo)師制相關(guān)制度、熟悉朋輩導(dǎo)師運行機(jī)制。培訓(xùn)后對學(xué)生進(jìn)行摸底調(diào)研，了解學(xué)生的文化習(xí)慣、興趣愛好、學(xué)習(xí)經(jīng)歷等。每名朋輩導(dǎo)師負(fù)責(zé)帶教3名本科護(hù)生，導(dǎo)師曾經(jīng)和護(hù)生在同一學(xué)?；虻貐^(qū)學(xué)習(xí)或生活的優(yōu)先考慮成組。

確定學(xué)生和導(dǎo)師名單后，由護(hù)理部組織師生見面會，并對導(dǎo)師制實施方案再次進(jìn)行培訓(xùn)，強調(diào)朋輩導(dǎo)師制的意義和重要性，明確師生雙方的職責(zé)和要求。主要要求有：①師生見面時間間隔不得超過2周，每次見面時間不得少于60 min；每周不少于1次網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，每次不少于15 min，護(hù)生主動向?qū)焻R報的思想動態(tài)、學(xué)習(xí)進(jìn)展、生活等情況或困難。②護(hù)生書寫實習(xí)筆記或記錄實習(xí)心得感受，師生聯(lián)系時交導(dǎo)師批閱。③導(dǎo)師每月向護(hù)理部匯報護(hù)生心理動態(tài)和護(hù)生實習(xí)的自我管理，當(dāng)面或者電話匯報每次大于15 min。

由護(hù)理部教學(xué)培訓(xùn)科安排學(xué)生在朋輩導(dǎo)師所在的科室開始第一個科室的實習(xí)，便于師生之間的溝通,建立感情基礎(chǔ)。

朋輩導(dǎo)師按照上述要求對護(hù)生的實習(xí)進(jìn)行全過程、全方面的督導(dǎo)、檢查和幫助，貫穿于實習(xí)生整個實習(xí)階段。①定期和各臨床帶教老師聯(lián)系,了解護(hù)生學(xué)習(xí)、思想、生活及遵守紀(jì)律方面的情況。②通過批閱護(hù)生的實習(xí)筆記、面對面交談、電話聯(lián)系、與臨床帶教老師交流等形式與護(hù)生談心,了解護(hù)生思想動態(tài) 、職業(yè)情感、學(xué)習(xí)進(jìn)展、論文撰寫和掌握臨床知識與技能的熟練程度,及時發(fā)現(xiàn)護(hù)生在實習(xí)中存在的困難與問題,給予有效的指導(dǎo)。③加強7個方面的指導(dǎo)，包括指導(dǎo)實習(xí)護(hù)生學(xué)會實習(xí)、學(xué)會做人、學(xué)會生活、學(xué)會創(chuàng)新、學(xué)會疏導(dǎo)心理、學(xué)會就業(yè)、學(xué)會科學(xué)考研。④通過共情的技巧，給予護(hù)生情感支持，讓護(hù)生接受積極健康的心理教育，促進(jìn)其認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)。疏導(dǎo)實習(xí)工作壓力。

朋輩導(dǎo)師做好護(hù)生與臨床帶教老師溝通協(xié)同工作。臨床教師主要負(fù)責(zé)實習(xí)護(hù)生在本科室的專業(yè)知識技能帶教，朋輩導(dǎo)師收集臨床帶教老師的帶教反饋，全方位了解護(hù)生的實習(xí)情況和思想動態(tài)，且朋輩導(dǎo)師作為臨床帶教老師和護(hù)生的溝通橋梁，幫助護(hù)生更好地處理與臨床帶教老師的關(guān)系。

朋輩導(dǎo)師每月向護(hù)理部匯報工作，主要強調(diào)護(hù)生的心理動態(tài)和護(hù)生實習(xí)的自我管理，電話匯報每次大于15 min。護(hù)理部與導(dǎo)師及護(hù)生每季度分別召開導(dǎo)師小組會議，進(jìn)行過程質(zhì)量把控，小組會議中讓導(dǎo)師和實習(xí)護(hù)生分享他們的經(jīng)驗和遇到的任何困難。

朋輩導(dǎo)師制教學(xué)模式見圖1。

圖1 朋輩導(dǎo)師制教學(xué)模式

1.4 研究工具

1.4.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計而成，包括護(hù)生的年齡、性別、文化程度、是否獨生子女、家庭人均月收入、專業(yè)意愿等。

1.4.2 護(hù)生實習(xí)壓力量表

采用由肖美蓮等[10]編制的護(hù)生實習(xí)壓力量表進(jìn)行調(diào)查，該量表包括37個條目，6個維度，分別是工作性質(zhì)、工作負(fù)荷、實習(xí)準(zhǔn)備、人際關(guān)系、工作支持、學(xué)習(xí)與工作的沖突。采用Likert 4級評分法，沒有壓力、輕度壓力、中度壓力、重度壓力，賦值0～3分，分?jǐn)?shù)越高，表明壓力越大。護(hù)理本科生實習(xí)壓力分為3個水平，每個維度平均分在1.00分以下為低水平壓力，1.01～2.00分為中等水平壓力，2.01～3.00分為高水平壓力。該量表的Cronhach′s α系數(shù)為0.937，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.925。

1.4.3 職業(yè)認(rèn)同問卷

采用由Hao[11]編制的護(hù)生職業(yè)認(rèn)同問卷進(jìn)行調(diào)查，該問卷共有17個條目，5個維度，分別為自我概念、留職獲益與離職風(fēng)險、社會支持與自我反思、職業(yè)選擇的自主性、社會說服。采用 Likert 5 級評分法，分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感越強，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為 0.827。

1.5 資料收集方法

分別于臨床實習(xí)1周內(nèi)及實習(xí)10個月后對兩組護(hù)生發(fā)放調(diào)查問卷，由研究者統(tǒng)一介紹量表的填寫方法及要求，護(hù)生采用問卷星掃碼方式填寫問卷。研究者后臺篩選并統(tǒng)計有效的問卷，導(dǎo)出相關(guān)數(shù)據(jù)。共收集881份問卷，其中有效問卷878份，對照組有效問卷446份，干預(yù)組有效問卷432份。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料(見表1)

2.2 兩組護(hù)生實習(xí)前期實習(xí)壓力和職業(yè)認(rèn)同情況(見表2)

表2 兩組護(hù)生實習(xí)前期壓力和職業(yè)認(rèn)同評分比較 單位：分

2.3 兩組護(hù)生實習(xí)后期實習(xí)壓力評分(見表3)

表3 兩組護(hù)生實習(xí)10個月后實習(xí)壓力評分比較 單位：分

2.4 兩組護(hù)生實習(xí)后期職業(yè)認(rèn)同感評分(見表4)

表4 兩組護(hù)生實習(xí)10個月后職業(yè)認(rèn)同感評分比較 單位：分

3 討論

3.1 朋輩導(dǎo)師制教學(xué)模式更有利于降低護(hù)理本科生實習(xí)后期的實習(xí)壓力

本調(diào)查結(jié)果顯示，本科護(hù)生在實習(xí)后期存在中等水平以上的壓力，這與已有的研究結(jié)果一致[12]。本科護(hù)生在實習(xí)后期面臨著就業(yè)與考試、倒夜班、臨床工作強度大、擔(dān)心發(fā)生護(hù)理差錯、人際關(guān)系處理等壓力。通過朋輩導(dǎo)師對本科護(hù)生實習(xí)期間10個月的指導(dǎo)干預(yù)，為本科護(hù)生提供相應(yīng)的支持后，實習(xí)后期壓力總水平以及工作負(fù)荷、實習(xí)準(zhǔn)備、人際關(guān)系、工作支持4個維度與對照組相比有所降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究表明，實習(xí)后期護(hù)生最大的壓力源是就業(yè)和考試，朋輩導(dǎo)師通過幫助護(hù)生正確認(rèn)識自身的個性特質(zhì)、發(fā)現(xiàn)自己的資源優(yōu)勢，并對自己的綜合優(yōu)勢與劣勢進(jìn)行對比分析，提高求職技能[13]。除此之外，朋輩導(dǎo)師在護(hù)生整個實習(xí)過程中已經(jīng)形成長期的、穩(wěn)定的師生關(guān)系，通過及時有效地提供信息支持、情感支持、鼓勵和肯定他們的工作，讓他們在迷茫中得到指引，挫折中得到有效的情感宣泄和支持，緩解和降低了護(hù)生的實習(xí)壓力，這與其他研究結(jié)果一致[5]。

3.2 朋輩導(dǎo)師制模式更有利于提高護(hù)理本科生實習(xí)后期的職業(yè)認(rèn)同感

臨床實習(xí)期是影響護(hù)生職業(yè)選擇的關(guān)鍵時期，護(hù)生作為準(zhǔn)護(hù)士，其職業(yè)認(rèn)同的高低對護(hù)士角色的轉(zhuǎn)變與適應(yīng)、堅定專業(yè)信念有重要意義。研究表明護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感在不同的實習(xí)階段有不同的變化，實習(xí)中期比實習(xí)前期略有增加，但實習(xí)后期處于職業(yè)認(rèn)同最低階段[14]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，本科護(hù)生在實習(xí)前期職業(yè)認(rèn)同處于中等水平，這與多位研究者的調(diào)查結(jié)果一致。護(hù)生實習(xí)前期通過自身對護(hù)士角色的情感體驗、對職業(yè)作出的肯定性評價等。Sun等[15]的研究顯示，護(hù)生在實習(xí)前期職業(yè)認(rèn)同處于中等水平，隨著實習(xí)末期角色壓力水平明顯增高，職業(yè)認(rèn)同感也明顯降低。本次調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)過10個月的臨床實習(xí)后，干預(yù)組的職業(yè)認(rèn)同高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究結(jié)果表明，有效的情感支持和以過程為導(dǎo)向的小組督導(dǎo)可以提供護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感，促進(jìn)其專業(yè)發(fā)展與個體成長[16-17]。由于朋輩導(dǎo)師從同輩的角度給予護(hù)生實用性、經(jīng)驗性的幫扶和指導(dǎo)，有利于提供有效的情感支持。通過優(yōu)勢互補、互相促進(jìn)、共同成長來引導(dǎo)護(hù)生，朋輩導(dǎo)師盡自己所能給護(hù)生提供精神上的鼓勵和學(xué)習(xí)上的幫助。本研究結(jié)果表明，朋輩導(dǎo)師通過營造良好的人文關(guān)懷氛圍。利用自己在專業(yè)知識領(lǐng)域的背景，幫助護(hù)生培養(yǎng)其學(xué)術(shù)素養(yǎng)，激發(fā)其對本專業(yè)的學(xué)習(xí)興趣，定制適合自己的發(fā)展規(guī)劃，能有效提升護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同水平，尤其在職業(yè)自我概念、職業(yè)選擇的自主性、社會說服方面，研究表示職業(yè)認(rèn)同感高的護(hù)生更容易堅持和完成護(hù)理學(xué)業(yè)，并成功轉(zhuǎn)型為合格的護(hù)士，同時高職業(yè)認(rèn)同的護(hù)生照護(hù)能力往往更強[18]。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究僅調(diào)查了1所三級甲等醫(yī)院的實習(xí)護(hù)生，且該醫(yī)院的婦科及精神心理科僅有1個科室，如干預(yù)組和對照組同時入組因在同一科室實習(xí)，容易對研究造成干擾，同時實習(xí)護(hù)士畢業(yè)后分散在全國各地區(qū)醫(yī)院就業(yè)，無法對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行遠(yuǎn)期追蹤觀察，使得調(diào)查結(jié)果較為局限。

4 小結(jié)

朋輩導(dǎo)師制帶教模式在本科護(hù)生臨床實踐過程中對護(hù)生起到情感溝通、化解心理矛盾、解決日常心理困惑，促進(jìn)知識和技能的學(xué)習(xí)等作用。護(hù)生在實習(xí)期間被安排在各科室輪轉(zhuǎn)，帶教老師也在不斷變化，在學(xué)習(xí)過程中難以保證各?？平虒W(xué)的連續(xù)性和整體融合性。部分護(hù)生在學(xué)校期間未將基礎(chǔ)知識和技能打扎實而對臨床實習(xí)產(chǎn)生畏懼，加上學(xué)習(xí)環(huán)境的改變，擔(dān)憂人際關(guān)系和就業(yè)問題影響護(hù)生心態(tài)，進(jìn)而影響實習(xí)效果，使實習(xí)任務(wù)難以順利完成[19]。朋輩導(dǎo)師制使師生之間形成長期、穩(wěn)定的師生關(guān)系，朋輩導(dǎo)師在護(hù)生實習(xí)期間提供3個關(guān)鍵支持，即信息支持、情感支持和評價支持。其中信息支持即提供指導(dǎo)或信息，給予知識態(tài)度的信息或者提供解決問題的建議；情感支持即給予鼓勵、關(guān)懷、信任、喜歡或者愛心，使護(hù)生感到舒適，促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成；評價支持即護(hù)生的友誼、個人感受被接受、肯定與尊重，并得到反饋。在本研究中，朋輩導(dǎo)師與護(hù)生的學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷相似，他們之間具有相似的情感體驗，容易相互理解、信任，使護(hù)生產(chǎn)生強烈的歸屬感和安全感，往往更能聽取或者采納朋輩導(dǎo)師的意見和建議，導(dǎo)師制的實施對本科護(hù)生全面提升綜合素質(zhì)有著重要的作用。研究顯示，朋輩導(dǎo)師和護(hù)生經(jīng)歷越相似，所提供的支持越容易得到理解，越可以相互幫助，所起的作用越明顯[20]。因此，今后本科護(hù)生在臨床實踐教學(xué)中應(yīng)多采用導(dǎo)師制教學(xué)，以便于護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的提高。

今后的研究應(yīng)開展多中心調(diào)查，擴(kuò)大研究范圍，開展遠(yuǎn)期追蹤及觀察，充分考慮多種因素對實習(xí)后期護(hù)生壓力和職業(yè)認(rèn)同感的影響。