成人靜脈血液標本管理的證據(jù)總結

趙 薇，陸 群，杜愛燕

南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院， 江蘇214000

靜脈血液標本是評估成年病人病情和療效的重要依據(jù)，其質量關系到檢驗結果的真實性[1]。靜脈血液標本的質量受到檢驗室前階段和檢驗室操作階段的共同影響[2]。隨著檢驗室技術及檢驗室質量控制的開展，檢驗室前階段已成為標本質量控制的薄弱環(huán)節(jié)[3]。國內外研究顯示，因檢驗室前階段操作缺陷引起的靜脈血液標本不合格率，國內為35%～75%，國外為46%～68%[4-7]。國外關于成人靜脈的指南與實踐頗為成熟，但受其地域文化的影響未必適合我國，而國內學者曹秋君等[7]僅對預防靜脈血液標本溶血進行了最佳證據(jù)總結，臨床上缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的成人靜脈采血管理規(guī)范。因此，本研究旨在通過循證的方法，明確靜脈采血檢驗室前階段的操作流程，總結成人靜脈血液標本管理的最佳證據(jù)，旨在為提高相關科室醫(yī)務人員臨床實踐的規(guī)范性和有效性。

1 資料與方法

1.1 成立項目小組

組建項目小組，成員包括循證護理專家1名、有循證醫(yī)學和循證護理背景研究人員2名、研究生2名。循證護理專家負責資源協(xié)調及項目質量監(jiān)控，研究人員負責循證質量控制，研究生負責證據(jù)收集、整理與總結。

1.2 證據(jù)檢索策略

依據(jù)“6S”證據(jù)模型,以(blood specimen collection/blood sampling/blood collection/blood letting/blood samples)為英文關鍵詞，檢索下列指南、協(xié)會及政府網站，包括Up To Date、the Cochrane Library、BMJ、護理和聯(lián)合衛(wèi)生文獻累積索引數(shù)據(jù)庫、PubMed、WHO、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、美國國家臨床診療指南數(shù)據(jù)庫、荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫、蘇格蘭學院間指南網絡、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫；以中文檢索詞“采血/抽血/血液標本”檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網、醫(yī)脈通、邁特思創(chuàng)。檢索時限為建庫至2021年1月31日。

1.3 證據(jù)納入與排除標準

納入標準：①研究對象為成年人，年齡≥18歲；②公開發(fā)表的循證指南、專家共識、最佳實踐、推薦實踐、證據(jù)總結、標準、政府文件、系統(tǒng)評價；③文種為中、英文。排除標準：①直接翻譯、重復收錄的指南；②無法獲得全文。

1.4 文獻質量評價標準

指南質量評價標準使用英國2012年更新的臨床指南研究與評價系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[8]，該評價內容包含范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性和獨立性6個領域、23個條目及2個指南整體評價條目。每個領域得分等于該領域每一條目得分總和，并進行標準化。各領域標準化得分=(實際得分—最低可能得分)/(最高可能得分—最低可能得分)×100%。依據(jù)各領域的標準化百分比的大小及各條目評分總和將指南分為3級：6個領域標準化得分均≥60%為A級推薦；≥60%的領域數(shù)≥3個且≤30%的領域數(shù)<3個為B級推薦；<30%的領域數(shù)≥3個為C級。

專家共識采用澳大利亞Joanna Briggs Institute，(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對專家意見和專業(yè)共識類文章的質量評價工具[9]。包括6個項目，對每個項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，最終經小組討論，決定該文獻是否納入。

證據(jù)總結的質量評價采用牛津大學循證醫(yī)學中心文獻嚴格評鑒項目(Critical Appraisal Skills Programme，CASP)2013[10]進行真實性評價。

1.5 文獻質量評價過程

納入的文獻質量評價均由2名研究人員獨立完成，對難以確定是否納入本研究的文獻或評價意見有沖突時，由循證護理專家介入，最終達成共識。當不同來源的證據(jù)結論有沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先。

1.6 證據(jù)描述與匯總

本研究采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[11]，對納入的證據(jù)追溯到相關證據(jù)所依據(jù)的文獻進行級別劃分。根據(jù)研究設計類型的不同，將證據(jù)等級劃分為1～5級，其中1級為最高級別，5級為最低級別。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，將證據(jù)推薦意見分為2個等級，A級為強推薦，B級為弱推薦。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與基本特征

依據(jù)納入與排除標準篩選文獻，經質量評價后最終納入6篇[2,7,12-15]文獻，包括4篇指南、1篇專家共識和1篇證據(jù)總結。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的文獻質量

本研究共納入4篇指南，經評價納入指南總體質量較高，各領域標準化百分比及2項綜合評價的平均得分見表2。

表2 納入指南的方法學質量評價結果

2.2.2 專家共識的文獻質量(見表3)

表3 專家共識的方法學質量評價結果

2.2.3 證據(jù)總結的文獻質量(見表4)

表4 證據(jù)總結的方法學質量評價結果

3 證據(jù)匯總與匯總描述

本研究通過對成人靜脈采血檢驗室前階段操作流程的關鍵環(huán)節(jié)進行匯總，共提取了14條證據(jù)。證據(jù)提取及整合詳見表5。

表5 成人靜脈血液標本管理關鍵環(huán)節(jié)證據(jù)匯總

證據(jù)第1條聚焦于靜脈采血部位的選擇。從肘前區(qū)采血，尤其是從尺骨窩最突出的靜脈采血，標本不合格率顯著低于其他區(qū)域采血[2，7，12，15]。這可能與靜脈粗細、針頭管徑及真空負壓采血系統(tǒng)壓力等因素有關。研究發(fā)現(xiàn)，真空負壓過大和采血針管徑過細是靜脈血標本溶血的2個重要因素[16-19]。此外，盡量避免選擇貴要靜脈和有岔枝的靜脈，貴要靜脈下方有動脈和神經，在有岔枝的靜脈處穿刺后易發(fā)生淤青[12]。

證據(jù)第2條聚焦于靜脈采血途徑的選擇。采用蝶翼針靜脈穿刺采血，是靜脈采血的最佳實踐推薦[2,7,12,15]。研究表明，靜脈留置通路和直針靜脈穿刺采血2種方法，在標本溶血發(fā)生率及檢驗結果方面差異無統(tǒng)計學意義[16-20]。但靜脈留置通路采血會增加標本污染的風險，僅在特殊情況下可以使用。根據(jù)靜脈的特點、位置、采血量選擇合適型號的采血針，宜選用22G采血針。進行凝血功能與血小板功能相關檢測，采血量>20 mL時宜使用21G及以下的采血針。

證據(jù)第3條聚焦于靜脈采血輔助工具的使用。研究表明，使用靜脈可視化設備，可提高采血人員穿刺信心，從而提高穿刺成功率，降低標本不合格率[18,21-25]。

證據(jù)第4條、第5條聚焦于壓脈帶的合理使用。壓脈帶會造成局部血液淤滯、液體外流、血管內低分子物質及離子擴散，從而增加穿刺部位生物標志物的濃度。止血帶捆綁時間越長，血常規(guī)檢測指標顯著增高[26-27]。因此，使用壓脈帶時，捆綁時間不能超過60 s。采集足夠的血液樣本后，先松開壓脈帶后再拔針。如某些情況止血帶需要在一個部位使用超過1 min，宜松開止血帶，等待2 min后再重新綁扎。如需綁扎止血帶的部位皮膚有破損，宜選擇其他的采血部位。條件允許的情況下宜選用卡扣式止血帶；如使用非一次性止血帶，宜在每次使用后進行規(guī)范消毒。

證據(jù)第6條、第7條、第8條聚焦于采血裝置和采血量。臨床實踐證明，安全的靜脈血液標本采集系統(tǒng)更可取，因此真空采血裝置優(yōu)于注射器[19,23,26]。同時，與標準真空負壓管相比，低壓真空負壓管采血量少，標本溶血發(fā)生率低，而采血量達到真空負壓管容積的一半，可以降低標本不合格發(fā)生率[28]。

證據(jù)第9條、第10條聚焦于標本的合理混合。研究表明,靜脈血液標本采集后，及時混合試管添加劑與血液，可降低凝血發(fā)生率[29-30]。然而，血標本采集完成后立即對標本進行上下顛倒或水平搖晃，溶血指數(shù)增高。因此，靜脈血液標本采集后應避免劇烈搖晃。

證據(jù)第11條、第12條聚焦于標本運輸。與標本氣動運輸系統(tǒng)相比，人工轉運標本溶血發(fā)生率低[31]。在人工轉運標本不可行的情況下，要確保氣動運輸系統(tǒng)的有效性，定期維護和監(jiān)控[32]。靜脈血液標本采集后宜及時送檢，宜在2 h內完成送檢及離心分離血清/血漿(全血檢測標本除外)。對于需要特殊條件保存運送的檢測項目，如體溫(37 ℃)、冷藏(2～8 ℃)、冰凍(-20 ℃)、避光等，宜參考相關文獻報道的保存條件或進行穩(wěn)定性評估。

證據(jù)第13條、第14條聚焦于采血人員。標本不合格與采血人員類型無關，而與是否接受過專業(yè)的靜脈穿刺培訓有關[29-33]。因此，加強醫(yī)護人員靜脈采血培訓及日常工作考核，有利于降低標本不合格率。醫(yī)護人員需掌握靜脈采血的解剖部位、靜脈采血操作流程、感染防控、儀器使用、醫(yī)療垃圾的處理以及不良事件處理流程等內容。同時，檢驗科、醫(yī)院感染部門及護理部應多部門合作，逐步完善靜脈血標本實驗室前質量管理體系。

4 討論

4.1 成人靜脈采血管理證據(jù)總結的必要性

人體靜脈血液檢測是一項基礎性疾病信息檢查，對臨床醫(yī)師的診療具有指導性作用，因此，人體靜脈血液檢測的質量至關重要，而檢測質量的關鍵在于保障病人靜脈血液標本真實可靠，正確采集靜脈血液標本是確保檢驗結果準確、真實的基礎，對進一步提高醫(yī)療質量具有重要意義。醫(yī)務人員已普遍認識到正確采集靜脈血液標本的重要性，然而缺乏關于此類管理證據(jù)知識的培訓，因此，本研究從臨床需求出發(fā)，立足于解決成人靜脈采血管理的難題，從而保障靜脈血液檢驗結果與臨床相符。

4.2 成人靜脈采血管理證據(jù)的適用性

進行文獻質量評價是循證實踐的關鍵環(huán)節(jié)，獲得高級別質量證據(jù)的前提是選擇高級別質量的文獻，文獻評價采用的方法學嚴謹且規(guī)范，符合臨床病人需求。本研究基于證據(jù)總結并充分結合臨床需求，從大局出發(fā)總結出14條最佳證據(jù)，包括采血部位、采血途徑、輔助工具、壓脈帶、采血裝置、采血量、標本混合、標本運輸及采血人員方面，保證了證據(jù)的科學性和適用性。

4.3 證據(jù)的應用

在開始臨床循證前，首先進行專家咨詢，制定證據(jù)審查標準和方法，對證據(jù)應用人員進行基線調查，以了解目前證據(jù)應用人員對證據(jù)的掌握情況。在應用證據(jù)之前對證據(jù)應用人員進行系統(tǒng)培訓，根據(jù)基線調查結果進行針對性培訓，以保障培訓的效果。證據(jù)培訓結束后，再次對證據(jù)應用人員進行證據(jù)的基線調查，以了解證據(jù)應用人員對證據(jù)的掌握情況。在下一階段基于最佳證據(jù)的臨床實踐開展中，不斷循環(huán)改進，促進護理質量提升。

5 小結

本研究總結了成人靜脈采血管理關鍵環(huán)節(jié)的最佳證據(jù)，旨在為臨床靜脈采血人員提供降低標本不合格率的方法。在臨床實際應用過程中，需充分考慮臨床情景，結合病人的意愿及專業(yè)人士判斷，將證據(jù)謹慎地融入流程中，提高醫(yī)護人員對成人靜脈血標本采集最佳證據(jù)的認知率和執(zhí)行率。