3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式的應(yīng)用研究
——以肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)為例

陳錫儒,陶赟熙,肖志寒,司銘軒,王子辰,張同禹,曹靖,黃華興,許晶（南京醫(yī)科大學(xué),江蘇 南京 211166）

外科學(xué)是注重實踐與動手能力的應(yīng)用學(xué)科，但目前不少醫(yī)學(xué)高校的外科學(xué)教學(xué)過度強調(diào)理論教學(xué)，缺少對具體實踐的關(guān)注。我國現(xiàn)階段的課堂教學(xué)模式陳舊、方法單一，致使學(xué)生在課堂上無法完全理解教學(xué)內(nèi)容，嚴重影響教學(xué)效率[1]?；诖?，南京醫(yī)科大學(xué)以國內(nèi)首個3D實體肺癌外科CBL案例庫為基礎(chǔ)，以微信平臺為教學(xué)交流媒介、階梯式自主學(xué)習(xí)評價系統(tǒng)為激勵機制，構(gòu)建Sandwich與CBL聯(lián)合教學(xué)體系，為進一步提高我校多層次外科學(xué)教學(xué)的質(zhì)量進行改革探索和實踐。

肺癌是全球范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，嚴重威脅人類健康，是由癌癥導(dǎo)致死亡的首要病因，每年約新增新發(fā)病例160萬人，死亡病例140萬人。肺癌目前的總體5年生存率仍很低，男性約14%，女性約18%，主要原因為發(fā)現(xiàn)時大部分病例已處于進展期[2]。UICC/AJCC第8版TNM分期標(biāo)準[2]于2017年1月1日正式開始實施，其中將T1分期進一步細化，其依據(jù)之一即部分早期肺癌患者手術(shù)后五年生存率可接近100%。因此，為提高肺癌的治療效果，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。

隨著高分辨率CT的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，肺部結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，敏感性可高達90%以上[3]，為肺癌的早期診斷、早期治療提供可能，在高危人群中進行低劑量CT的篩查可降低肺癌相關(guān)死亡率約20%。個體化的手術(shù)策略是早期肺癌患者的首選治療方式[4]。目前對于早期肺癌外科治療共同的觀點是：微創(chuàng)、解剖性切除和節(jié)約肺組織的手術(shù)方式有利于提高早期療效而不影響腫瘤學(xué)療效[5]。外科醫(yī)生術(shù)前必須了解肺部解剖結(jié)構(gòu)，在腦中形成三維解剖圖像，而目前的年輕外科醫(yī)生[6]，多缺乏立體視角，無法滿足精準解剖的要求，可能引起手術(shù)意外導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，如出血、氣管損傷和手術(shù)切緣不足等[7]。因此，學(xué)生時期的外科學(xué)教學(xué)尤為重要。遺憾的是，外科學(xué)教學(xué)中肺癌外科診斷及治療的相關(guān)內(nèi)容仍停留在十余年前，無法跟上時代的腳步，造成理論與實踐脫節(jié)，學(xué)生畢業(yè)后無法適應(yīng)臨床工作的需求，需要重新進行系統(tǒng)的培訓(xùn)[8]。

目前在美國、日本等發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)院校中，3D解剖教學(xué)已成為常規(guī)的教學(xué)模式，已運行數(shù)年，實踐證明其較傳統(tǒng)教學(xué)模式更加便捷高效。國內(nèi)在3D解剖教學(xué)方面起步較晚，尤其在肺部解剖教學(xué)領(lǐng)域還未見系統(tǒng)性3D教學(xué)系統(tǒng)的報道。CBL教學(xué)是以案例為中心的教學(xué)模式，已在國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校相繼使用，取得了較好的教學(xué)效果，我校已開展CBL課程約5年左右，在CBL教學(xué)過程中，筆者發(fā)現(xiàn)其仍然存在一些缺陷：①CBL教學(xué)是以案例為中心的，一個CBL課程僅針對一個案例進行講述，學(xué)生缺乏對于一類疾病的系統(tǒng)性的認識和理解；②一個完整的CBL課程僅包括2-3次授課，即使是一個案例的診斷、治療也包括多方面的內(nèi)容，信息量較大，學(xué)生很難通過短時間的學(xué)習(xí)達到系統(tǒng)掌握；③CBL課程仍然采用以紙質(zhì)課程為主的講授討論模式，對于外科教學(xué)而言，需要建立三維的解剖結(jié)構(gòu)空間概念，現(xiàn)有的教學(xué)模型難以達到要求；④CBL課程缺少學(xué)生課前預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)的流程及機制，不利于學(xué)生的繼續(xù)學(xué)習(xí)；⑤學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中無法了解自己的實際水平，缺乏相應(yīng)的進階自我評價激勵機制；⑥目前CBL課程僅針對本科生，尚缺乏對于研究生、規(guī)培生及培訓(xùn)生的系統(tǒng)CBL課程，且案例數(shù)量較少，不成體系，學(xué)生學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性不強。

Sandwich教學(xué)法是以“實踐—學(xué)習(xí)—實踐”為理念的教學(xué)方法，其教學(xué)理念不僅可以用于專業(yè)教學(xué)模式的改革，也能用于具體課程的教學(xué)改革。德國海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先將“Sandwich”教育模式引入課堂教學(xué)，將“做中學(xué)，學(xué)中做”教學(xué)理念引入醫(yī)學(xué)教學(xué)，建立了課堂Sandwich醫(yī)學(xué)教學(xué)方式。微信平臺作為移動學(xué)習(xí)的重要交流平臺，給傳統(tǒng)教學(xué)模式帶來了巨大沖擊，并陸續(xù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，其具有以下幾方面優(yōu)勢：①操作簡單便捷。微信界面簡潔明了，可操作性強、普及率高，大部分學(xué)生均有微信賬號，對帶教老師而言，打開微信界面就能快速發(fā)送病例資料；對于學(xué)生而言，只需加入群聊就可以隨時接收消息，參與互動。②交流形式多樣。帶教老師可通過文字、圖片、音頻、視頻等形式，也可以隨時錄制小視頻，將CBL教案和相關(guān)學(xué)習(xí)資料上傳，學(xué)生則可隨時接收并閱覽上述資料，并及時在群內(nèi)就相關(guān)問題展開討論。③傳遞及時精準。微信在后臺對用戶進行分組控制，實現(xiàn)消息的準確推送，消息一旦發(fā)送，幾乎無延時的在手機、平板以及其他可以使用微信的終端收到，具有很強的同步性。④教學(xué)資源豐富。微信具有豐富的推送功能，各種醫(yī)學(xué)資源共享，學(xué)生可在任何時間、地點利用碎片時間學(xué)習(xí)。⑤內(nèi)容實時分享。帶教老師可以隨時分享典型案例或是網(wǎng)上的優(yōu)秀文章，學(xué)生在學(xué)習(xí)完后，也可以將學(xué)習(xí)內(nèi)容、心得體會轉(zhuǎn)發(fā)到網(wǎng)絡(luò)社交圈里，形成良好的學(xué)習(xí)共同體。

南京醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院胸外科教學(xué)團隊將3D肺癌外科CBL案例庫融入微信教學(xué)平臺，根據(jù)難易程度分為不同等級，鼓勵學(xué)生自主學(xué)習(xí)，建立階梯式自主學(xué)習(xí)評價系統(tǒng)以提高教學(xué)的效率和質(zhì)量，幫助培養(yǎng)學(xué)生臨床研究能力與嚴謹?shù)呐R床思維。本文以問卷調(diào)查的形式對3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式在肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)中應(yīng)用的情況進行統(tǒng)計與分析，同時也為此類新型教輔工具在其他高等教育課程中的應(yīng)用提供思考與建議。

1 對象與方法

本調(diào)查以南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生為研究對象進行問卷調(diào)查，遵循隨機抽樣原則。采用“問卷星”軟件制作調(diào)查問卷，統(tǒng)一發(fā)放給全體調(diào)查對象自愿填寫，內(nèi)容包括了解、評價、建議等共15個相關(guān)問題，收回后，導(dǎo)出Excel數(shù)據(jù)后使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析處理（見表1）。本調(diào)查面向大一至研三的醫(yī)學(xué)生，共計102人。其中15.7%為大三學(xué)生，56.9%為大四學(xué)生，2.0%為研究生一年級學(xué)生，6.9%為研究生二年級學(xué)生，18.6%為研究生三年級學(xué)生。這些學(xué)生中59.8%為女性，40.2%為男性。接受本調(diào)查的醫(yī)學(xué)生大部分來自兒科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)，少數(shù)來自麻醉學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等。

表1 樣本基本信息

2 問卷調(diào)查結(jié)果與分析

2.1 對3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式的了解 本次調(diào)查中，45.1%的學(xué)生表示對于3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式他們并不了解，38.24%聽說過，14.71%表示了解，1.96%熟悉。并且對于3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式的構(gòu)成和教學(xué)方式，50%的學(xué)生并不清楚，35.29%認為自己一知半解，14.71%清楚?？梢?D-CTBA結(jié)合Sandwich的教學(xué)模式并未在廣大醫(yī)學(xué)生中普及。

2.2 3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式對肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)的影響、作用 本次調(diào)查中，67.65%的學(xué)生認為該模式有作用，25.49%認為有一定的作用，5.88%認為必不可少，僅有0.98%認為完全沒有作用。由此可知，絕大多數(shù)學(xué)生認為這種新的教學(xué)模式是有效的。

2.3 3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式應(yīng)用于肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)是否困難及過程中所遇到的問題 本次調(diào)查中，52.94%的學(xué)生認為困難，47.06%認為不困難。在學(xué)習(xí)過程中所遇到的問題中，使用時間不夠占38.24%，操作困難占31.37%，無法理解教學(xué)內(nèi)容、行動速度慢分別占17.65%和12.75%?？梢园l(fā)現(xiàn)，該模式對于學(xué)生具有一定的難度，對不同層級的學(xué)生需根據(jù)難度梯度設(shè)計教學(xué)內(nèi)容。

2.4 對3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式應(yīng)用于肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)中的評價 本次調(diào)查中，97.06%的學(xué)生認為好，僅有2.94%認為不好。57.84%的學(xué)生認為知識點生動、易于學(xué)習(xí)，36.27%覺得使記憶深刻、很實用，只有3.92%和1.96%認為形式大于內(nèi)容，沒意思、枯燥、不感興趣。由此可見，對于絕大多數(shù)學(xué)生來說，該模式是有益的。

2.5 3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式應(yīng)用于肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)的益處 本次調(diào)查中，49.02%的學(xué)生認為實用性強，40.2%認為對專業(yè)有幫助，10.78%認為操作簡單。在益處方面，45.1%的學(xué)生認為其可增加對專業(yè)課程內(nèi)容的掌握，26.47%認為可以給課程增加樂趣，16.67%認為對于將來就業(yè)有所準備，11.76%認為能夠提升專業(yè)課程成績。不難發(fā)現(xiàn)，該模式不僅有助于當(dāng)下學(xué)生課程的學(xué)習(xí)，更對學(xué)生長足的未來發(fā)展具有一定的積極意義。

2.6 3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式應(yīng)用于肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)是否可代替?zhèn)鹘y(tǒng)CBL教學(xué)及其前景 本次調(diào)查中，77.45%的學(xué)生覺得可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)CBL教學(xué)，22.55%認為不可以。96.08%的學(xué)生對教學(xué)前景持“利大于弊”的態(tài)度，只有3.92%持“弊大于利”的態(tài)度。由此可見，這種新教學(xué)模式具有一定的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2.7 是否愿意主動參與3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式應(yīng)用于肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué) 本次調(diào)查中，84.31%的學(xué)生表示愿意，15.69%表示不愿意。可以認為，該教學(xué)模式對于醫(yī)學(xué)生具有吸引力。

2.8 3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式應(yīng)用于肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)模式是否需要改進 本次調(diào)查中，85.29%的學(xué)生認為仍需改進，14.71%認為不需要改進。由此可見，該教學(xué)模式處于初級階段，還存在一定問題亟需解決，有改善的空間。

3 討論

通過本次調(diào)查，筆者對3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式在肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)中的應(yīng)用有了更深入的理解。

3D彌補了傳統(tǒng)理論和實驗教學(xué)的不足，3D多媒體軟件[9]以真實人體的CT/MRI數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，構(gòu)建高精度三維動態(tài)互動式解剖模型，3D多媒體可對數(shù)字化的解剖標(biāo)本進行任意組合，顯示、隱藏、透明、放大、縮小、旋轉(zhuǎn)等操作，可充分展示人體器官結(jié)構(gòu)的大小、形態(tài)、空間位置及其毗鄰關(guān)系，使教師及學(xué)生對各器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、位置、血供、神經(jīng)支配等有準確的了解[10]。3D重建技術(shù)在肺部外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，可從不同角度觀察病灶和規(guī)劃手術(shù)方案，將其融入傳統(tǒng)的教學(xué)中，能使解剖立體化，教學(xué)內(nèi)容直觀形象。

CBL教學(xué)以案例為中心，以問題為基礎(chǔ)，使學(xué)習(xí)更具有目的性，有利于提升學(xué)生的團隊協(xié)作和溝通能力。Sandwich教學(xué)法與CBL教學(xué)法的核心理念相同，但兩者的實施過程卻存在不同。傳統(tǒng)的CBL教學(xué)以小組為單位，在課堂學(xué)習(xí)中以小組討論的形式為主，主要觀點由小組代表闡述，解決課堂問題的方案也由小組產(chǎn)生，這種以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式使學(xué)生的學(xué)習(xí)更具有目的性，更有利于學(xué)生的團隊協(xié)作和溝通能力的提升，但這種學(xué)習(xí)方式無法避免少數(shù)學(xué)生趁機“渾水摸魚”，不參與團隊學(xué)習(xí)。而Sandwich教學(xué)法穿插學(xué)生交叉學(xué)習(xí)、學(xué)習(xí)匯報等環(huán)節(jié)，理論和實踐結(jié)合使學(xué)生成為課堂的主體[11]，具有開放性、探索性、全員性和系統(tǒng)性，將課內(nèi)與課外、理論和實踐有機聯(lián)系。因此，在教學(xué)實踐中引入CBL結(jié)合Sandwich教學(xué)模式，各取所長，有利于進一步提高教學(xué)效果[12]。微信平臺的普及給CBL教學(xué)帶來更多技術(shù)支持，階梯式的自我評價教學(xué)法有助于增加學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和創(chuàng)造性，促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)獲取、應(yīng)用和創(chuàng)造知識[13]。

醫(yī)學(xué)教育中教材仍然是教學(xué)的核心與權(quán)威，但信息的可視化、可及化豐富了知識的獲取形式，能克服傳統(tǒng)教學(xué)方式造成學(xué)生參與度不高、教學(xué)內(nèi)容單一、獲取知識有限的局限性[14]。本研究發(fā)現(xiàn)在胸外科臨床教學(xué)中，3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式于肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)的應(yīng)用初步取得了令人滿意的結(jié)果，是一次突破傳統(tǒng)外科學(xué)教學(xué)模式的創(chuàng)新嘗試。通過融合3D多媒體、Sandwich教學(xué)、CBL、微信和自我評價教學(xué)法的優(yōu)點，規(guī)避缺點，加深了學(xué)生對肺癌外科的理解，同時提高發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力，也在一定方面為教師的教學(xué)提供了便捷性。本調(diào)查證實了此創(chuàng)新教學(xué)模式的優(yōu)勢，在再優(yōu)化與進一步完善后，3D-CTBA結(jié)合Sandwich教學(xué)模式值得在肺癌外科CBL階梯式臨床教學(xué)中推廣應(yīng)用。