氣管切開術(shù)后氣管狹窄的臨床特點及相關(guān)危險因素分析

黎婉紅,陳國鋒,甘國能（廣東省云浮市云城區(qū)人民醫(yī)院,廣東 云浮 527499）

氣管切開術(shù)是指通過手術(shù)的方式開放氣管前方，由此產(chǎn)生的氣管開口可以作為獨立氣道或作為插入氣管導(dǎo)管的部位[1]。該手術(shù)是搶救上氣道阻塞患者或合并呼吸衰竭的重癥患者的重要手段之一，可迅速改善患者通氣功能。已有研究[2]報道，長期的經(jīng)喉或經(jīng)鼻氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率較高，如喉黏膜損傷、聲門或聲門下狹窄、導(dǎo)管源性感染及氣管狹窄等，對患者康復(fù)影響較大。1989年的機械通氣人工氣道大會因此建議對需要持續(xù)建立人工氣道行輔助呼吸的患者，應(yīng)從氣管插管改為氣管切開，且中間間隔時間應(yīng)盡量縮短，以最大限度降低氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。但隨著臨床應(yīng)用的逐漸廣泛，氣管切開的并發(fā)癥日益受到臨床關(guān)注。如因手術(shù)操作問題導(dǎo)致軟骨環(huán)切開后氣管塌陷，為此明確該類問題的危險因素及如何避免其發(fā)生成為臨床關(guān)注的重點[4-5]。此外，氣管食管瘺的報道在基層也時有發(fā)生[6]。隨著操作的不斷熟練，其短期并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降。但該方法引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥卻難受人為因素控制，其中氣管狹窄導(dǎo)致患者達(dá)到拔管條件時不能順利拔出氣管套管，對患者生活質(zhì)量影響極大。關(guān)于氣管切開后氣管狹窄的發(fā)生原因，目前臨床尚無定論，有學(xué)者認(rèn)為機械通氣時間過長、操作者經(jīng)驗不足及術(shù)后應(yīng)用抗生素時間長等是發(fā)生狹窄的可能原因，但缺乏科學(xué)、證據(jù)強有力的研究證實[7]。為此，本研究收集云浮市地區(qū)兩所大型公立醫(yī)院（二甲及三甲）收治的行氣管插管后發(fā)生氣管狹窄病人狀況，分析其行氣管插管后臨床特征并根據(jù)臨床資料分析其發(fā)生影響因素，旨在讓臨床醫(yī)護(hù)人員加強氣管插管患者氣道管理的重視，提高他們對插管后氣管狹窄的診斷、治療，為臨床診斷和治療提供參考及相關(guān)醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2021年12月于我區(qū)兩所大型公立醫(yī)院行氣管切開術(shù)的122例患者為研究對象，其中男性83例，女性39例，年齡范圍15-82歲，平均年齡為（52.16±6.58）歲，疾病類型：急性呼吸衰竭38例，顱腦外傷32例，腦血管意外31例，惡性腫瘤11例，其他10例；機械通氣時間2-42d，平均為（22.1±5.16）d。根據(jù)臨床需要所有病例均采用6-8號氣管套管?；颊呋A(chǔ)疾病均在積極治療情況下得到康復(fù)。依據(jù)患者氣管切開后發(fā)生氣管狹窄與否進(jìn)行分組，其中氣管狹窄患者37例為觀察組，無氣管狹窄患者85例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 氣管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究氣管狹窄分為兩種情況。①原發(fā)疾病治愈后，達(dá)到拔管條件，可脫離呼吸機自主呼吸維持良好的氧合，但因堵管失敗而導(dǎo)致不能拔管。經(jīng)內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查證實氣道管腔狹窄。②原發(fā)疾病治愈，達(dá)到拔管條件，且患者經(jīng)堵管訓(xùn)練正常拔管。但拔管后再次出現(xiàn)呼吸困難，內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查證實存在進(jìn)行性的氣管狹窄。

1.3 相關(guān)因素 調(diào)取患者病歷資料，分別統(tǒng)計患者性別、年齡、既往氣管插管史、既往氣管插管留置時間、術(shù)后機械通氣時間、呼吸道感染、新生肉芽生長情況、潰瘍、瘢痕、切口位置、氣囊壓迫、干痂、多次更換套管、惡性腫瘤等臨床資料。將單因素分析結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義者納入多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，并行兩兩比較各組間差異；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管狹窄患者臨床特點匯總 本研究共納入112例氣管切開患者，其中發(fā)生氣管狹窄共37例，定為觀察組。依據(jù)病歷記載及影像學(xué)資料回顧，總結(jié)37例氣管切開術(shù)后發(fā)生氣管狹窄患者的臨床特點。發(fā)現(xiàn)聲門下狹窄23例，占62.16%，明顯多于聲門上及聲門部狹窄。狹窄程度中以III度為主，共22例，占59.46%。狹窄長度中以1.0-3.0cm為主，共25例，占67.57%。狹窄類型以炎性肉芽為主，共23例，占62.16%。具體臨床特點匯總見表1。

表1 氣管狹窄患者(觀察組)臨床特點匯總(n＝37)

2.2 氣管狹窄相關(guān)危險因素單因素分析 依據(jù)以往研究及臨床經(jīng)驗，將氣管切開術(shù)后氣管狹窄的可能因素均納入單因素分析，包括患者年齡、性別、BMI、既往氣管狹窄史、聲帶麻痹、合并基礎(chǔ)疾病、切口位置、手術(shù)操作、術(shù)后氣道感染情況及術(shù)后機械通氣時間。結(jié)果顯示兩組患者在既往氣管狹窄史、聲帶麻痹、糖尿病、切口位置過高、手術(shù)操作不當(dāng)、術(shù)后反復(fù)氣道感染及術(shù)后機械通氣時間上存在顯著差異（P＜0.05），初步篩選為氣管切開術(shù)后發(fā)生氣管狹窄的相關(guān)危險因素。具體情況見表2。

表2 氣管狹窄相關(guān)危險因素單因素分析

2.3 氣管狹窄相關(guān)危險因素多因素分析 通過對上述單因素分析篩選出的危險因素行多因素Logistic回歸分析，進(jìn)一步篩選出氣管切開術(shù)后氣管狹窄的獨立危險因素包括：切口位置過高（χ2=4.67，P＜0.05），手術(shù)操作不當(dāng)（χ2=5.11，P＜0.05），術(shù)后反復(fù)氣道感染（χ2=18.32，P＜0.05）及術(shù)后機械通氣時間長（χ2=21.49，P＜0.05）。具體見表3。

表3 氣管狹窄相關(guān)危險因素多因素分析

3 討論

本研究選取于我區(qū)兩所大型醫(yī)院住院且行氣管切開手術(shù)的患者112例為研究對象，發(fā)現(xiàn)氣管切開術(shù)后發(fā)生氣管狹窄的患者在狹窄部位、程度、長度及類型上均有其特別的臨床特征。此外，更為重要的是本研究通過單因素和多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，氣管切開術(shù)切口位置過高，手術(shù)操作不當(dāng)，術(shù)后反復(fù)氣道感染及術(shù)后機械通氣時間長（≥7天）是氣管切開術(shù)后發(fā)生氣管狹窄的獨立危險因素。

氣管切開是通過開放氣管前壁，建立氣道以解決患者上氣道阻塞致呼吸困難的方式。目前臨床運用廣泛，尤其在急診和重癥監(jiān)護(hù)室中應(yīng)用最為普遍。隨著臨床操作技術(shù)的熟練，氣管切開的實施在基層醫(yī)院已不再是難題，但如果細(xì)節(jié)處理不當(dāng)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率亦不容小覷。氣管狹窄即氣管切開術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其直接形成原因是氣管肉芽組織增生、炎性改變或醫(yī)源性氣道壁損傷等[8]。氣管狹窄的發(fā)現(xiàn)多為患者原發(fā)疾病基本康復(fù)，自主呼吸能力恢復(fù)，可拔管脫機時。此時多錯過了干預(yù)和治療的最佳時機，導(dǎo)致患者拔管困難，進(jìn)一步加劇患者病情，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且長時間的氣管導(dǎo)管留置將帶來繼發(fā)性疾病，如感染、自主呼吸能力下降等[9]。因此認(rèn)識氣管切開后氣管狹窄發(fā)生的危險因素，早期發(fā)現(xiàn)并實施干預(yù)措施對改善患者通氣功能，避免病情進(jìn)一步加重有重要意義。既往研究均為較為零散的臨床報道，沒有達(dá)到普遍共識[10]。為此，本研究選取雙中心病例資源，采取Logistic回歸分析，明確氣管切開術(shù)后氣管狹窄的獨立危險因素。結(jié)果顯示氣管切開術(shù)切口位置過高，手術(shù)操作不當(dāng)，術(shù)后反復(fù)氣道感染及術(shù)后機械通氣時間長（≥7天）是氣管切開術(shù)后發(fā)生氣管狹窄的獨立危險因素。

氣管切開部位一般選擇2-3或3-4環(huán)狀軟骨間，避免損傷第1氣管軟骨環(huán)。而本研究中，狹窄組37例患者中有12例患者存在切開部位過高的問題，導(dǎo)致氣管整體結(jié)構(gòu)受損，軟化、塌陷、狹窄等。因此，仔細(xì)觸診、選擇合適切開位置，避免軟骨環(huán)的損傷可降低氣管狹窄的發(fā)生。手術(shù)操作不當(dāng)主要體現(xiàn)在氣管切開時單純追求速度而不注意細(xì)節(jié)操作或粗暴操作，導(dǎo)致氣管切開后擴張不充分、擴張方向不正確或?qū)獾涝斐舍t(yī)源性損傷等，將第2軟骨環(huán)壓入氣管內(nèi)，占據(jù)氣道面積而致氣管狹窄。尤其是對體型肥胖或氣管橫截面積相對較小的患者，術(shù)中操作粗暴更易造成氣管狹窄[11]。因此，術(shù)中直視氣管切開，必要時對氣管軟骨環(huán)進(jìn)行部分切除，充分?jǐn)U張，可降低氣管狹窄的發(fā)生率。

本研究提示反復(fù)氣道感染是氣管狹窄的獨立危險因素，其原因在于人工氣道的建立破壞了呼吸道正常解剖結(jié)構(gòu)和生理功能。此外，氣管套管充氣后，氣囊與聲門之間會形成死腔，常常有大量的氣道分泌物聚集。雖然定時的吸痰和沖洗可降低感染風(fēng)險，但當(dāng)氣囊壓力降低時，部分分泌物可進(jìn)入下呼吸道，重癥患者抵抗力較弱極易發(fā)生呼吸道感染。此時，下呼吸道黏膜受細(xì)菌刺激，局部黏膜將發(fā)生水腫，甚至潰瘍糜爛，肉芽組織增生進(jìn)而導(dǎo)致氣管狹窄的發(fā)生。因此，氣管切開術(shù)后機械通氣的過程中應(yīng)定期清除氣囊與聲門間殘留的分泌物，以減少和預(yù)防患者呼吸道感染的發(fā)生，可進(jìn)一步降低氣管狹窄的發(fā)生率。長時間的機械通氣是發(fā)生氣管狹窄的另一獨立危險因素[12]。本研究中37例氣管狹窄患者中有21例（56.76%）患者進(jìn)行了長達(dá)7天以上的機械通氣。其原因一是與氣管切開后氣管套囊壓迫時間過長致氣管黏膜損傷有關(guān)。盡管目前采用的是低壓力氣囊，但時間過長仍可造成氣管黏膜受損，氣管壁血流受阻。此外，長期自主呼吸能力受限的患者需定期行人工吸痰，盡管操作輕柔、細(xì)致，但次數(shù)的累加也容易出現(xiàn)黏膜的損傷，導(dǎo)致氣道炎癥反應(yīng)及肉芽組織的增生。因此，對于必須長時間行機械通氣的患者，應(yīng)采取相應(yīng)措施加強氣管切開套管的護(hù)理，避免各種可能損傷氣道黏膜的因素，從而減少氣管狹窄的產(chǎn)生。

綜上所述，氣管切開術(shù)后患者發(fā)生氣管狹窄的原因是多方面的。在整個治療、護(hù)理過程中，應(yīng)根據(jù)患者病情，制定合理的治療、護(hù)理方案，避免上述獨立危險因素的影響。對存在以上危險因素的患者，更應(yīng)加強管理，爭取盡早發(fā)現(xiàn)并診斷氣管狹窄，采取有效應(yīng)對措施。