直腸癌低位前切除術(shù)術(shù)后形成吻合口漏的影響因素

黃展祿

漳州市第二醫(yī)院普外科 (福建漳州 363199)

直腸癌是目前發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，隨著低位直腸癌比例的增加以及臨床醫(yī)師對其診治認(rèn)識水平的不斷提升，低位、超低位直腸癌患者在技術(shù)層面已經(jīng)實現(xiàn)保肛可能[1-2]。雖然保肛可提升患者的生命質(zhì)量，但保肛后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險較高，多發(fā)生于術(shù)后5～7 d，部分患者發(fā)生于手術(shù)結(jié)束30 d后，目前相關(guān)統(tǒng)計認(rèn)為吻合口距肛緣<5 cm漏的發(fā)生率約達8%[3-4]，除了與直腸、肛管在組織發(fā)育來源、血供、神經(jīng)支配等方面存在區(qū)別這一解剖因素外，接受相同手術(shù)治療的患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況仍存在較大差異，故推測還存在其他因素影響直腸癌低位前切除術(shù)術(shù)后吻合口漏的形成。吻合口漏可直接影響直腸癌手術(shù)效果，嚴(yán)重者需再次行手術(shù)修復(fù)、改道或者手術(shù)引流，給患者造成身心傷害并增加經(jīng)濟支出[5-6]，故在確保低位直腸癌患者手術(shù)質(zhì)量的同時積極預(yù)防吻合口漏的發(fā)生是目前肛腸外科研究的重點及熱點之一。尋找致直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏的危險因素，早期識別高危人群并行針對性干預(yù)，可能是降低此類患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的關(guān)鍵所在。本研究主要探究于我院進行直腸癌低位前切除術(shù)(low anterior resection，LAR)治療的直腸癌患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況并分析危險因素，旨在為后續(xù)同類患者的吻合口漏預(yù)防提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2021年4月在我院進行直腸癌LAR治療的576例直腸癌患者作為研究對象，根據(jù)住院期間以及出院后1年內(nèi)隨訪統(tǒng)計吻合口漏發(fā)生情況，將出現(xiàn)吻合口漏患者57例納入吻合口漏組，未發(fā)生吻合口漏519例患者納入無吻合口漏組。

吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國直腸癌手術(shù)吻合口漏診斷、預(yù)防及處理專家共識(2019版)》[7]，將吻合口漏定義為，結(jié)腸-直腸、結(jié)腸-肛管吻合口部位的腸壁完整性中斷或者缺損，腸腔內(nèi)外間室連通及吻合口旁出現(xiàn)盆腔膿腫。以下4個條件中符合任一即可被診斷為吻合口漏：(1)術(shù)后發(fā)熱、腹痛、腹膜炎表現(xiàn)，影像學(xué)檢查可見吻合口部位腸壁缺損、造影劑外溢；(2)盆腔引流管、尿道、肛門等處流出糞便樣引流物，經(jīng)直腸指診可觸及吻合口缺損區(qū)域，繼續(xù)經(jīng)影像學(xué)檢查可見吻合口旁盆腔膿腫或者其他相關(guān)征象；(3)術(shù)后再次急診手術(shù)，術(shù)中明確吻合口部腸壁連續(xù)性中斷缺損；(4)出院隨訪期間遲發(fā)性出現(xiàn)吻合口漏癥狀體征，或影像學(xué)檢查證實伴吻合口周圍膿腫、慢性竇道/憩室形成。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中病理證實為原發(fā)性結(jié)腸癌；肛門指診明確腫瘤下緣距肛緣<7 cm，符合低位前切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)中無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)、手術(shù)順利完成；全程配合治療及檢查，臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：行臟器聯(lián)合切除術(shù)的患者；全身多發(fā)惡性腫瘤；直腸癌合并遠處轉(zhuǎn)移者；因急性腸梗阻、穿孔等原因進行的急診手術(shù)；合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、自身免疫性疾病等可能影響手術(shù)進行及術(shù)后康復(fù)的重要疾患；妊娠或者哺乳期女性。

1.2 方法

患者進入手術(shù)室后，連接心電監(jiān)護、指氧飽和度儀，建立靜脈通路并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；選擇全憑靜脈麻醉聯(lián)合七氟烷吸入麻醉，氣管插管建立氣腹后患者取仰臥位，首先清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)，在全系膜切除的同時保留雙側(cè)植物神經(jīng)，離斷直腸尾骨韌帶，選擇距腫瘤下緣1～2 cm處離斷直腸用吻合器完成結(jié)腸肛管吻合；然后測量腫瘤下緣距分離緣的距離，<2 cm者經(jīng)肛沿腫瘤下緣1～2 cm處切開腸壁全層，向上游離至與盆腔相通，手工縫合使結(jié)腸肛管吻合，≥2 cm者經(jīng)腹入路完成直腸的離斷，吻合口位于肛提肌平面以下，使用吻合器完成消化道重建。

1.3 臨床資料收集

收集所有入組患者的臨床資料，具體包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of anesthesiologists，ASA)分級、生活習(xí)慣(吸煙、飲酒)、慢性合并癥(高血壓、糖尿病、高脂血癥)；患者入院24 h內(nèi)采集空腹肘靜脈血標(biāo)本，在血常規(guī)采血管內(nèi)采集空腹肘靜脈血標(biāo)本5 ml，將采血管放入血常規(guī)分析儀(日本希森美康株式會社，型號KX-21/21N)中，點擊分析儀上的“計數(shù)”按鈕、開始檢測，在顯示屏上得到血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平；在生化采血管內(nèi)采集空腹肘靜脈血標(biāo)本5 ml，將采血管放入生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司，型號AU480)中，點擊分析儀上的“開始檢測”按鈕，檢測白蛋白(Albumin，Alb)、癌胚抗原(Carcino-embryonic antigen，CEA)、糖類抗原199(Carbohydrate antigen 199，CA199)的水平；評估所有患者的病理情況：腫瘤分型、腫瘤分化程度、腫瘤最大直徑、神經(jīng)受侵、腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移(tumor node metastasis，TNM)分期；評估治療情況：包括腫瘤距肛緣距離、是否保留左結(jié)腸動脈(left colonic artery，LCA)、手術(shù)出血量、吻合口距肛緣距離、側(cè)方淋巴結(jié)清掃、術(shù)后新輔助同步放化療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡、高血壓、糖尿病、TNM分期、吻合口距肛緣距離、保留LCA與否、術(shù)后新輔助同步放化療實施情況的分布與吻合口漏相關(guān)(P<0.05)?；颊咝詣e、BMI、ASA分級、生活習(xí)慣、高脂血癥、術(shù)前實驗室指標(biāo)、腫瘤分型、腫瘤分化程度、腫瘤最大直徑、神經(jīng)受侵、腫瘤與肛緣距離、手術(shù)出血量、側(cè)方淋巴結(jié)清掃的分布與吻合口漏無關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 吻合口漏組、無吻合口漏組的單因素分析

2.2 多因素分析

以直腸癌LAR患者術(shù)后是否出現(xiàn)吻合口漏作為因變量(0=無吻合口漏，1=吻合口漏)，將單因素分析中具有差異的指標(biāo)包括年齡、高血壓、糖尿病、腫瘤最大直徑、TNM分期、吻合口距肛緣距離、保留LCA、術(shù)后新輔助同步放化療均納入多因素Logistics回歸模型，分析結(jié)果顯示：吻合口距肛緣距離<2 cm、未保留LCA、新輔助同步放化療分別是直腸癌LAR患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 吻合口漏組、無吻合口漏組臨床資料的多因素分析

3 討論

低位前切除術(shù)(LAR)是目前臨床應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)，該手術(shù)在保留肛門的同時也存在發(fā)生低位吻合口漏的風(fēng)險。由于直腸、肛管在組織發(fā)育來源、血供、神經(jīng)支配等方面均存在明顯差異，這也是低位吻合口漏較腹膜吻合口漏更易出現(xiàn)的本質(zhì)原因[8-9]。早發(fā)性吻合口漏常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、糞性引流液、心動過速等，而遲發(fā)性吻合口漏臨床癥狀體征較為隱匿，僅可見低熱、遷延性腸梗阻等。LAR術(shù)后吻合口漏出現(xiàn)會對患者的身心健康造成負面影響，部分患者甚至需要進行二次手術(shù)探查，影響直腸癌康復(fù)[10-11]。因此，積極預(yù)防LAR術(shù)后吻合口漏是促進直腸癌患者LAR后康復(fù)的關(guān)鍵之一。目前較多學(xué)者聚焦于尋找LAR術(shù)后吻合口漏發(fā)生的危險因素，以進行早期干預(yù)及規(guī)避，從根源上減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生。

本研究回顧了576例直腸癌患者LAR術(shù)后吻合口漏的發(fā)生情況，并分為吻合口漏組、無吻合口漏組，對比起臨床資料后發(fā)現(xiàn)兩組在年齡、高血壓、糖尿病、TNM分期、吻合口距肛緣距離、保留LCA與否、術(shù)后新輔助同步放化療實施情況方面存在差異，進一步將其納入多因素Logistics回歸模型分析，證實吻合口距肛緣距離<2 cm、未保留LCA、新輔助同步放化療分別是直腸癌LAR患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素。吻合口距肛緣距離<2 cm時，直腸癌患者的直腸系膜被完整切除，導(dǎo)致吻合口血運差，同時該處縫合難度增加、外括約肌對吻合口的作用力也大幅增加，均導(dǎo)致術(shù)后吻合口漏發(fā)生率上升[12]。新輔助同步放化療可有效降低直腸癌患者的腫瘤負荷，有助于手術(shù)順利實施、降低術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率。但是臨床中不少接受新輔助同步放化療的直腸癌患者術(shù)后早期出現(xiàn)吻合口漏，究其原因可能與以下幾點相關(guān)：(1)新輔助同步放化療后，機體腫瘤部位出現(xiàn)瘢痕化改變，其中毛細血管被破壞后直腸血供受抑制，可直接增加吻合口漏風(fēng)險[13]；(2)實施新輔助同步放化療后，患者短期內(nèi)免疫系統(tǒng)功能受到抑制，吻合口局部感染致漏風(fēng)險增加。故有學(xué)者推薦在直腸癌患者新輔助同步放化療前可應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持以優(yōu)化機體免疫功能、降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生風(fēng)險。保留LCA的直腸癌患者術(shù)后有更多的乙狀結(jié)腸腸管，可使吻合口位置相對上移、降低吻合口漏發(fā)生風(fēng)險[14]。年齡、高血壓、糖尿病、腫瘤最大直徑、TNM分期在本次研究中被認(rèn)為與直腸癌患者LCA術(shù)后吻合口漏發(fā)生的關(guān)系不大，可能由于直腸癌患者多數(shù)為中老年人群，合并的慢性疾病也較多，使上述數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏倚。

綜上所述，直腸癌LCA術(shù)后吻合口漏發(fā)生的獨立危險因素為吻合口距肛緣距離<2 cm、未保留LCA、新輔助同步放化療，對此類患者應(yīng)高度警惕術(shù)后早期及延期吻合口漏發(fā)生風(fēng)險，及時采取相應(yīng)干預(yù)措施。