回收式自體輸血對感染性心內膜炎手術患者血常規(guī)指數(shù)和預后的影響

朱 銘 許發(fā)珍 黃玉婷

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院心臟大血管外科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院醫(yī)務科，廣東惠州 516001

感染性心內膜炎是非傳染性心內膜及心臟瓣膜感染，手術原則在于清除贅生物、感染灶，為抗菌藥物、宿主防御提供有效途徑，改善機體心臟功能[1-2]。術中出血量較大，血容量快速補充是手術環(huán)節(jié)中重要步驟之一。臨床常見輸血形式有自體及異體，異體輸血易導致過敏、感染，誘發(fā)溶血，引起免疫抑制等?；厥帐阶泽w輸血通過過濾、抗凝、清洗、離心等處理失血，獲得45%～65%濃縮紅細胞回輸，有效節(jié)約了血液資源[3]。盡管眾多研究已證實[4]，與異體輸血相比，回收式自體輸血技術具有一定的優(yōu)勢，但回收式自體輸血屬非生理過程，可能對回收血液質量有一定影響?；诖?，本研究比較回收式自體輸血、常規(guī)異體輸血對感染性心內膜炎手術患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2021年12月惠州市中心人民醫(yī)院（我院）感染性心內膜炎手術患者60 例，采用隨機數(shù)表法分為自體組（n=29）與異體組（n=31）。自體組男17 例，女12 例；年齡31～66 歲，平均（51.05±8.29）歲；HYHA 心功能分級：Ⅱ級12 例，Ⅲ級11 例，Ⅳ級6 例。異體組男18 例，女13 例；年齡33～67 歲，平均（52.05±9.14）歲；HYHA 心功能分級：Ⅱ級13 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合2000年修訂的Duke 診斷標準[5]，血培養(yǎng)結果為陽性；②符合相關手術指征，于我院接受手術治療；③年齡≥18 歲；④無嚴重肝、腎疾病，心電圖、血常規(guī)、凝血功能正常；⑤患者及家屬簽字同意。排除標準：①免疫缺陷性疾病，或術前1 周使用過影響免疫功能的相關藥物；②出血或血壓偏高、偏低患者；③凝血異常；④合并其他器官功能障礙；⑤開放性創(chuàng)傷積血；⑥因自身疾病原因不能正常采血備血；⑦合并活動性癲癇或惡性腫瘤。

1.3 方法

自體組、異體組分別采用回收式自體輸血、常規(guī)異體輸血方式。自體血采集：費森尤斯C.A.T.S（批號：0CAT4006）型血液回收機回收血液（負壓80～100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），雙腔吸引管道將血液回收入儲血罐，抗凝（200 U 肝素/100 ml血液），達到600 ml 左右后，送至離心罐，離心并采用生理鹽水洗滌后，回輸患者。異體輸血組根據(jù)患者失血量從醫(yī)院血庫中抽調出血型相同、配血相容的異體紅細胞懸液輸注。采用限制性輸血策略，術中及術后自體或異體血輸注將血紅蛋白維持在70～100 g/L。

1.4 觀察指標及評價標準

①輸血量：比較兩組圍手術期總輸血量；②循環(huán)指標和血液氧合狀況：測定兩組術前及術后1 h收縮壓、舒張壓，采用血氣分析儀（德國西門子，RAPIDPoint500）測定血氧飽和度（SvO2），計算氧攝取率（ERO2，ERO2=耗氧/供氧×100%）。③凝血指標：取患者術前及術后1 d 靜脈血，采用德國BE-XRM血凝儀檢測部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）水平。④血常規(guī)和血液流變學指標檢測：取患者術前及術后1 d 靜脈血，采用全自動血細胞分析儀（日本，SYSMEX XE-2100L 型）檢測紅細胞及血小板計數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)以及聚集指數(shù)，全自動血液流變儀（重慶維多，F(xiàn)ASCO-3010D 型）檢測全血黏度等。⑤免疫及炎性指標：取患者術前及術后1 d 靜脈血，采用流式細胞儀（美國BECTON DICKINSON 公司，F(xiàn)ACS）檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+；取血清，通過日立全自動生化分析儀檢測炎癥指標：白介素-8（IL-8）、C 反應蛋白（CRP）水平，試劑盒由上海齊態(tài)生物科技提供。⑥預后情況：比較兩組好轉出院及病死情況。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸血情況比較

自體組輸血量為（909.31±270.42）ml，異體組為（850.15±254.55）ml，兩組輸血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.873，P=0.386）。

2.2 兩組循環(huán)指標和血液氧合狀況比較

兩組術前循環(huán)指標和血液氧合狀況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；兩組術后1 h 收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；自體組術后1 h SvO2水平高于異體組，ERO2水平低于異體組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組循環(huán)指標和血液氧合狀況比較（±s）

表1 兩組循環(huán)指標和血液氧合狀況比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa；SvO2：血氧飽和度；ERO2：氧攝取率

組別n時間收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）SvO2（%）ERO2（%）自體組29術前126.35±19.4475.29±15.3384.39±8.930.25±0.06術后1 h122.29±18.3574.56±16.1874.22±7.150.29±0.07 t 值1.1570.2506.8123.314 P 值0.2520.804<0.0010.002異體組31術前124.76±20.1876.26±13.9185.02±9.020.26±0.08術后1 h122.23±16.4374.81±14.2267.06±6.940.34±0.09 t 值1.3780.57412.5315.240 P 值0.1740.568<0.001<0.001 t術前組間比較值0.3100.2570.2720.545 P術前組間比較值0.7570.7980.7870.588 t術后1 h 組間比較值0.0130.0643.9362.390 P術后1 h 組間比較值0.9890.949<0.0010.020

2.3 兩組凝血指標比較

兩組術前凝血指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；兩組術后1 d 凝血指標APTT、PT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表2。

表2 兩組凝血指標比較（s，±s）

表2 兩組凝血指標比較（s，±s）

注 APTT：活化凝血酶原時間；PT：凝血酶原時間

組別n時間APTTPT自體組29術前36.76±4.79 14.75±2.79術后1 d37.53±4.02 15.41±3.20 t 值0.9731.227 P 值0.3350.225異體組31術前36.19±5.04 14.99±2.86術后1 d36.94±3.83 15.78±3.17 t 值0.9221.420 P 值0.3600.161 t術前組間比較值0.4480.329 P術前組間比較值0.6560.744 t術后1 d 組間比較值0.5820.450 P術后1 d 組間比較值0.5630.655

2.4 兩組血常規(guī)與血液流變學指標比較

兩組術前血常規(guī)與血液流變學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；兩組術后1 d 紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞剛性指數(shù)、全血黏度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表3。

表3 兩組血常規(guī)與血液流變學指標比較（±s）

表3 兩組血常規(guī)與血液流變學指標比較（±s）

組別n時間紅細胞計數(shù)（×1012/L）血小板計數(shù)（×109/L） 紅細胞聚集指數(shù)紅細胞剛性指數(shù)全血黏度自體組29術前4.18±0.81226.06±25.065.80±0.944.71±1.024.49±1.24術后1 d3.39±0.77171.09±27.135.71±0.884.80±0.894.40±1.30 t 值5.38511.3440.5330.5080.382 P 值<0.001<0.0010.5960.6130.704異體組31術前4.20±0.73222.93±24.295.73±0.974.69±0.774.55±1.19術后1 d3.43±0.69173.45±26.065.64±0.734.77±0.934.45±1.12 t 值6.03810.9430.5900.5240.482 P 值<0.001<0.0010.5580.6020.632 t術前組間比較值0.1010.4910.2840.0860.191 P術前組間比較值0.9200.6250.7780.9320.849 t術后1 d 組間比較值0.2120.3440.3360.1270.160 P術后1 d 組間比較值0.8330.7320.7380.8990.874

2.5 兩組免疫及炎性指標比較

兩組術前免疫及炎性指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）；自體組術后1 d 外周血CD3+、CD4+/CD8+水平高于異體組，血清CRP、IL-8 水平低于異體組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。見表4。

表4 兩組免疫及炎性指標比較（±s）

表4 兩組免疫及炎性指標比較（±s）

注 CRP：C 反應蛋白；IL-8：白介素-8

組別n時間CD3+（%）CD4+/CD8+CRP（mg/L）IL-8（pg/ml）自體組29術前70.29±6.022.19±0.2151.81±7.2237.66±6.30術后1 d65.38±5.941.80±0.19 96.88±10.1884.45±8.91 t 值4.42210.50127.89833.132 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001異體組31術前71.35±5.742.17±0.2453.75±6.9139.29±5.82術后1 d57.75±6.811.63±0.20114.98±12.24 95.79±11.39 t 值12.06713.66635.60536.558 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001 t術前組間比較值0.6980.3431.0631.042 P術前組間比較值0.4880.7330.2920.302 t術后1 d 組間比較值4.6113.3706.2044.275 P術后1 d 組間比較值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.6 兩組預后情況比較

治療結束后，自體組病情好轉出院27 例（93.10%），院內病死2 例（6.90%）；異體組病情好轉出院28 例（90.32%），院內病死3 例（9.68%），兩組患者預后情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.006，P=0.938）。

3 討論

單純的內科治療感染性心內膜炎效果往往不夠理想，常需接受手術治療[6]。術中常用輸血形式為異體輸血，心臟手術失血，異體血輸入易導致電解質紊亂，增加傳染性疾病傳播、溶血、過敏反應等風險[7-9]。回收式自體輸血回收并處理失血、體腔積血等，經(jīng)抗凝、濾過、洗滌后回輸，實現(xiàn)血液再利用，節(jié)約血液資源，維持患者血細胞比容，減少浪費。避免異體血液輸注傳染病傳播風險，降低異體輸血并發(fā)癥，不需鑒定血型、交叉配血，操作簡便[10-11]。

本研究中兩組手術前后血壓水平比較差異無統(tǒng)計學意義，相較于異體組，自體組術后1 h 時SvO2水平高于異體輸血組，ERO2水平低于異體組，表明自體輸血有利于改善氧合狀態(tài)，減少氧耗，增加供氧。王俊杰等[12]研究結果與本研究結果一致，這可能是由于自體血往往是立即輸注，相較于庫存的異體血，在體外的保存時間明顯較短。隨著血液保存時間延長，鉀離子濃度及血紅蛋白水平明顯升高，致使氧離曲線出現(xiàn)偏移，從而影響攜氧功能。部分關于自體輸血對機體凝血的影響相關研究顯示[13]，與靜脈血相比，經(jīng)特殊處理后的回收血液凝血成分發(fā)生變化，包括凝血因子、血小板等。但也有研究顯示[14]，自體輸血后患者凝血功能可較快恢復正常，受到輸血影響的過程較短，且凝血功能不會受到一定范圍內的回輸血量的影響。本研究比較兩組手術前后凝血功能變化，結果顯示兩組術后1 d凝血指標比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮人體凝血過程除與血小板有關外，還由內、外源性凝血系統(tǒng)等共同參與完成。當凝血功能正常的情況下，短期內輕度血小板下降對凝血功能造成的影響較小。本研究中兩組術后1 d 紅細胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)、全血黏度等比較差異無統(tǒng)計學意義，說明回收式自體輸血對紅細胞聚集、變形影響較小。兩組術前、術后紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明兩組對患者血細胞恢復效果相當。

目前樊文娜等[15]研究表明異體血輸注后對機體免疫功能產(chǎn)生一定的抑制作用，而自體輸血影響相對較小。本研究觀察自體輸血對患者免疫產(chǎn)生的影響，也發(fā)現(xiàn)相較于異體輸血，自體輸血免疫抑制較為輕微，與上述研究結果一致?？赡苁且驗楫愺w輸血長期存儲，大量生物活性因子生成，其中部分物質會抑制免疫。此外本研究顯示自體輸血組血清CRP、IL-8 均顯著高于異體輸血組，說明回收式自體輸血可減少CRP 和IL-8 分泌，異體輸血對機體會有一定程度的免疫排斥現(xiàn)象，使得炎癥細胞浸潤血管壁，加重患者炎癥反應。本研究中兩組患者預后情況比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，感染性心內膜炎術中，回收式自體輸血能及時回收失血，維持循環(huán)功能及血液流變學的穩(wěn)定狀態(tài)，對凝血功能影響小，相較于異體輸血可明顯改善氧合，減輕免疫抑制，降低炎癥反應。