術(shù)前24h電針預(yù)防婦科開腹手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的臨床研究

鄭 茜 曹齊增 王利平

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210029

腹腔鏡手術(shù)作為一種婦科微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于巨大子宮肌瘤或疑有盆腔粘連患者來(lái)說(shuō)，開腹手術(shù)常作為首選手術(shù)方式。術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是外科術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，嚴(yán)重者還可引起水電解質(zhì)平衡紊亂、傷口裂開形成切口疝、吸入性肺炎甚至氣胸等并發(fā)癥，不僅影響患者病情的康復(fù)，而且增加其醫(yī)療開支[1]，不符合現(xiàn)代加速外科康復(fù)的理念?，F(xiàn)在單一藥物預(yù)防PONV 的效果有限，且存在一定的副作用，因此聯(lián)合運(yùn)用藥物和非藥物療法成為目前防治PONV 的探討熱點(diǎn)。中醫(yī)療法作為非藥物療法的代表，其療效受到了廣泛的關(guān)注。有研究表明術(shù)前電針的運(yùn)用可以加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效改善胃腸道功能，對(duì)PONV 有一定的預(yù)防作用[2]。婦科手術(shù)患者是發(fā)生PONV 的高危群體[3]，且開腹手術(shù)患者由于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，發(fā)生PONV 的概率增加，本研究旨在探討術(shù)前24 h 電針預(yù)防婦科開腹術(shù)后PONV 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2—8月于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行擇期婦科開腹手術(shù)患者90 例，手術(shù)類型包括經(jīng)腹子宮全切術(shù)、卵巢病損切除術(shù)及子宮肌瘤切除術(shù)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身麻醉下行婦科開腹手術(shù)的患者，手術(shù)時(shí)間<3 h；②美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③年齡18～65 歲；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性疼痛、麻醉/鎮(zhèn)痛藥物成癮、酗酒、吸毒者；②術(shù)前凝血異常、嚴(yán)重肝腎功能病變者；③全身癥狀不能進(jìn)行針灸治療者；④有重大心理問(wèn)題、語(yǔ)言障礙或精神病史者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021NL-198-02），患者知情且簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SPO2），麻醉誘導(dǎo)藥物為丙泊酚乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 ml）、靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg/ml）、注射用維庫(kù)溴銨（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格：4 mg），誘導(dǎo)順利完成后進(jìn)行氣管插管，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率、吸氧濃度等呼吸指標(biāo)。麻醉維持方式為靜吸復(fù)合，采用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007，規(guī)格：250 ml）持續(xù)吸入，丙泊酚和注射用瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）持續(xù)泵注，術(shù)中可追加適量肌松藥，麻醉誘導(dǎo)后給予地塞米松磷酸鈉注射液（陜西同康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61020261，規(guī)格：5 mg/ml）5 mg，手術(shù)完成前給予注射用鹽酸托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060470，規(guī)格：2 mg/ml）2 mg、注射用帕瑞昔布鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130044，規(guī)格：40 mg）40 mg 止吐鎮(zhèn)痛。術(shù)后給予所有患者鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛，其成分為舒芬太尼2 μg/kg 及托烷司瓊0.1 mg/kg，稀釋至100 ml 生理鹽水，輸注速度設(shè)置為2 ml/h。

1.3 干預(yù)方法

觀察組：術(shù)前24 h 在病房實(shí)施電針治療，以雙側(cè)內(nèi)關(guān)和足三里為穴位刺激點(diǎn)。內(nèi)關(guān)直刺0.5～1.0 寸，足三里直刺1.0～1.2 寸，采用XS-998B04 低頻脈沖電針治療儀（南京小松醫(yī)療儀器研究所）對(duì)穴位進(jìn)行電刺激，采用疏密波形，電流脈沖頻率設(shè)置為2、10、50、100 Hz 周期性變化，強(qiáng)度以患者無(wú)不適感為準(zhǔn)，持續(xù)30 min。對(duì)照組術(shù)前不予電針刺激。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者一般資料包括年齡、體重指數(shù)（BMI）、ASA 分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量及Apfel 評(píng)分。①ASA 分級(jí)[4]具體包括Ⅰ～Ⅴ級(jí)，Ⅰ級(jí)：患者的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下無(wú)風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)極??；Ⅲ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行一定的麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)；Ⅳ級(jí)：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對(duì)其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大；Ⅴ級(jí)：病情危重，瀕臨死亡。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。②Apfel 評(píng)分用來(lái)評(píng)估患者術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)，其具體內(nèi)容包括女性、暈動(dòng)癥或者PONV 史、非吸煙者及應(yīng)用阿片類藥物四個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)因素為1 分，評(píng)分為0、1、2、3 和4 分，發(fā)生PONV 的風(fēng)險(xiǎn)性分別為10%、20%、40%、60% 和80%[5]。③記錄患者術(shù)后6、24、48 h 惡心（postoperative nausea，PON）和嘔吐（postoperative vomiting，POV）情況及術(shù)后首次通氣時(shí)間。④記錄患者術(shù)后6、24、48 h 疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分[6]，VAS 評(píng)分是常用的疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)之一，將疼痛分為10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自己的感覺在橫線上畫上記號(hào)，用來(lái)表示疼痛的程度，1～3 分代表輕度疼痛，4～6 分代表中度疼痛，7～10 分代表重度疼痛。⑤記錄患者有無(wú)不良電針?lè)磻?yīng)，如紅腫、出血、感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，組內(nèi)采用Friedman 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)PON、POV及通氣時(shí)間比較

觀察組術(shù)后首次通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。觀察組術(shù)后6、24 h 的PON、POV 發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），兩組術(shù)后48 h 的PON、POV 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。兩組術(shù)后PON、POV 發(fā)生率均為24 h 最高，48 h 最低。且對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)PON、POV 發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）；觀察組各時(shí)間點(diǎn)PON、POV 發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)PON、POV及通氣時(shí)間比較

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

術(shù)后6 h 觀察組VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P< 0.05），術(shù)后24、48 h 兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組不良反應(yīng)

兩組患者在接受電針過(guò)程中未出現(xiàn)出血、過(guò)敏、紅腫等不良反應(yīng)。

3 討論

PONV 在全身麻醉婦科術(shù)后發(fā)生率可高達(dá)80%，其危險(xiǎn)因素包括鎮(zhèn)痛泵的使用、術(shù)畢應(yīng)用肌松拮抗劑、麻醉時(shí)間較長(zhǎng)及患者本身存在暈動(dòng)病史[7-8]。本研究中，所有患者進(jìn)行Apfel 評(píng)分，多數(shù)患者評(píng)分在2 分以上，發(fā)生PONV 的概率較高，極大降低了患者舒適度與康復(fù)質(zhì)量[9]。針刺是一項(xiàng)傳統(tǒng)的中醫(yī)療法，針刺治療能對(duì)人體氣血運(yùn)行進(jìn)行調(diào)節(jié)，平衡陰陽(yáng)，扶正祛邪[10]，近年來(lái)也被廣泛應(yīng)用于PONV 的預(yù)防與治療，且療效確切[11]。

本研究選取了內(nèi)關(guān)穴和足三里穴，這兩個(gè)穴位均為人體十分重要的穴位。內(nèi)關(guān)穴歸屬手厥陰心包經(jīng)，主要有寧心安神、理氣止痛的功效，臨床中常通過(guò)針刺該穴位治療心悸、胃痛、失眠等疾病[12]。內(nèi)關(guān)穴在預(yù)防術(shù)后PONV 中作用顯著，對(duì)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)都有調(diào)節(jié)作用，包括消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)[13]。刺激內(nèi)關(guān)穴可加快胃腸蠕動(dòng)，直接作用于延髓嘔吐中樞促進(jìn)體內(nèi)β-內(nèi)咖肽的釋放，活化腎上腺素和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維從而影響5-HT3的傳遞，依靠多種機(jī)制共同作用來(lái)減少PONV 的發(fā)生[14]。

足三里穴歸屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，臨床中常通過(guò)針刺該穴位治療多種胃腸道疾病、外科疾病、神志病。刺激足三里穴可調(diào)節(jié)足陽(yáng)明胃經(jīng)臟腑功能，發(fā)揮健脾和胃、理氣降氣功效，同時(shí)治療患者術(shù)后胃腸功能紊亂，可縮短其術(shù)后首次排氣排便時(shí)間[15]。電針是在傳統(tǒng)針灸治療的基礎(chǔ)上改良而來(lái)，結(jié)合了現(xiàn)代物理療法，是傳統(tǒng)針灸的進(jìn)一步提升。此外，電針治療具有安全性、有效性、持久性及無(wú)藥物不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后6、24 h PON、POV 發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后首次通氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），證實(shí)術(shù)前24 h電針有助于預(yù)防PON、POV 的發(fā)生，并幫助調(diào)節(jié)胃腸道功能，此干預(yù)方法療效性和安全性均較理想。本研究結(jié)果中觀察組術(shù)后6 h 的VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，證實(shí)電針療法具有通經(jīng)活血止痛的效果，與以往研究結(jié)論相符[16]。持續(xù)針刺可提高機(jī)體對(duì)疼痛的耐受力，激活鎮(zhèn)痛機(jī)制的主要神經(jīng)遞質(zhì)是β-內(nèi)咖肽。電針發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的方式為直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致β-內(nèi)咖肽的釋放增加，繼而與u 受體相結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]。同時(shí)，在外周神經(jīng)系統(tǒng)，引起游離神經(jīng)末梢疼痛的主要是大量致痛因子如組織胺，電針可以有效抑制此類物質(zhì)的釋放[18]。

綜上所述，對(duì)于婦科開腹手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前24 h 電針的應(yīng)用可有效降低術(shù)后PONV 發(fā)生率、減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)其身體功能的恢復(fù)，此干預(yù)方式值得臨床推廣。本研究不足在于樣本量偏少、手術(shù)類型未涉及婦科惡性腫瘤根治術(shù)、電針時(shí)機(jī)僅限于術(shù)前24 h等，此類問(wèn)題在今后的研究中可加以改進(jìn)和完善。