雷莫司瓊與昂丹司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后產(chǎn)婦低血壓的臨床觀察

李福源 鄒麗明 李小婷 陳文華

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，福建福州 350001

在產(chǎn)科麻醉中應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯技術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，然而，應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的過程中，往往會(huì)產(chǎn)生一些難以回避的副作用或并發(fā)癥，如低血壓、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)等。其中低血壓最常發(fā)生，達(dá)50%～80%[1]。既往對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的防治更多是以左傾體位、預(yù)使用升壓藥和麻醉前預(yù)補(bǔ)充適量液體為主。但依上述方案處理后，仍有29%～32%的患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓[2-3]。近年來，部分研究表明5-羥色胺3（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3）受體拮抗劑可降低產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率，這為臨床上防治產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓提供了新思路。然而，以往的大多數(shù)研究都集中在昂丹司瓊[4-6]。近期臨床研究發(fā)現(xiàn)，雷莫司瓊相較于同類5-HT3受體拮抗劑有作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更久的優(yōu)勢(shì)[7]。本研究旨在探究雷莫司瓊和昂丹司瓊對(duì)防治剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2017年9月至2018年1月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦105 例。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法分為A 組（昂丹司瓊4 mg）、L 組（雷莫司瓊0.3 mg+生理鹽水48 ml）和S 組（生理鹽水50 ml），每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～40歲，身高150～170 cm，體重指數(shù)（body mass index，BMI） 22～32 kg/m2；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4-6]；③術(shù)前相關(guān)檢查均無明顯異常；④產(chǎn)檢胎兒無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦基礎(chǔ)收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓（DBP）≥90 mmHg；②患有內(nèi)分泌（糖尿病等）及心腦血管疾?。虎郛a(chǎn)前診斷胎兒發(fā)育異常；④有椎管內(nèi)麻醉禁忌；⑤近期有5-HT 再攝取抑制劑或偏頭痛藥物用藥史；⑥對(duì)試驗(yàn)藥物過敏者；⑦多胎妊娠；⑧3 次及以上剖宮產(chǎn)史。三組年齡、身高、BMI、首次剖宮產(chǎn)、ASA 分級(jí)等一般情況，手術(shù)與麻醉相關(guān)因素、新生兒1 min 和 5 min Apgar 評(píng)分、最高麻醉平面組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且簽署知情同意書。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法

受試者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h。入手術(shù)室后予監(jiān)測(cè)心率（HR）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）。平臥（手術(shù)床左側(cè)傾斜15°）休息5 min后每隔2 min 共測(cè)量并記錄3 次NIBP、HR 和SpO2。開放外周靜脈通路（20G），并于10 min 內(nèi)靜脈滴注完5 ml/kg 的羥乙基淀粉（產(chǎn)品批號(hào)：81LL291，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）。隨后，5 min 內(nèi)完成相應(yīng)組別試驗(yàn)藥物的靜脈滴注。A 組：昂丹司瓊（威海愛威制藥有限公司，批號(hào)：1706061，規(guī)格：4 mg/50 ml）；L 組：雷莫司瓊（成都力思特制藥股份有限公司，批號(hào)：170302，規(guī)格：0.3 mg/2 ml+48 ml生理鹽水）；S 組：生理鹽水50 ml，由一位與麻醉管理和數(shù)據(jù)采集無關(guān)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行試驗(yàn)藥物的分組、配置及記錄。

完成試驗(yàn)藥物的靜脈滴注后，手術(shù)床恢復(fù)水平位，患者行左側(cè)屈髖屈膝位。給予2%利多卡因（天津金耀藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1705112）局部麻醉后，用硬膜外穿刺針穿刺L2～3 間隙，穿破黃韌帶抵達(dá)硬膜外腔后，用25G 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針刺破硬脊膜到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，可見腦脊液流出，將由腦脊液稀釋后的0.5%布比卡因（上海朝輝藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1701110）向蛛網(wǎng)膜下腔（頭端）注入：身高（cm）×0.012=容量（ml）[8]。保持布比卡因的推注速率在0.1 ml/s。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完成后，輔助產(chǎn)婦平臥并使手術(shù)床左傾15°，同時(shí)給予患者面罩吸氧6 L/min 和乳酸鈉林格注射液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)：718010504）并調(diào)整最適滴速以保持靜脈輸液通暢。在胎兒娩出后予縮宮素5 U/100 ml，術(shù)后給予地佐辛10 mg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：16090921）。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①患者入手術(shù)室安靜休息5 min 后，予完成3次間隔2 min 的血壓BP、HR 和SpO2的監(jiān)測(cè)并記錄，取其平均值作為基礎(chǔ)值（T0）。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完成2 min 后每間隔2.5 min 監(jiān)測(cè)并完成1 次BP、HR和SpO2的記錄，直至12 次（T1～12）。②分別記錄三組受試者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯操作時(shí)長（開始左側(cè)臥位至恢復(fù)平臥位）、鞘內(nèi)注射時(shí)長、手術(shù)時(shí)長、最高麻醉平面（冷覺法測(cè)定）及術(shù)中失血量。③記錄分娩后的1 min 和5 min Apgar 評(píng)分[9]。④記錄術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓的病例數(shù)以及術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心及嘔吐的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 和GraphPad Prism 5.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測(cè)量資料使用重復(fù)測(cè)量的多因素方差分析，組間比較使用單因素方差分析，同時(shí)檢驗(yàn)方差齊性。計(jì)數(shù)資料用[n（%）] 表示，比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。組間兩兩比較以P< 0.0167 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余比較均以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

三組患者組間BP、HR、SpO2的基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）；三組患者BP 的最低值組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），L組MAP 最低值較S 組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.0167）。見表2。

表2 三組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表2 三組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

注 SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度；與L 組比較，aP < 0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別 n基礎(chǔ)值最低值SBP（mmHg）SpO2（%）A 組 35 119.7±8.2 69.5±7.287.5±6.4 88.6±13.9 98.3±0.7 90.7±12.6 45.3±6.861.2±7.8 75.2±17.2 98.1±1.1 L 組 35 121.4±8.2 70.1±7.189.8±5.6 84.2±13.6 98.1±0.8 94.2±19.1 49.2±8.4 66.4±11.3 72.7±12.2 97.9±1.2 S 組 35 120.3±8.9 70.8±6.289.6±7.3 90.5±13.8 98.0±0.8 85.2±10.7 44.4±8.1 59.9±9.1a 75.1±14.3 97.9±1.1 F 值0.4060.6521.2122.3081.3843.3873.9854.5780.3240.363 P 值0.6710.6240.2930.1520.2530.0420.0240.0130.7310.713 DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/min）

三組患者SBP、DBP、MAP、HR 的重復(fù)測(cè)量資料見圖1。其SBP、DBP、MAP 的下降趨勢(shì)止于T3或T4時(shí)間點(diǎn)，HR 呈先升高后下降至術(shù)前的趨勢(shì)（由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯30 min 后血流動(dòng)力學(xué)無明顯波動(dòng)，故終止統(tǒng)計(jì)）。經(jīng)組內(nèi)比較可知，T2～7時(shí)間點(diǎn)與T0比較，L 組SBP 下降幅度小于A 組和S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）； T2～3時(shí)間點(diǎn)與T0比較，A 組SBP 下降幅度小于S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）；T3～4時(shí)間點(diǎn)與T0比較，L 組MAP 下降幅度小于A 組和S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01），T2時(shí)間點(diǎn)與T0比較，A 組MAP 下降幅度小于S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01）。

2.2 三組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)情況比較

三組患者術(shù)中心動(dòng)過緩、寒戰(zhàn)和嘔吐，術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心及嘔吐的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。L 組比S 組術(shù)中惡心的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.0167）。L 組和A 組出現(xiàn)低血壓的發(fā)生率均低于S 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.0167）。見表3。

表3 三組術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n（%）]

3 討論

心動(dòng)過緩和低血壓是剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后常見并發(fā)癥。而嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩會(huì)導(dǎo)致如心律失?；蚋]性停搏等嚴(yán)重后果。因此產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓對(duì)母嬰帶來的潛在危害一直被麻醉界所關(guān)注，如何有效預(yù)防和減輕蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓也被不斷提出。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的主要機(jī)制是阻滯了交感神經(jīng)，其還與副交感神經(jīng)系統(tǒng)被阻滯有關(guān)，具體表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后回心血量減少，心室強(qiáng)烈收縮，刺激左心室壁的Bezold-Jarisch 反射（BJR）機(jī)械性感受器。同時(shí)，低血容量引起血小板活化并釋放5-HT 與5-HT3受體結(jié)合，觸發(fā)BJR 化學(xué)性感受器。最終致使迷走興奮和交感抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩、低血壓和外周血管舒張[10]。因此，有理由懷疑減輕或阻斷BJR 有利于預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生。

基于上述原理，本研究通過術(shù)前預(yù)靜滴5-HT3受體拮抗劑來觀察剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)變化，從而得出雷莫司瓊和昂丹司瓊均能有效降低剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率以及減輕SBP 和MAP 的下降程度，這與Sahoo 等[5，8，11-12]的研究結(jié)果一致。此外，雷莫司瓊比昂丹司更有效地減輕SBP 的下降程度。依據(jù)近期雷莫司瓊對(duì)比昂丹司瓊在預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐上的相關(guān)研究，雷莫司瓊對(duì)比昂丹司瓊有更強(qiáng)的受體親和力和作用時(shí)間更長，這可以用來解釋雷莫司瓊預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓效果更佳[13-14]。但近期Marciniak 等[15]在剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前預(yù)使用8 mg 昂丹司瓊的試驗(yàn)中卻未驗(yàn)證昂丹司瓊能夠降低蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓發(fā)生率和減輕血壓下降程度。依據(jù)Wang 等[16]在昂丹司瓊預(yù)防產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓量效關(guān)系的研究中認(rèn)為4 mg 昂丹司瓊更有效預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的結(jié)論，可以認(rèn)為Marciniak 等[15]的陰性結(jié)果是試驗(yàn)藥物劑量不同所致，這也是本試驗(yàn)使用4 mg 昂丹司瓊的原因。本研究未發(fā)現(xiàn)雷莫司瓊和昂丹司瓊能夠減輕蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后舒張壓的降低程度，這與Sahoo 等[5，8]的研究結(jié)果一致。

本研究未發(fā)現(xiàn)雷莫司瓊或昂丹司瓊能夠有效預(yù)防產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后寒戰(zhàn)。這可能與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生的寒戰(zhàn)受到手術(shù)時(shí)長、出血量、患者年齡、寒戰(zhàn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致等的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)，雷莫司瓊能預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中惡心。但在預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐上，雷莫司瓊和昂丹司瓊均未見明顯效果，這與既往的部分研究結(jié)果不一致[7，13]。鑒于本研究常規(guī)給予縮宮素和地佐辛，因此，不能排除上述藥物的相關(guān)副作用，如惡心、嘔吐等會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。

本研究不足之處：未統(tǒng)計(jì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后升壓藥的用量，無法進(jìn)一步判斷5-HT3受體拮抗劑能否減少產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后升壓藥的用量。同時(shí)，鑒于血容量與血壓的關(guān)系，今后可采用超聲等技術(shù)精確評(píng)估產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前容量來進(jìn)一步判斷5-HT3受體拮抗劑對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后血流動(dòng)力學(xué)的影響。

綜上所述，術(shù)前預(yù)給予5-HT3受體拮抗劑對(duì)降低擇期產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生率有一定效果。在減輕蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后SBP 和MAP 的降低程度上，雷莫司瓊比昂丹司瓊更有效。因此，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前給予產(chǎn)婦雷莫司瓊可作為預(yù)防產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓的措施，并供臨床選用。