心電圖ST-T改變與腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性研究進(jìn)展*

吳博文 綜述，楊 琴 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

缺血性腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率、致殘率高等特點(diǎn)。其危險(xiǎn)因素包括可干預(yù)性和不可干預(yù)性。不可干預(yù)性包括年齡、性別、種族、遺傳因素等，可干預(yù)性包括吸煙、飲酒、肥胖、高血壓、高脂血癥或血脂異常、糖尿病、心血管疾病、體力活動(dòng)減少、情緒應(yīng)激等。心血管疾病，如非瓣膜性心房顫動(dòng)(房顫)、瓣膜性心臟病、冠心病、充血性心力衰竭、擴(kuò)心病和先天性心臟病等在缺血性腦卒中的發(fā)生中占據(jù)重要的地位[1-5]。

心電圖是反映心臟電生理變化的簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、常規(guī)的無(wú)創(chuàng)檢查。通過(guò)心電圖檢查篩查識(shí)別房顫已成為早期預(yù)防腦卒中的一項(xiàng)重要手段，已在臨床普遍應(yīng)用。近年來(lái)，有研究表明，ST-T異常改變、房性期前收縮、左心室肥大等其他心電圖改變也與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)，但尚未引起臨床醫(yī)師的足夠重視[6]?，F(xiàn)將ST-T異常改變與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)研究綜述如下，以提高臨床醫(yī)師的認(rèn)識(shí)。

1 既往對(duì)ST-T改變的認(rèn)識(shí)

1.1多種疾病引起特定的ST-T改變 心電圖ST段代表心室緩慢復(fù)極過(guò)程，任何能影響心室復(fù)極的因素均能引起ST段的形態(tài)學(xué)改變，導(dǎo)致ST段出現(xiàn)下降、抬高、延長(zhǎng)、縮短等。而T波則是由心室復(fù)極心肌跨壁離散度及整體離散共同作用而產(chǎn)生的，任一影響心室復(fù)極及提高跨壁離散度的因素均會(huì)導(dǎo)致T波改變。T波改變主要表現(xiàn)為低幅、雙向、倒置等。ST段與T波改變因二者電生理機(jī)制較為類似，一般統(tǒng)稱為ST-T改變。ST-T改變有多種類型，不同類型有其特定的形態(tài)學(xué)特征與臨床意義。在臨床上部分ST-T改變對(duì)疾病具有一定的提示作用，包括心血管疾病、電解質(zhì)紊亂、藥物、內(nèi)分泌疾病等。心血管疾病是心電圖ST-T改變最常見(jiàn)的原因。能引起ST-T改變的心血管疾病包括心肌缺血、心肌梗死、心室肥大、各種類型心肌病(肥厚型、擴(kuò)張型、限制型、應(yīng)激性、心律失常性、缺血性、糖尿病性等)、心包炎、Brugada綜合征和T波記憶現(xiàn)象[7]。另外，心臟神經(jīng)綜合征、二尖瓣脫垂綜合征、正常變異的兩點(diǎn)半綜合征、持續(xù)幼年型T波等情況下也可出現(xiàn)ST-T改變[8]。高血鉀、低血鉀、高血鈣、低血鈣等也可引起ST-T變化。低血鎂雖不直接引起ST-T改變，但可加強(qiáng)低血鈣或低血鉀心電圖ST段或U波異常。洋地黃、胺碘酮、酚噻嗪類、三環(huán)類抗抑郁藥、可卡因、5-氟尿嘧啶、錳中毒等藥物也可引起ST-T改變[9-11]。靜脈血栓栓塞癥患者出現(xiàn)ST-T改變的頻率較高[12]。急性胰腺炎、急性膽囊炎、迷走神經(jīng)切除術(shù)后胃潰瘍患者均可出現(xiàn)V2、V3導(dǎo)聯(lián)巨大T波倒置伴或不伴ST段抬高或壓低[8]。甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤也可導(dǎo)致ST-T改變。與睡眠呼吸暫停有關(guān)的ST-T變化可能引發(fā)復(fù)雜的室性心律失常和心源性猝死[13]。另外，某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病或因素也可引起ST-T改變。有研究表明，大腦半球或腦干病變較大時(shí)心電圖可見(jiàn)類似于急性心肌梗塞的ST-T變化[14]。部分急性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者心電圖可見(jiàn)QTc延長(zhǎng)和ST-T變化[15]?？傊?，蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血、急性腦梗死、顱腦損傷、靜脈竇血栓形成、神經(jīng)外科術(shù)后及腦腫瘤、顱內(nèi)感染等疾病均可出現(xiàn)ST-T改變，其典型的ST-T改變多為左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深而倒置T波，可與U波融合成寬大T波，演變迅速，數(shù)日可自行消失，有時(shí)僅有輕度的復(fù)極異常，可發(fā)生各種心律失常，易誤診為器質(zhì)性心臟病。目前，腦血管病心電圖改變的機(jī)制可能是由于應(yīng)激引起大量?jī)翰璺影丰尫胖苯訐p害心肌或因左/右星狀交感神經(jīng)節(jié)、下丘腦交感神經(jīng)節(jié)刺激失衡從而導(dǎo)致T波向量改變，這種T波改變又稱為Niagara或交感介導(dǎo)性T波[7]。另外，能引起交感神經(jīng)張力增高的因素均可導(dǎo)致ST-T改變，如過(guò)度換氣可引起一過(guò)性T波倒置，餐后心電圖出現(xiàn)T波振幅減低或倒置。而早期復(fù)極及早期復(fù)極綜合征出現(xiàn)的ST-T改變可能與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)[8]。

1.2無(wú)癥狀患者非特異性ST-T異常改變(NSSTTAs)的意義 盡管ST-T改變可由上述多種疾病所致，但在臨床上往往大部分ST-T改變最常出現(xiàn)在無(wú)癥狀患者中。這種無(wú)具體臨床癥狀的心電圖ST-T改變稱為無(wú)癥狀性ST-T改變，且多數(shù)無(wú)癥狀性ST-T改變是NSSTTAs。NSSTTAs是一種無(wú)特定臨床背景的ST-T改變，也是心電圖最常見(jiàn)的變化之一。在靜息心電圖上解釋NSSTTAs的原因是比較困難的，并且該變化可能受到不同心電圖儀器的影響。明尼蘇達(dá)心電圖編碼手冊(cè)提供了標(biāo)準(zhǔn)化的分類方法以區(qū)別NSSTTAs和其他心電圖異常。目前，該方案已廣泛用于臨床和流行病學(xué)研究，同時(shí)，使得跨學(xué)科領(lǐng)域研究的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)化[16-17]。NSSTTAs的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照明尼蘇達(dá)編碼(MC)4-3、4-4、5-3、5-4。具體定義：(1)在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)中任意導(dǎo)聯(lián)ST段壓低小于0.05 mV且ST段呈下斜型壓低，同時(shí)，滿足ST段或T波最低點(diǎn)在P-R基線以下部分大于或等于0.05 mV(MC 4-3)；(2)在Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)中任意導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于或等于0.1 mV，且滿足ST段形態(tài)為U型或上斜型(MC 4-4)；(3)在Ⅰ、Ⅱ、V3～V6、aVL導(dǎo)聯(lián)中(R波大于或等于0.5 mV時(shí))T波呈平坦、倒置或負(fù)-正雙向波(負(fù)相位小于0.1 mV)(MC 5-3)；(4)在Ⅰ、Ⅱ、V3～V6、aVL導(dǎo)聯(lián)中(在R波大于或等于1.0 mV時(shí))任意導(dǎo)聯(lián)T波呈正向，且滿足T波與R波波幅之比小于1∶20(MC 5-4)[17]。在一般健康人群的心電圖中3%～10%的人具有NSSTTAs[18]。KUMAR等[19]研究表明，中年白種人男性輕度ST段壓低中位患病率為0.7%，輕度T波異常中位患病率為3.3%，表明這些白種人的T波異常比ST段異常更為普遍。PRINEAS等[20]研究表明，基線時(shí)孤立性T波異?；疾÷蕿?.1%。GREENLAND等[21]研究表明，NSSTTAs單次檢查患病率為3.6%。DAVIGLUS等[22]研究表明，5次年度心電圖檢查中至少有1次出現(xiàn)孤立性輕微NSSTTAs患病率為10.3%。GREENLAND等[21]研究表明，女性輕微NSSTTAs患病率(2.0%)明顯高于男性(0.8%)[21]。在其他基于社區(qū)的隊(duì)列研究中男女輕微NSSTTAs總體患病率差異很大(1%～14%)。KUMAR等[19]研究表明，女性孤立性輕微NSSTTAs患病率高于男性。隨后HEALY等[23]在對(duì)老年人進(jìn)行的15年隨訪前瞻性研究則顯示，男女有相似的發(fā)生偶發(fā)性孤立性輕微NSSTTAs的風(fēng)險(xiǎn)。不同族裔輕微NSSTTA患病率存在差異，而且輕微T波異常比ST段改變差異更大。多數(shù)研究均表明，黑種人輕微T波異?；疾÷矢哂诎兹薣24-27]。SUTHERLAND等[27]研究表明，任何輕微ST段壓低在黑種人中的患病率(2.0%)高于白人(0.5%)，但有研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)黑種人輕微ST段壓低(0)[26，28]。有研究表明，老年人輕微NSSTTAs患病率高于中年人[19]。2項(xiàng)芬蘭隊(duì)列研究表明，老年男性任何類型輕微NSSTTAs患病率均高于中年男性[29-30]。SIGURDSSON等[31]進(jìn)行的一項(xiàng)隨訪4～24年納入9 139名冰島男性的研究結(jié)果顯示，40歲時(shí)無(wú)癥狀性冠心病患者無(wú)癥狀性ST-T改變發(fā)生率為2%，到80歲時(shí)增加至30%。KUMAR等[19]研究表明，年齡大于60歲老年男性和女性輕微NSSTTAs中位患病率高于中年男性和女性，其中老年男性和女性輕微ST段壓低中位患病率分別為4.0%、2.8%，輕微T波異常中位患病率分別為17%、19%。血壓與NSSTTAs的發(fā)生似乎也有一定的關(guān)系。一項(xiàng)關(guān)于老年人輕微孤立性NSSTTAs的研究表明，NSSTTAs組老年人收縮壓、舒張壓均明顯高于無(wú)NSSTTAs組[32]。一項(xiàng)納入21 579名接受10年以上全面健康檢查的健康成年人的研究中對(duì)確定了68名心電圖最初正常但后來(lái)出現(xiàn)ST-T異常的男性與心電圖持續(xù)正常10年的68名男性進(jìn)行血壓進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，ST-T異常組男性收縮壓、舒張壓平均值在10年內(nèi)均逐漸升高，而對(duì)照組男性則變化不大。且ST-T改變與高血壓持續(xù)時(shí)間的關(guān)系更為密切，而與血壓過(guò)高程度無(wú)關(guān)[33]。另一項(xiàng)研究也表明，無(wú)癥狀ST-T改變組高血壓發(fā)生率、收縮壓均值均高于對(duì)照組[31]。此外，輕微孤立性NSSTTAs可能與體重指數(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度、左心室質(zhì)量指數(shù)有關(guān)[19]。

2 ST-T異常改變對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.1腦卒中患者ST-T異常改變發(fā)生率較高 以往人們對(duì)無(wú)癥狀性ST-T改變的研究多集中于心血管疾病相關(guān)領(lǐng)域。但最近越來(lái)越多的研究表明，ST-T改變與腦血管疾病似乎密切相關(guān)系。1977年DIMANT等[34]研究表明，100例腦血管意外患者中ST段壓低、Q-Tc間期延長(zhǎng)、房顫發(fā)生率升高7～10倍，T波倒置、傳導(dǎo)缺陷、室性期前收縮、左心室快速收縮發(fā)生率升高2～4倍。一項(xiàng)納入546例腦卒中患者心電圖改變的回顧性研究結(jié)果顯示，T波異常(39.9%)、QTc間隔延長(zhǎng)(32.4%)、心律不齊(27.1%)是與腦卒中相關(guān)的最常見(jiàn)異常心電圖。在進(jìn)一步排除原發(fā)性心臟病患者后這3種異常的比例分別為28.9%、30.7%16.2%[35]。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在缺血性中風(fēng)患者中心電圖異常檢出率大約高出3倍。其中最常見(jiàn)心電圖異常是未明確的ST段改變和ST段壓低。對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者最常見(jiàn)的心電圖異常為ST段壓低。而腦卒中患者T波倒置出現(xiàn)頻率高于對(duì)照組[36]。腦出血患者最常見(jiàn)的特異性改變?yōu)镼T延長(zhǎng)(39%)、T波倒置(36%)和ST段壓低(25%)。在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中無(wú)心臟病史者ST-T改變(包括ST段抬高、ST段壓低和T波平坦)發(fā)生頻率甚至高于有心臟病史者。相關(guān)動(dòng)物模型研究結(jié)果顯示，兒茶酚胺介導(dǎo)的損傷是蛛網(wǎng)膜下腔出血后心電圖異常的原因[36]。似乎表明腦血管病引起的心電圖ST-T改變的發(fā)生可能是一種有別于心血管疾病的獨(dú)特機(jī)制。此外，腦卒中患者ST-T改變的出現(xiàn)似乎對(duì)其預(yù)后也具有一定的影響。一項(xiàng)納入546例腦卒中患者的隊(duì)列研究表明，經(jīng)1年隨訪，死亡組(117例)患者非竇性心律、T波倒置、房顫心律、病理性Q波、ST段改變、房室結(jié)阻滯發(fā)生頻率顯著高于存活組，且T波倒置、ST段改變使腦卒中患者1年內(nèi)病死率增加了近4倍[37]。

2.2前瞻性研究對(duì)二者因果關(guān)系的驗(yàn)證 多項(xiàng)研究已發(fā)現(xiàn)腦卒中患者ST-T改變發(fā)生率較高。隨后的多項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，某些ST-T改變(特別是NSSTTAs)可能是腦梗死的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者在日本柴田市對(duì)大于或等于40歲居民進(jìn)行了一項(xiàng)為期6.5年的腦卒中前瞻性研究，納入了最初沒(méi)有發(fā)生腦卒中的960例男性和1 339例女性居民，結(jié)果顯示，有ST段壓低、T波改變者腦卒中發(fā)病率顯著升高[38]。一項(xiàng)隨訪30年納入2 322名50歲以下男性的隊(duì)列研究結(jié)果顯示，心電圖ST段壓低、T波異常、左心室肥厚對(duì)中老年男性的卒中具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，ST段壓低、T波異常者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病率升高的影響更為顯著，ST段壓低、T波異常是腦卒中強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子[13，39]。有學(xué)者在日本一項(xiàng)納入10 741名人群的隊(duì)列研究中隨訪15.4年，結(jié)果顯示，有輕微ST-T異常的男性發(fā)生缺血性、出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍。而女性輕微ST-T異常與腦卒中的發(fā)生無(wú)關(guān)[40]。在另一項(xiàng)納入10 642名受試者的研究結(jié)果顯示，輕微ST-T改變、顯著ST-T改變與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加均相關(guān)[41]。在中國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)隨訪16年的研究結(jié)果顯示，ST-T異常者腦血管病事件風(fēng)險(xiǎn)增加1.49倍，且增加了患者的全因死亡率及冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15，42]。2020年一項(xiàng)納入14 077名黑種人和白種人的前瞻性研究結(jié)果顯示，22.1%參與者存在NSSTTAs，隨訪9.6年結(jié)果顯示，有NSSTTAs參與者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加了27%[43]。表明ST-T改變?cè)黾恿税l(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

3 ST-T改變?cè)黾影l(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的可能機(jī)制

3.1頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度增加及亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病 WALSH等[44]發(fā)現(xiàn)，孤立的未成年人NSSTTAs與頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度有關(guān)，與冠狀動(dòng)脈鈣化程度無(wú)關(guān)。KUMAR等[32]研究表明，NSSTTAs與冠心病死亡相關(guān)，但獨(dú)立于亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化和左心室質(zhì)量指標(biāo)。而一項(xiàng)關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化的多民族研究結(jié)果顯示，NSSTTAs與冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分、頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度無(wú)關(guān)[45]。提示孤立的輕微NSSTTAs與腦卒中預(yù)后關(guān)聯(lián)可能是通過(guò)亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化疾病和動(dòng)脈中膜介導(dǎo)的，但有必要進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性和機(jī)制研究。

3.2輕微非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 有研究發(fā)現(xiàn)，NSSTTAs患者存在未發(fā)現(xiàn)的較輕微非動(dòng)脈粥樣硬化性的疾病，如心肌病、內(nèi)分泌或代謝異常等。這些疾病與腦卒中傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)，卻使患者具有較高的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)[46]。

3.3左心室舒張功能不全 目前，有學(xué)者認(rèn)為，NSSTTAs通過(guò)神經(jīng)性心肌頓抑、自主神經(jīng)系統(tǒng)改變、兒茶酚胺介導(dǎo)的損傷等機(jī)制導(dǎo)致左心室舒張功能不全，并進(jìn)一步發(fā)展為房顫和腦卒中[43]。事實(shí)上左心室舒張功能不全與NSSTTAs具有相似的危險(xiǎn)因素，如二者均包括了阿爾茨海默病、高血壓、肥胖和糖尿病等。因此，NSSTTAs可能可以作為左心室舒張功能不全的早期標(biāo)志物[47]。

3.4高血壓性心臟病(左心室肥厚) OHTAKA[48]針對(duì)易卒中性自發(fā)性高血壓大鼠左心室肥厚病變進(jìn)行了心電向量圖和病理學(xué)研究，結(jié)果顯示，老年高血壓大鼠心電向量圖表現(xiàn)為QRS環(huán)畸形和偏離，P波、QRS波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)以及ST-T改變。這些變化與心肌退行性變或纖維化伴左心室肥厚加重的病理學(xué)表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)。提示ST-T改變可能提示存在高血壓性心臟病(左心室肥厚)，后者通過(guò)某些機(jī)制增加了腦卒中發(fā)生概率。

綜上所述，當(dāng)前研究表明，ST-T改變(特別是NSSTTAs)與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)。NSSTTAs對(duì)腦卒中的發(fā)生具有重要的提示作用，甚至有望成為腦卒中的又一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ST-T改變是通過(guò)何種機(jī)制增加腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)這一問(wèn)題尚有待于進(jìn)一步研究。在臨床工作中腦卒中患者及腦血管疾病高危人群心電圖ST-T改變值得引起重視。