連建偉學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)述要*

王靜波 李如輝 毛軍民 連建偉#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江杭州 310053

2 解放軍杭州療養(yǎng)院 浙江杭州 310007

浙江省首屆國醫(yī)名師連建偉教授，致力于中醫(yī)方劑學(xué)研究數(shù)十載，汲取歷代名家經(jīng)驗(yàn)，善用經(jīng)方、驗(yàn)方治療疑難雜癥，臨床療效顯著。

1 名師簡介

連建偉，主任中醫(yī)師、教授，1980 年12 月北京中醫(yī)藥大學(xué)首屆中醫(yī)基礎(chǔ)理論方劑學(xué)專業(yè)研究生畢業(yè)，獲碩士學(xué)位。1981 年開始任教于浙江中醫(yī)學(xué)院，先后擔(dān)任浙江中醫(yī)學(xué)院方劑學(xué)教研室主任、基礎(chǔ)部主任、浙江中醫(yī)藥大學(xué)副校長等職，為第三至第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)方劑學(xué)分會(huì)主任委員、名譽(yù)主任委員。2001 年被浙江省人民政府授予“浙江省名中醫(yī)”稱號(hào)，2005年至今被浙江省保健委員會(huì)聘為“浙江省干部醫(yī)療保健專家”，2017年被評為浙江省首批國醫(yī)名師。先后當(dāng)選為第七屆、第八屆浙江省政協(xié)常委，第十屆、第十一屆全國政協(xié)委員。2008年被浙江省人民政府聘為浙江省文史研究館館員。

2 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

2.1 用藥須精，加減得宜：臨證用藥是否精當(dāng)，直接關(guān)系到治療效果。連建偉在用藥組方上形成了獨(dú)特而又深刻的見解，其用藥指導(dǎo)原則精要有二。

2.1.1 凡藥皆有偏性：針對眼下頗為流行的關(guān)于中藥多無毒副作用的觀點(diǎn)，連建偉頗不以為然，他認(rèn)為藥物之所以能治病，就是因?yàn)榫哂衅裕@種偏性，針對疾病之偏，用之得當(dāng)，可以偏糾偏。倘若用之不當(dāng)，則后患無窮。而對于陰陽平和之體，這種偏性則具有“致偏”作用。以此審視，可知“凡藥皆毒”矣。因此，連建偉強(qiáng)調(diào)藥物研究，強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)慎用藥，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)用藥。

2.1.2 用藥如用兵：連建偉認(rèn)為：“病者，敵也，彼也；藥者，兵也，己也。知彼知己，方能百戰(zhàn)不殆。用藥如用兵也?！彼麑υ摾碚摰膶?shí)踐主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

本草必當(dāng)精研。治病愈疾，除識(shí)證以外，必須達(dá)藥。本草學(xué)作為歷代醫(yī)家用藥經(jīng)驗(yàn)的精華，文獻(xiàn)之多，浩如煙海，連建偉上自《神農(nóng)本草經(jīng)》，中繼《名醫(yī)別錄》，至《本草綱目》而下，諸家藥論無不瀏覽，對中藥的產(chǎn)地、采集、炮制、四氣五味、升降浮沉、歸經(jīng)、有毒無毒、配伍、禁忌、劑量乃至服法等等，無不細(xì)心留意。由于廣搜博涉，故連建偉善于綜合諸家藥論，形成對藥物的全面認(rèn)識(shí)，應(yīng)用時(shí)趨利避害，游刃有余，頗具心得。試以其論柴胡為例，云：“柴胡用量一般較少，多則6g，少則3g，10g以上大劑量的情況一般只用于少陽病寒熱往來者。我昔年懸壺于嘉興建設(shè)鄉(xiāng)，曾治一患者，系血虛肝郁之逍遙散證，然予逍遙散后頭痛頗劇，難以忍受。究之，方知藥房缺一藥物——白芍。故必如仲景，用柴胡或伍以芍藥，或伍以黃芩。因柴胡之散得芍藥之?dāng)?；柴胡之升得黃芩之降，則不致過于升散，耗散陰血。葉天士治肝郁用柴胡，但治肝陽肝風(fēng)則絕對不用柴胡，理即在此?！?/p>

藥物效應(yīng)的最大化原則。藥物的功效絕大多數(shù)的情形是一藥而數(shù)效并具，如薏苡仁具利水滲濕、健脾、除痹、清肺排膿之功效；川楝子具行氣止痛、清肝殺蟲之功效等。臨證中，根據(jù)具體證情，以藥物效應(yīng)的最大化原則指導(dǎo)用藥，是連建偉極具特色的用藥指導(dǎo)思想之一。如貝母性寒涼，功擅化痰止咳、清熱散結(jié)，并能“開郁”（《本草匯言》）。故凡遇梅核氣，肝氣郁結(jié)，痰氣交阻，氣郁欲化火者，連建偉每入貝母，其性寒涼可清熱降火，“開郁”可疏肝理氣解郁，化痰散結(jié)之效又正合痰氣互結(jié)之病機(jī)。如此則充分發(fā)揮了貝母的功效，實(shí)現(xiàn)了藥物效應(yīng)的最大化。

處方有序化程度的最大化原則。方劑是藥物的相互聯(lián)系和作用形成的整體，其作用的強(qiáng)弱取決于各藥物在相互作用中所呈現(xiàn)的有序化程度。有序化程度越高，方劑的作用越佳；有序化程度低，方劑的作用就低。以此審視中醫(yī)藥物治病從單味藥到復(fù)方的發(fā)展過程，便知其根本原因在于追求藥物之間的聯(lián)系及相互作用，追求有序化程度以便有效地應(yīng)對復(fù)雜的病情或痼疾。因此，用藥必須講求配伍，講求藥物之間的有機(jī)聯(lián)系。我們所熟知的“藥對”便是追求處方有序化程度的有效手段之一，但連建偉臨證又遠(yuǎn)不滿足于“藥對”，而是追求一藥與眾藥最廣泛的聯(lián)系，追求處方有序化程度的最大化。

2.2 崇古創(chuàng)新，方法一體：連建偉擅長“依法立方”，這集中體現(xiàn)在其病案風(fēng)格上，所有病案皆以“治擬某法”或“某法主之”收句?；蚍Q仲景法，或稱東垣法，或稱葉氏（葉天士）法，或稱溫中下氣法，或稱滋腎水平肝木法，甚至連方劑名稱后也總綴以“法”字，如補(bǔ)中益氣湯法、逍遙法、六君子湯法等等，不一而足。連建偉用藥輕靈，味寡量輕而力宏，其深刻原因之一正在于對“方法一體”原則的忠實(shí)貫徹。首先，無論治療何病，均不可以方套病。某方治某病的時(shí)俗趨向，其錯(cuò)誤不僅在于將辨證論治的豐富內(nèi)容簡單化，更在于喪失了中醫(yī)學(xué)辨證論治的根本精神，喪失了“方從法出”的根本前提。其次，處方龐雜、藥物眾多的時(shí)弊在于有方無法、有藥無方。未立法，先擬方，僅憑主觀想象堆積藥物，用于治病，多無效果，貽害無窮。

2.3 疑難雜癥，首重肝脾：連建偉對疑難雜病往往多從肝脾著手取效。他認(rèn)為：調(diào)和肝脾只能在補(bǔ)肝血、健脾氣的基礎(chǔ)上略加二三味性味平和的行氣解郁藥，決不可投以大量辛燥理氣藥。因?yàn)槎嘤谩⒕糜眯猎锢須庵?，每易耗氣散氣，消耗津液，產(chǎn)生內(nèi)熱，對肝郁脾虛之證，尤當(dāng)慎用。因此，連建偉在逍遙散基礎(chǔ)上常加用少量的佛手片、綠萼梅、代代花之類，取其理氣解郁而無辛燥傷陰之弊。對于肝郁化熱之證，如患者脾虛癥狀不明顯，舌邊紅、苔黃，師從葉氏之法，常以丹梔逍遙散去白術(shù)治之，恐白術(shù)溫燥助熱也。又如連建偉使用柴胡必須細(xì)察患者之脈、舌，若舌質(zhì)紅絳無苔，或淡紅，嫩紅，脈細(xì)數(shù)，均屬肝陰不足，不能濫用柴胡以升散，但舌苔薄白，或舌苔白而略膩，脈弦，又有其他肝郁癥狀者，自當(dāng)應(yīng)用柴胡以疏肝解郁，不必顧慮。他還認(rèn)為肝氣多屬實(shí)證，宜疏肝理氣法。肝郁則不然，因肝郁日久，必然耗損陰血，肝病傳脾，脾氣日衰，更無以充養(yǎng)肝血。

2.4 精于脈理，憑脈辨證：連建偉診病尤擅長于診脈，在憑脈辨證上具有深厚的造詣。其病案書寫常以脈診開頭，如2002 年12 月26 日診樊某，病案為“兩尺沉，左關(guān)弦，此命門火衰，脾胃虛弱，肝有郁熱，大便日二行……”。其憑脈辨證之特點(diǎn)躍然紙上。依脈測證，脈診后再行問診或望舌，是連建偉的診斷程序，正如《紅樓夢》第十回張友士診秦可卿病時(shí)所語“先看脈，再請教病源”。所說病證常與病人實(shí)際情況相符，使患者嘆服，令后學(xué)叫絕。連建偉認(rèn)為，切脈是中醫(yī)學(xué)“極其重要的診斷方法，盡管它不是唯一的”。連建偉診脈必明寸關(guān)尺，務(wù)辨浮中沉。診脈時(shí)目不轉(zhuǎn)睛，凝神細(xì)診，每每多達(dá)五分鐘，并對目前忽視脈診的傾向提出尖銳的批評，指出：“切脈不及一分鐘，或邊切脈邊與旁人嬉語，這種脈診糊弄人罷了，關(guān)于脈診前人是有十分嚴(yán)格的要求的，如‘持脈有道，虛靜為?！噬茷槊}者……合心于精’等?！惫拭}診是至精至微之術(shù)，絕不能托付于至粗至淺之人。

3 古方驗(yàn)案

3.1 補(bǔ)中益氣湯：補(bǔ)中益氣湯系李東垣所創(chuàng)，方由黃芪、炙甘草、人參、升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸、白術(shù)所組成。連建偉精于方劑研究，在其著作《歷代名方精編》中精辟地解析了補(bǔ)中益氣湯：“重用黃芪，甘微溫，入脾肺經(jīng)，益中氣而升陽，故為君藥；臣以人參、炙甘草甘溫，補(bǔ)脾益氣，助黃芪益氣補(bǔ)中……佐以白術(shù)健脾，當(dāng)歸補(bǔ)血，陳皮理氣；使以升麻、柴胡，升舉清陽，配合主藥升提下陷之陽氣，正如《綱目》所說：‘升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱，元?dú)馓擆H，及勞役饑飽，生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也。’諸藥合用，共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之效?！边B建偉臨證應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯，以右關(guān)虛大、重按無力為脈診要點(diǎn)。徐靈胎《脈訣啟悟注釋》中云：“東垣有云：‘氣口脈大而虛者，為內(nèi)傷于氣’……可知虛脈多為脾家氣分之病，大則氣虛不斂之故?！庇谊P(guān)候脾胃，故右關(guān)脈虛大主中氣不足。連建偉進(jìn)一步豐富了補(bǔ)中益氣湯的加減之法。如兼血虛肝郁，脘脅作脹或脹痛，左關(guān)脈小弦者，加白芍、茯苓（即合用逍遙散）。氣虛不能攝津，自汗淋漓，減柴胡、升麻之量，以其升散發(fā)越故也。氣虛而兼氣滯，中脘作脹，可加廣木香、砂仁芳香理氣，甚者可加枳殼之類。若兼食積不化，可加焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯之品。便溏因脾虛濕盛者，可加炒山藥、炙雞內(nèi)金，因酒客濕熱者，可加葛根芩連湯，或香連丸（煨木香、川連）。清陽不升，清竅失養(yǎng)而致頭痛、頭暈者，可加葛根以助升清，佐以川芎，上行巔頂，行氣活血止痛?！端貑枴嵴摗罚骸跋认闹寥諡椴?，后夏至日為病暑?！毕闹梁螅钚匝谉?，易耗氣傷津，而補(bǔ)中益氣湯乃甘溫之劑，故夏至后運(yùn)用本方，常用太子參，并加麥冬、五味子，即生脈散之意，以益氣生津。如中氣不足，統(tǒng)攝無權(quán)，或月經(jīng)過多，淋漓不盡，甚則崩漏者，或遠(yuǎn)血黑便者，或尿血者，方中當(dāng)歸炒炭，使之能養(yǎng)血和血，又能止血，加用蒲黃炭、仙鶴草以化瘀、收澀止血。

汪某，女，16 歲，2004 年4 月4 日初診：經(jīng)水一月二行，眩暈，右關(guān)脈虛大，左關(guān)脈小弦，舌紅、苔薄黃，上有小朱點(diǎn)，治擬李氏法出入。處方：太子參30g，生黃芪、仙鶴草、紅棗各20g，炒白術(shù)、赤芍各10g，炙甘草、炒陳皮、當(dāng)歸炭、升麻、炒黃芩各6g，柴胡5g，炒白芍15g，茯苓12g。7 劑。5 月6 日二診：此期經(jīng)水23 天一行，十余天方凈，右關(guān)脈虛大，重按無力，左關(guān)脈小虛弦，舌苔薄黃，治再補(bǔ)氣養(yǎng)血法。前方生黃芪加至25g，當(dāng)歸炭加至10g，去赤芍，加川連2g。14 劑。此后以補(bǔ)中益氣湯為主方加減出入。氣滯而見月經(jīng)后期，左關(guān)脈弦者，加制香附、蘇葉；血虛肝郁，左關(guān)脈虛弦者，加炒白芍以柔肝木；月經(jīng)提前，經(jīng)量多，色鮮紅，加炒黃芩以清熱涼血。又經(jīng)四診，9 月、10 月經(jīng)水均按期而至，經(jīng)量正常，5～7 天經(jīng)凈，精神佳。

3.2 資生丸：資生丸首載于明代繆仲淳的《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》，治療“妊娠三月，陽明脈養(yǎng)胎。陽明脈衰，胎無所養(yǎng)，故胎墮也”，故又名保胎資生丸。該方由人參、茯苓、白術(shù)、山藥、薏苡仁、蓮肉、芡實(shí)、甘草、陳皮、麥芽、神曲、白蔻仁、桔梗、藿香、川黃連、砂仁、白扁豆、山楂組成。連建偉善用資生丸調(diào)理脾胃，屢獲奇效。他認(rèn)為：資生丸方中有補(bǔ)，四君、山藥、扁豆、蓮肉、芡實(shí)是也；有消，山楂、神曲、麥芽是也；有調(diào)，藿香、陳皮、砂仁、蔻仁、桔梗是也。補(bǔ)不足，損有余，兼調(diào)氣機(jī)升降，以恢復(fù)脾胃運(yùn)化之功能。常用于脾胃虛弱兼有濕熱之證，納少便溏，乏力消瘦者。濕熱重而泄瀉甚者加煨葛根、黃芩，燥濕清熱，厚腸止利；濕甚者加澤瀉、豬苓以淡滲利濕；濕阻氣機(jī)，壅滯不暢，脘腹脹滿者，加蘇葉、木香以行氣化濕；痰濕甚而泛惡，咯痰多者，加半夏燥濕化痰，以杜生痰之源。

王某，女，46歲。2002年6月20日初診：數(shù)年來大便溏薄，日四五行，白帶多，四肢酸楚，舌紅、苔薄白，脈緩。治擬健脾和胃、化濕清熱止瀉之法。處方：黨參、山藥各20g，炒白術(shù)、廣藿香、澤瀉各10g，茯苓、扁豆、焦神曲、焦山楂各12g，炙雞金、炒陳皮、砂仁（后下）、白蔻仁（后下）、桔梗各6g，炒薏苡仁30g，芡實(shí)15g，川連3g，炙甘草5g。服用14 劑，帶下已瘥，大便日1～2 行，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈緩，效不更方。再服21劑，大便轉(zhuǎn)正常，日行1次，舌苔薄白，脈緩轉(zhuǎn)有力，續(xù)服資生丸以鞏固善后。

3.3 逍遙散：逍遙散首載于宋代《太平惠民和劑局方》，由柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、薄荷組成，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。連建偉認(rèn)為，肝體陰而用陽，肝氣的疏泄功能必須以肝藏血為基礎(chǔ)。肝血不足，則疏泄失職而致肝郁。養(yǎng)肝血，柔肝木，才能解肝郁。因此，逍遙散組方是以當(dāng)歸、芍藥為君藥養(yǎng)血柔肝，臣以白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運(yùn)化有權(quán)，氣血得生；柴胡疏肝解郁，既是佐藥，又為引經(jīng)使藥；炙甘草益氣和中，且甘味能緩肝之急；生姜和胃；薄荷少許，助柴胡疏散肝經(jīng)郁熱，均為佐藥。全方補(bǔ)肝血，疏肝郁，健脾運(yùn)，氣血兼顧，肝脾同治，立法全面，成為調(diào)和肝脾之名方。肝為剛臟，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣郁結(jié)則諸癥叢生。肝郁本經(jīng)，則多疑善慮，煩躁易怒，胸脅或乳房、少腹脹痛，月經(jīng)失調(diào)，左關(guān)脈弦等，方擬逍遙散或合用四逆散主之。肝氣郁結(jié)可致津液滯留為痰，或郁火爍津成痰，而致瘰疬或乳房起核，可加用橘皮、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、夏枯草等；或咽中梅核氣，吞之不下，吐之不出，可合用半夏厚樸湯。肝氣郁滯，血行不暢，氣病及血，導(dǎo)致瘀血為患，癥見脅肋脘腹刺痛，重則脅下腹部癓瘕積聚，面色黧黑，婦人則見痛經(jīng)、閉經(jīng)、不孕等癥，常加赤芍、丹參或合用桂枝茯苓丸、大黃?蟲丸。肝與各臟腑關(guān)系密切，故肝郁不只局限于本臟，常影響其他臟腑。若肝郁乘脾，脾氣不升，腹脹痛瀉，常合用痛瀉要方。肝郁犯胃，食后中脘脹痛，嘔吐吞酸，噯氣泛惡，常合用烏貝散；若木來乘土，土虛較甚者，可仿葉天士法，逍遙散加人參，以增益氣健脾之力，即逍遙散合用四君子湯之意。病黃疸而遷延不愈，肝郁脾虛，癥見目黃溲黃，脘脅疼痛，周身乏力，食欲不振，腹脹便溏，舌邊齒痕、苔薄白或薄膩，脈弦細(xì)或緩弱等肝脾同病的癥狀，常以逍遙散合茵陳五苓散，加平地木、虎杖根等。肝郁日久，易從火化，血熱者，治以逍遙散加山梔、丹皮、生地、丹參；肝火循經(jīng)下注，癥見小溲淋漓澀痛者，可合用當(dāng)歸貝母苦參丸，甚則灼傷血絡(luò)而見尿血者，常以丹梔逍遙散（丹皮、當(dāng)歸用炭）加白茅根、炒藕節(jié)、茜草炭等。肝火上逆犯肺，脅肋脹痛，咳喘咯血，常以丹梔逍遙散配伍黛蛤散、浙貝母。肝火侵犯肌膚，瘡癰癤疹，可擬丹梔逍遙散配伍連翹、金銀花、車前草、丹參等。

阮某，男，33歲。2002年5月24日初診：慢性前列腺炎多年，尿頻，少腹作脹，時(shí)或睪丸作脹，左關(guān)脈弦，右脈弱，舌苔薄膩，邊略有齒痕，治擬調(diào)和之法。處方：柴胡、薄荷、炒青皮、炒陳皮、川貝母、苦參、白蒺藜各6g，炒白芍、車前子（包）各12g，炒當(dāng)歸、生白術(shù)、制香附各10g，茯苓15g，清炙草5g。14 劑。6 月7 日二診：尿頻已瘥，少腹作脹亦除，然右側(cè)腹股溝不適，右膝亦酸楚，左關(guān)脈弦，右脈沉弱，舌苔薄膩，邊略有齒痕。再守效方出入：柴胡減為5g，炒白芍加至15g，加炒枳殼6g。14劑。