腹主動脈夾層腔內修復手術的研究進展

黃弘偉

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是當前臨床心血管疾病中最為危險、緊迫和嚴重的臨床急癥之一。AD是患者在諸多外因作用下導致主動脈內膜撕裂，在形成主動脈內膜撕裂口的背景下導致血液受主動脈壓力影響，經撕裂口進入主動脈中膜，在中膜內依照主動脈走向不斷分離，最終造成患者主動脈內真腔、假腔并存的一種病理狀態(tài)[1]。腹主動脈夾層（adbominal aortic dissection，AAD）則是主動脈夾層疾病中涉及患者膈肌水平以下主動脈的疾病。統(tǒng)計結果提示：AAD為AD患者病發(fā)率的1.1%～4.0%[2]。當前臨床針對AAD疾病的治療尚無明確指南與標準，主要依照醫(yī)院經驗與綜合分析判定，具體的治療方案則包括保守治療與手術治療兩種類型。研究證實：腔內修復手術對胸腹主動脈夾層均有良好效果，能幫助患者獲得良好的中遠期預后效果及主動脈重塑效果[3]。因此在腔內修復手術已經成為AAD患者主流手術方案的背景下，本次研究將針對AAD患者腔內修復手術的研究進展進行簡單綜述。具體如下。

1 AAD診斷

當前臨床依據(jù)AAD疾病的病發(fā)機制可將其分為孤立性腹主動脈夾層（isolated adbominal aortic dissection，IAAD）與復雜性腹主動脈夾層（complex abdominal aortic dissection，CAAD）兩種類型。其中IAAD較為少見，是一種內膜撕破裂口位于人體腹主動脈上的AD疾病。依據(jù)IAAD病發(fā)原因的差異，當前臨床又將IAAD分為自發(fā)性、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性三種類型。一項調查結果提示：79%的IAAD患者為自發(fā)性IDDA，14%的IAAD患者為創(chuàng)傷性IAAD，7%的IAAD患者為醫(yī)源性IAAD[4]；CAAD則是一種胸主動脈夾層疾病繼發(fā)的，內膜撕破裂口位于胸主動脈中膜且病變范圍蔓延至腹主動脈的AD疾病。依據(jù)CAAD腹主動脈夾層撕破裂口的位置差異，當前臨床又將CAAD分為Ⅰ型（撕破裂口位于腹腔干開口近端主動脈上）、Ⅱ型（撕破裂口位于腹腔干與腎動脈開口的中間區(qū)域）、Ⅲ型（撕破裂口位于腎動脈開口遠端主動脈上）三種類型。但總體來說，AAD的分型在當前臨床中的使用較為少見，多依據(jù)患者撕破裂口的發(fā)生原因與所在位置進行個體化治療。

當前臨床針對AAD患者的病因尚無明確結論，但研究顯示：吸煙、高血壓、高脂血癥是導致AAD患者病發(fā)的主要危險因素[5]。上述因素均會導致患者血管內膜損傷并引發(fā)持續(xù)性炎癥反應，進而導致患者動脈粥樣硬化，引發(fā)患者自發(fā)性主動脈夾層。AAD患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者存在胸、腹、背疼痛及下肢動脈缺血，病情嚴重者甚至存在截癱，但也有部分患者并無臨床癥狀。由于AAD患者整體病發(fā)率較低，且臨床癥狀差異性較大的原因，因此即使AAD患者存在臨床癥狀時依然面臨較高的漏診、誤診風險。主動脈增強CT聯(lián)合數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是當前臨床診斷AAD患者的一項重要方法。研究證實：該項檢查方案能明確診斷AAD患者的主動脈撕破裂口所在位置，同時能有效評估患者主動脈全程走向情況，觀察患者髂動脈、分支動脈是否存在鈣化、扭曲、擴張等現(xiàn)象，對判斷患者是否伴有急性主動脈綜合征具有重要意義[6-7]。

2 AAD治療

當前臨床針對任何懷疑或已經診斷為AAD疾病的患者均應立即安排住院，進入監(jiān)護病室予以對癥治療。治療可分為保守治療與手術治療兩種類型。其中保守治療主要是使用藥物聯(lián)合其他措施以嚴格控制患者血壓、降低患者心率，緩解患者相關臨床癥狀。患者保守治療后應定期接受主動脈增強CT檢查，觀察和評價患者疾病發(fā)展。但諸多研究證實：保守治療的AAD患者在治療進程中常見主動脈假腔持續(xù)擴張，以及內臟與供血障礙、主動脈夾層破裂等問題[8-9]。另一方面，AAD患者保守治療并不能對其已經形成撕破裂口的主動脈進行有效彌補。因此保守治療雖然能緩解AAD患者相關臨床癥狀，但不能改善患者基于AAD導致的血流動力學特征問題。在AAD患者血流動力學改變愈發(fā)嚴重的背景下，會導致患者出現(xiàn)主動脈夾層動脈瘤、主動脈扭曲等不良形態(tài)改變，患者后續(xù)手術治療的難度和風險也會不斷提升。因此對于AAD患者來講，首先應當接受保守治療以控制臨床癥狀，改善患者體征。在后續(xù)保守治療中積極觀察患者疾病發(fā)展，隨時準備予以手術治療以遏制疾病發(fā)展，避免患者手術風險增加。

AAD患者的手術治療亦包括開放手術與腔內修復手術兩種類型。其中開放手術多用于疾病進展早期的AAD患者；腔內修復手術多用于伴有解剖學形態(tài)改變的AAD患者。但隨著腔內修復手術技術的發(fā)展和應用，腔內修復手術已經成為AAD患者的主流選擇。有關AAD患者手術治療指征的討論中，有研究認為保守治療的患者出現(xiàn)以下指征即應考慮手術治療：（1）有先兆破裂癥狀；（2）存在腹痛癥狀且長期持續(xù)，保守治療后無緩解；（3）伴有動脈瘤；（4）保守治療中患者主動脈假腔持續(xù)擴張；（5）伴有腹腔臟器或遠端肢體血液供應障礙；（6）伴有惡性高血壓[10]。此外，臨床統(tǒng)計顯示：28%～50%的AAD患者伴有腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）[11]。但當前臨床對伴有腹主動脈瘤的AAD患者其手術治療指征中的瘤體直徑指征仍然存在爭議。有研究認為，AAA瘤體直徑>5 cm時即應采取手術治療[12]；但亦有研究認為AAA破裂風險較高，瘤體直徑>3 cm時即應采取手術治療[13]。針對繼發(fā)性AAD患者，其腔內修復手術治療指征包括以下內容：（1）患者主動脈夾層一期修復手術后夾層的血流入口呈閉合狀態(tài)；（2）患者主動脈夾層一期修復手術時間≥6個月，此時患者主動脈假腔已經出現(xiàn)血栓化反應，能有效降低假腔容積。需要注意的是：相關統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)AAD患者手術治療相較于保守治療其早期病死率更高，主要原因在于圍術期并發(fā)癥風險。但手術治療亦能有效降低患者二次手術的概率[14]。

3 AAD腔內修復手術

3.1 主動脈覆膜支架腔內修復手術

當前臨床針對AAD患者的腔內修復手術多使用主動脈覆膜支架腔內修復手術（endovascular aortic repair，EVAR），該項手術在 AAD、AAA 患者群體中均有良好效果。EVAR手術的治療目的在于通過對主動脈覆膜支架的使用，有效隔絕患者主動脈夾層的撕破裂口，促使AAD主動脈真腔擴大的同時縮小假腔，最終完成患者主動脈重塑。在EVAR的手術操作中，首先需要綜合各項影像檢查結果明確患者當前主動脈夾層撕破裂口的所在位置，同時對患者主動脈夾層近端、遠端錨定區(qū)進行觀察，判斷患者血管形態(tài)及是否存在硬化斑塊，患者夾層病變涉及到的主動脈、髂動脈可根據(jù)具體情況選擇是否使用覆膜支架完全隔絕；其次需要確?；颊吒材ぶЪ艹叽绲暮侠硇?。一般情況下覆膜支架的近端直徑應≥錨定區(qū)直徑的10%～15%；最后需要確保覆膜支架近端錨定效果的牢固性與可靠性，要保證錨定距離充足，能充分覆蓋患者主動脈病變的實際長度。但需要注意的是，如果覆膜支架過長，將患者主動脈完全蓋住的情況下會導致患者脊髓缺血癥狀，此時需予以患者腦脊液引流及對癥藥物治療。此外，AAD患者主動脈夾層中真腔、假腔共存，部分患者甚至出現(xiàn)真腔、假腔局部融合的現(xiàn)象。操作人員一定要保證EVAR術中操作在真腔內進行，特殊情況下可由假腔作為入口將覆膜支架深入至真腔。這一點也是EVAR手術面臨的主要難點。對此，首先在AAD患者EVAR術前必須予以患者病變解剖學形態(tài)全面仔細的觀察與評估，考慮患者主動脈支架入路的合理性、安全性與有效性，盡量選擇患者主髂動脈扭曲程度較為嚴重，以及主動脈夾層病變涉及的一側動脈進行入路；其次，若患者術中主動脈分叉支架的對側髂動脈支架尚未完全打開或呈完全閉塞狀態(tài)，可嘗試股動脈入路方式。若股動脈入路方式失敗可嘗試左側肱動脈入路方式，使用球囊擴張法打開主動脈分叉支架的對側髂動脈支架；同時患者術中主髂動脈支架系統(tǒng)完全釋放后，一定要選擇雙側股動脈入路，使用球囊擴張法進行擴張，確保雙側髂動脈支架的打開程度均等，避免術后髂動脈支架閉塞導致患者下肢缺血。對于術中確實無法完成有效主動脈至對側髂動脈通道的患者，可使用腔內封堵技術將對側髂動脈支架進行隔絕處理，術后再完成雙側股動脈人工血管搭橋。需要注意的是，相關統(tǒng)計顯示：AAD患者假腔病變蔓延至髂內動脈的概率在4%左右，嚴重者即發(fā)展為髂內動脈夾層動脈瘤[15]。對于此類患者，術中需嚴格操作以預防術后內漏問題的發(fā)生。

當前EVAR已經成為AAD患者的主要手術選擇。研究證實：EVAR相較于開放手術在AAD患者的治療中具有明顯的遠期優(yōu)勢，患者遠期病死率（5%）明顯低于開放手術（12%），患者二次手術干預率（6%）亦低于開放手術（9%）[16]。EVAR術后AAD患者假腔的完全血栓率在90%左右，對患者主動脈重塑發(fā)揮了積極作用[17]。但需要注意的是，AAD患者予以EVAR手術治療后，其術后下肢血管閉塞、持續(xù)性內漏的發(fā)生率為2%～4%[18]。這一點也是導致患者二次手術治療的重要原因。因此患者術后必須予以定期主動脈增強CT檢察，觀察患者手術療效。

3.2 其他腔內修復手術

除EVAR手術以外，其他腔內修復手術在AAD患者中亦有一定的應用效果。例如遠端限制性裸支架（restrictive bare stents，RBS）或多層裸支架（multilayer folw modulator，MFM）手術、支架開窗技術與煙囪技術、平行支架技術等。其中RBS術中于覆膜支架前先釋放裸支架，以此限制覆膜支架的遠端擴張，避免患者術中主動脈損傷。研究證實：該項手術方案能有效提高AAD患者真腔容積，降低假腔容積，對提升假腔血栓化率具有積極效果[19]；MFM則于AAD患者術中使用自膨裸支架來達到抑制患者腔內血流流速，誘發(fā)AAD患者假腔內及動脈瘤腔內血栓化形成的目的。術中多層裸支架的假設既能提升患者動脈瘤腔內血栓化形成速度，亦能保證主動脈支架側肢血流的通暢性，適用于復雜性AAD患者的治療進程中。但亦有研究顯示：AAD患者多伴有主動脈夾層遠端撕破裂口，且假腔遠端存在血液流出口的情況下，其血液循環(huán)已經形成穩(wěn)定環(huán)流形式，單純PBS治療效果不佳[20]；支架開窗技術則是針對有覆膜支架的AAD患者覆膜進行局部去除，使得患者術中受累的分支動脈與開窗部位形成對應，達到保留局部分支動脈血流、隔絕主動脈撕破裂口、促進動脈加強血栓化的治療目的。支架煙囪技術在AAD患者支架主體基礎上使用分支動脈支架，將其置于分支動脈內以有效隔絕撕破裂口、保留內臟動脈、抑制內漏發(fā)生，對促進假腔血栓化亦有良好效果。支架開窗技術與煙囪技術常聯(lián)合使用，研究證實：煙囪植入技術、體外開窗技術、直接封堵技術對Stanford B型主動脈夾層患者均有良好效果，能取得100%的支架通暢率且取得良好的遠期夾層假腔血栓化效果[21]。

綜上所述，AAD作為一種罕見且嚴重的主動脈疾病，患者臨床癥狀多種多樣或無臨床癥狀，應使用增強CT聯(lián)合DSA完成對AAD患者的觀察診斷，在保守治療的基礎上使用EVAR完成對患者的治療。但EVAR手術難度較高，注意要點多，術前必須全面評估患者主動脈病變的解剖學形態(tài)，術中依據(jù)影像結果嚴謹細致操作，確保手術方案的合理性與術中操作的精細性，做好術后并發(fā)癥的預防，確保手術成功。