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    運(yùn)用中醫(yī)理論淺析治療“雙心疾病”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2022-12-12 20:07:57金衡顧健霞
    中外醫(yī)學(xué)研究 2022年7期
    關(guān)鍵詞:雙心柴胡健脾

    金衡 顧健霞

    雙心疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病中一種特殊的類型,因受心理因素與病理因素等多方面影響,導(dǎo)致心理與心血管系統(tǒng)相伴發(fā)病,故依據(jù)其致病特點(diǎn)而進(jìn)行命名[1]。近年來,隨著國家的快速發(fā)展,國民經(jīng)濟(jì)的提升,人們生活方式的改變,社會環(huán)境的變化,人口老齡化問題的加重等諸多原因,使心血管疾病的患病率及死亡率不斷升高,隨之而來的心理問題也越來越多,越來越多的人處于亞健康狀態(tài)。1995年著名的心血管疾病專家胡大一教授正式提出雙心醫(yī)學(xué)這一概念,雙心醫(yī)學(xué)是一門由心血管與心理醫(yī)學(xué)交叉并綜合形成的學(xué)科[2]。

    隨著醫(yī)療水平的不斷提高,人們逐漸認(rèn)識到傳統(tǒng)單一的生物醫(yī)學(xué)模式不足,并開始逐漸向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式改變,因而越來越多的專家學(xué)者更加關(guān)注患者的精神與心理問題,這樣可以使治療效果及預(yù)后得到很大改善。根據(jù)流行病學(xué)資料調(diào)查發(fā)現(xiàn),45%~50%的心血管疾病患者合并焦慮、抑郁[3]。據(jù)調(diào)查表明,在心血管科住院患者中,合并抑郁癥的患者只有11%獲得了足夠的抗抑郁治療[4]。而很多“雙心疾病”的治療僅選擇心血管病常用藥與抗焦慮抑郁藥物聯(lián)合用藥,由此而來帶來一些藥物的不良反應(yīng),加重患者的心理負(fù)擔(dān),影響療效,甚至加重患者病情。中醫(yī)在這方面有著很好的療效,早在古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到心系疾病和情志病常并見共存,并相互影響。如《靈樞·平人絕谷》云“血脈和利,精神乃居”,故全身的血脈和利使神明化生有源,進(jìn)而能夠調(diào)控周身。《靈樞·本神》言“心怵惕思慮,則傷神,神傷則恐懼”?!鹅`樞·口問》云“故悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖”。顧健霞主任醫(yī)師從事心內(nèi)科多年,尤其在“雙心”的治療上,在中醫(yī)的思想理論指導(dǎo)下,形成了自己獨(dú)特的治療方案,并取得很好的療效,現(xiàn)將顧健霞主任醫(yī)師臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

    1 “雙心疾病”的病因病機(jī)

    雙心疾病中的心理疾病在祖國醫(yī)學(xué)中可歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“郁證”“不寐”“百合病”“臟燥”“癲狂”等范疇。而早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“心主血脈”“心主神明”的理論,認(rèn)識到生理和心理疾病的相關(guān)性,與心臟密不可分。心主血脈,若心的陽氣虛衰,易致脈道內(nèi)的血液失于溫煦推動而瘀滯;肝主疏泄,若其疏泄失調(diào)易致氣滯血瘀;脾主運(yùn)化,若脾失健運(yùn)易致氣血生成障礙;腎主封藏,若腎虛或失于濡養(yǎng)易致心脈痹阻。抑郁焦慮狀態(tài)相當(dāng)于中醫(yī)中的郁證,肝是其主要的病位,并可涉及心、脾、腎三臟。肝主疏泄失調(diào)而氣機(jī)郁滯,進(jìn)而致五臟功能失調(diào);若肝氣郁結(jié)橫逆犯脾易致肝脾失和,氣郁日久化火可致心肝火旺;憂思傷脾可致氣郁化痰和氣血虧虛,致心脾兩虛證;肝郁化火耗傷腎陰,致心腎陰虛或陰虛火旺證。冠心病患者日久會累及他臟,五臟的功能活動均受到影響[5]。郁證日久也可涉及五臟的生理功能[6]。

    顧健霞主任醫(yī)師認(rèn)為“雙心疾病”的基本病機(jī)可歸屬于心肝失調(diào)。病因可多為憂郁、惱怒、過思、焦慮、恐懼等情志內(nèi)傷,導(dǎo)致氣機(jī)阻滯,致使肝失調(diào)達(dá),疏泄不及,肝氣郁結(jié);情志太過易致心失所養(yǎng),神失所藏,心神均失于濡養(yǎng),則見心悸、心神不寧等。

    根據(jù)五行相生理論之木生火,肝屬木,心屬火,因此可以說肝為心之母,心為肝之子。肝主疏泄,主藏血;若肝主疏泄功能正常,則心陽充足,心志調(diào)達(dá),精神愉悅;反之肝疏泄太過,則上逆沖心,氣血紊亂,心神不寧,易出現(xiàn)心煩、焦慮、暴躁、失眠等癥;疏泄不及,則氣陷,不能升舉,致使心氣血不足,神失所養(yǎng),出現(xiàn)精神萎靡、心悸乏力、失眠健忘、憂思等病癥。肝藏血功能正常,有利于心主血脈,輸注全身,滋養(yǎng)五臟;若肝藏血功能失調(diào),則氣血不足,不能濡養(yǎng)心臟,心失所養(yǎng),神志失藏,出現(xiàn)失眠、多夢,煩躁不安,夢魘、夢游等病癥。心主神明,心神正常,則各臟腑功能協(xié)調(diào)有序,身心康泰;若心失濡養(yǎng),則心血不足,子病及母,可致肝失調(diào)達(dá),精神抑郁、煩躁易怒等。因此可見情志病的出現(xiàn)、進(jìn)展與心肝密切相關(guān),互相影響。

    2 “雙心疾病”的診斷

    雙心疾病的診斷在西醫(yī)中比較單一,主要是通過影像學(xué)等輔助檢查及一些焦慮抑郁量表來診斷,缺少與患者詳細(xì)溝通,不能很好地了解患者的病情,給患者感覺醫(yī)生只會檢查,從而缺少信任,而中醫(yī)比較注重人文關(guān)懷,強(qiáng)調(diào)從整體去看待患者,多和患者溝通,這樣就能更清楚了解患者的病因及患者所擔(dān)憂的事情,適時(shí)安慰他們,從而做出更好的診斷,并制定相應(yīng)的治療方案。如張景岳的《景岳全書·傳忠錄·十問篇》,總結(jié)歸納出了系統(tǒng)的中醫(yī)病史采集方法。其內(nèi)容為“一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當(dāng)辨,九因脈色察陰陽,十從氣味章神見,見定雖然事不難,也須明哲毋招怨”[7]?!笆畣柛琛陛^好地總結(jié)了問診的內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)從整體去看待患者,辨證論治,因人制宜,對雙心疾病的診斷有很大幫助。

    中醫(yī)誕生于原始社會,而從起源開始中醫(yī)的問診形式,都是生物-心理-社會的綜合模式,顧健霞主任醫(yī)師在這種人文思想的指導(dǎo)下,和患者溝通有效交流,可以多方位、多方面了解患者的稟賦性格、社會位置、生存條件、就醫(yī)態(tài)度等諸多影響疾病的因素,從而做出正確的診斷。

    中醫(yī)一般采用望、聞、問、切四診收集病史,其中就涉及心理問題。例如在門診中,老師一般首先是詳細(xì)詢問患者病史,聽清患者的癥狀及治療過程,排除一些患者恐懼的問題,尤其是關(guān)于情緒方面的。其次是迅速運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識,判斷患者的可能診斷,并向患者解釋清楚,這些癥狀病因與心臟的關(guān)系,減輕他們的恐懼。在這方面就可以運(yùn)用中醫(yī)知識向患者解釋,可以緩解他們對精神疾病的排斥,并告訴他們可以運(yùn)用中醫(yī)治療。這也是中醫(yī)獨(dú)特的診斷方式—辨證論治。

    3 “雙心疾病”的治療

    西醫(yī)治療采用常規(guī)的心內(nèi)科用藥合并抗焦慮抑郁藥物,這些藥物有依賴性、副作用,使患者的心理負(fù)擔(dān)加重,很難取得較好的療效,而多項(xiàng)研究也表明,中醫(yī)藥療法能夠系統(tǒng)改善雙心癥狀,降低不良反應(yīng),是雙心治療手段的重要補(bǔ)充[8]。根據(jù)顧主任多年臨床經(jīng)驗(yàn),主要分為以下兩個(gè)證型,(1)肝氣郁結(jié),臨床表現(xiàn)為精神萎靡,情緒激動,易怒,善太息,噯氣呃逆,胸部悶脹,脅肋脹痛,痛無定處,不思飲食,大便不調(diào),女子月事不調(diào);舌質(zhì)淡或紅,苔薄,脈弦。治法為疏肝理氣,健脾和中。可在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上臨證加減:如氣郁生火者可加梔子、丹皮;腹部脹滿者可加神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金;痞滿呃逆者可加旋覆花、代赭石、法半夏;脘腹脹滿疼痛、水腫泄瀉者可加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、烏藥;血瘀者見胸脅刺痛、痛有定處,舌質(zhì)暗,瘀點(diǎn)瘀斑者,可加當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、郁金。(2)心脾兩虛證:臨床表現(xiàn)為憂思過度,容易焦慮,心慌乏力,恐懼擔(dān)憂,失眠健忘,頭暈神疲,易汗出,面色無華,不思飲食;舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。治法:健脾養(yǎng)心,益氣補(bǔ)血??稍跉w脾湯的基礎(chǔ)上臨證加減:情志不暢、易怒者可加郁金、香附、佛手;頭痛、頭暈者可加川芎、白芷、天麻;陰虛盜汗者可加麥冬、百合、浮小麥。

    4 經(jīng)驗(yàn)方

    吾師在此基礎(chǔ)上自創(chuàng)怡心湯,其在“雙心疾病”的治療上效果顯著。怡心湯較好地總結(jié)了上述證型,主治肝郁脾虛型,藥物如下:柴胡、全當(dāng)歸、白芍、郁金、茯苓、茯神、淮山藥各12 g,炒白術(shù)15 g,川芎10 g,丹參15 g,合歡皮30 g,酸棗仁15 g,炙甘草3 g。本方是由“柴胡疏肝散”和“歸脾湯”加減而來,方中柴胡為傘形科植物柴胡或狹葉柴胡的干燥根,按性狀差異,分為“北柴胡”及“南柴胡”,味苦,性微寒,歸膽、肝經(jīng),柴胡的主要成分為柴胡皂苷,藥理作用有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗腫瘤等作用[9-10];郁金為姜科屬,是溫郁金、姜黃、蓬莪術(shù)、廣西莪術(shù)的干燥塊根,味辛、苦,性微寒,歸肝、心、肺經(jīng),藥理作用有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保肝利膽、調(diào)節(jié)血液循環(huán)、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)[9,11]。炒白術(shù)味苦甘溫,入脾胃經(jīng),能補(bǔ)脾健胃、燥濕,益氣,為補(bǔ)脾益氣之要藥,可用于不思飲食,易疲勞者;茯苓味甘淡,性平,主歸心、脾二經(jīng),能健脾、安神、鎮(zhèn)靜,主治心脾兩虛之失眠、健忘;淮山藥甘平,入中焦,可補(bǔ)脾益氣、滋養(yǎng)脾胃之陰;全當(dāng)歸辛溫,入肝心脾經(jīng),為補(bǔ)血之圣藥,補(bǔ)血養(yǎng)血,與白術(shù)合用,可用于氣血兩虛之證;川芎辛溫,主入肝膽經(jīng),為血中之氣藥,活血行氣、祛風(fēng)止痛,可治各種頭痛,肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀之胸脅、腹部諸痛;丹參苦微寒,主歸心肝經(jīng),既能通行血脈、祛瘀止痛,可應(yīng)用于各種瘀血所致疼痛,又可清熱涼血,除煩安神,常用于心煩不寐或血不養(yǎng)心之失眠、煩躁、心悸等癥狀;合歡皮甘平,歸屬于心、肝經(jīng),解郁安神,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主安五臟和心志,令人歡樂無憂”,臨床常用于心神不安、精神抑郁、入睡困難等癥;酸棗仁味甘,主入心肝經(jīng),具有養(yǎng)心血、益肝陰之效,為養(yǎng)心安神之要藥,主治心肝陰血虧虛,心失所養(yǎng),神不守舍之失眠多夢、煩躁不安等癥,兼有斂汗之效,可治療體虛多汗;炙甘草主要為調(diào)和諸藥的作用。此方寒熱并用,具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)心之功效。

    5 臨床醫(yī)案

    患者女,35歲。2020年5月10日初診主訴:胸悶胸痛1月余??滔掳Y見:情緒激動,容易焦慮、健忘,全身乏力,時(shí)有汗出,口干口苦,不思飲食,失眠,入睡困難,易醒,大便1次/d,質(zhì)稠,小便正常。既往體健,無其他慢性疾病,舌淡紅,苔白膩,脈弦細(xì)。輔檢:心電圖、心臟彩超、冠脈CTA均未見異常。SDS抑郁自評量表64分,中度抑郁;SAS焦慮自評量表53分,輕度焦慮。中醫(yī)診斷:郁證,肝郁脾虛證;西醫(yī)診斷:焦慮抑郁狀態(tài)。治療方法:疏肝解郁,健脾和胃。處方:黨參、茯苓、茯神各12 g,白術(shù)、陳皮、醋香附、清半夏、遠(yuǎn)志各10 g,薏苡仁30 g,柴胡、山藥、柏子仁、酸棗仁、炒谷芽、炒麥芽、建神曲各15 g,黃芪、合歡皮各20 g,浮小麥40 g,炙甘草3 g,14劑,水煎服,1劑/d,早晚分服,并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),了解自己的病情,尋找緩解情緒方法,積極配合治療。2020年5月24日二診:患者情緒稍緩解,無明顯乏力,失眠癥狀好轉(zhuǎn),余癥狀同前。處方:原方去黃芪,合歡皮改為30 g,14劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。2020年6月8日三診:患者服藥后上述癥狀明顯改善,現(xiàn)偶有汗出,飲食較前好轉(zhuǎn),夜間可以入睡。SDS抑郁自評量表57分,輕度抑郁;SAS焦慮自評量表49分,正常。處方:前方浮小麥20 g,14劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。后囑患者復(fù)診直至癥狀完全好轉(zhuǎn),再鞏固治療1個(gè)月。后患者未再復(fù)發(fā),正常生活。

    按語:患者初診治療遣方以參苓白術(shù)散為底方加減,以疏肝解郁,健脾和胃為主,輔以安神,方中黨參甘溫益氣健脾養(yǎng)胃,予以健脾燥濕之白術(shù),加強(qiáng)益氣化運(yùn)之功;佐以甘淡茯苓,健脾滲濕,苓術(shù)相配,則健脾祛濕之功益著。白芍、酸棗仁益肝血以柔肝體,山藥補(bǔ)脾益氣,黃芪補(bǔ)氣固表,配合浮小麥止汗;半夏、陳皮燥濕健脾。谷芽、麥芽、神曲消食和中,健脾開胃。合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志共起清心安神之效。香附、柴胡疏肝解郁,故諸藥合用有調(diào)肝之疏泄功能,健脾和胃,故患者服藥后情緒改善明顯,效果顯著。

    6 非藥物治療

    中醫(yī)針灸[12]、穴位敷貼[13]、運(yùn)動療法(五禽戲[14]、八段錦[15])等也被證實(shí)有效改善雙心疾病療效。

    中國雙心疾病識別率和治療率還較低,一項(xiàng)調(diào)查顯示,在心血管疾病的患者中,大約有22.8%和70.9%伴發(fā)抑郁與焦慮,對其診斷率分別為3.7%和24%,對二者的治療率均為2.4%[16]。正如張伯禮院士提出:“中國人有兩套醫(yī)學(xué)是福氣,兩個(gè)優(yōu)勢互補(bǔ)”,中西醫(yī)可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢,共同治療疾病,臨床中應(yīng)認(rèn)識指標(biāo)顯示正常不等同于完全無病,在這時(shí)可以發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念,進(jìn)行辨證論治[17]。顧健霞主任醫(yī)師從“心肝”論治雙心疾病收效顯著,希望有助于雙心疾病的治療。

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