隊(duì)列研究在針灸領(lǐng)域應(yīng)用的實(shí)踐與思考

王佳佳，裴麗霞，孫建華?

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210004；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)針?biāo)幗Y(jié)合教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210023）

作為流行病學(xué)觀察性研究的一種方法，隊(duì)列研究早期主要應(yīng)用于探索與疾病發(fā)生相關(guān)的病因或危險(xiǎn)因素，后經(jīng)發(fā)展，也應(yīng)用于研究醫(yī)療防治措施干預(yù)的效果。本文在對(duì)隊(duì)列研究的基本概念和設(shè)計(jì)方法進(jìn)行闡述的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步論述其在針灸研究領(lǐng)域的臨床應(yīng)用價(jià)值和優(yōu)勢(shì)，為針灸臨床研究選擇恰當(dāng)?shù)难芯糠椒ㄌ峁﹨⒖己鸵罁?jù)。

1 隊(duì)列研究概述

隊(duì)列研究是通過(guò)觀察暴露于不同危險(xiǎn)因素的人群或不同防治措施患者的結(jié)局，主要用于探討分析危險(xiǎn)因素、防治措施與疾病發(fā)生或結(jié)局之間的因果關(guān)系［1］。隊(duì)列研究最早用于研究與疾病發(fā)生相關(guān)的病因或危險(xiǎn)因素，是由因到果的研究，至20世紀(jì)80年代，其研究重心也從疾病發(fā)生逐漸轉(zhuǎn)為對(duì)治療結(jié)局的評(píng)價(jià)［2］。根據(jù)設(shè)計(jì)方向，可以將其分為三類，分別為前瞻性、回顧性和回顧-前瞻性。

在循證醫(yī)學(xué)中，隊(duì)列研究療效評(píng)價(jià)的證據(jù)等級(jí)為中級(jí)證據(jù)，僅亞于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的臨床研究證據(jù)。近15年來(lái)，國(guó)內(nèi)陸續(xù)設(shè)計(jì)并開(kāi)展多中心、大樣本的前瞻性臨床研究，對(duì)多種慢性疾病進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，包括腫瘤、冠心病、功能性消化不良、亞健康等［3］。RCT 研究設(shè)計(jì)要求較高，需同時(shí)做到試驗(yàn)的同步性、條件的一致性。針灸領(lǐng)域的RCT 研究目前仍然存在一些不足，首先針灸這一中醫(yī)干預(yù)措施，其特點(diǎn)為辨證論治，多因個(gè)體化差異而調(diào)整，是復(fù)雜的綜合治療；其次因?yàn)镽CT 研究限制因素較多，可能得到與臨床實(shí)際不符的結(jié)果；再次RCT 研究在臨床實(shí)施過(guò)程中，患者對(duì)治療措施有選擇偏愛(ài)，盲法實(shí)施困難。隊(duì)列研究雖在循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級(jí)中低于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但其不涉及隨機(jī)分組及盲法，評(píng)價(jià)結(jié)局指標(biāo)相對(duì)簡(jiǎn)單且易于測(cè)量，近年來(lái)在針灸領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸受到重視。隊(duì)列研究也存在一些不足，如易出現(xiàn)混雜和失訪［4］，另外，因所需研究對(duì)象的數(shù)量不易達(dá)到，隊(duì)列研究不適于觀察事件發(fā)生率過(guò)低的疾病研究［5］，故臨床中對(duì)隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)及應(yīng)用要綜合考慮。

2 隊(duì)列研究在針灸領(lǐng)域的應(yīng)用與實(shí)踐

2.1 腦血管疾病

隨著近些年國(guó)民生活水平的提升，人口老齡化程度不斷加深，腦血管疾病的發(fā)生率也逐漸升高［6-7］。基于腦血管疾病的高病死率，即便是幸存者也有過(guò)半患者存有后遺癥，且生活自理能力差，故通過(guò)對(duì)腦血管疾病進(jìn)行預(yù)防以及減少疾病后遺癥以提高國(guó)民生活質(zhì)量。近年來(lái)越來(lái)越多的研究者開(kāi)展了針灸治療腦血管疾病的有關(guān)隊(duì)列研究，其治療效果也得到研究者的認(rèn)可，針灸作為一種安全性高的補(bǔ)充替代療法受到醫(yī)家們的青睞。有研究者采用前瞻性隊(duì)列試驗(yàn)設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)不同時(shí)機(jī)介入針刺對(duì)于急性期腦卒中肢體功能障礙患者的臨床療效，均表明針刺介入時(shí)機(jī)是影響患者肢體殘障狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)程度的重要獨(dú)立因素，發(fā)現(xiàn)早介入針刺的療效優(yōu)于晚介入針刺，更有利于患者的日常生活能力的恢復(fù)，這都為腦卒中的早期針刺介入提供了依據(jù)［8-9］。焦卉朵等［10］通過(guò)回顧性隊(duì)列研究得出針刺與康復(fù)訓(xùn)練配合治療腦卒中患者，可以通過(guò)加速患者腦血管血流速度，減少壓強(qiáng)阻力，從而達(dá)到治療上肢及手功能，恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力的目的，表明針刺與康復(fù)訓(xùn)練在共同治療上肢功能障礙的神經(jīng)功能恢復(fù)方面是有效的。韓靜旖等［11］通過(guò)多中心回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幝?lián)合是改善腦梗死患者肌力的有效方法，且為真實(shí)世界中針?biāo)幝?lián)合治療的總有效率明顯優(yōu)于非針?biāo)幝?lián)合組提供了證據(jù)。SHIH等［12］采用回顧性隊(duì)列研究，提出接受針灸治療與未接受針灸治療相比可有效降低缺血性中風(fēng)患者的中風(fēng)復(fù)發(fā)率。有研究采用隊(duì)列研究的方式證實(shí)了針刺可有效降低腦卒中患者繼發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，故針灸可以干預(yù)疾病的動(dòng)態(tài)變化，作為預(yù)防治療的手段。如MAO 等［13］采用前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)吞咽訓(xùn)練是治療腦卒中后吞咽困難的有效方法，并且提出需對(duì)針灸治療腦卒中后吞咽困難進(jìn)行進(jìn)一步研究。TSENG等［14］采用隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)在控制了潛在的混雜因素后，中風(fēng)后針灸可降低抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。CHU 等［15］回顧性調(diào)查了針灸對(duì)保護(hù)中風(fēng)患者免受癡呆癥的潛在影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受針灸治療的中風(fēng)患者患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)降低。YANG 等［16］采用一項(xiàng)全國(guó)性的回顧性隊(duì)列研究，提出針灸與未針灸比較治療可降低卒中患者尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)傾向評(píng)分匹配的隊(duì)列研究［17］調(diào)查了抑郁癥患者針灸治療與發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示針灸降低了抑郁癥患者發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。QIU等［18］采用傾向評(píng)分匹配隊(duì)列研究，分析針灸與中風(fēng)患者失眠的關(guān)系，得出針灸治療可降低腦卒中患者失眠的風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用隊(duì)列研究探索針灸作為輔助替代療法在預(yù)防腦血管疾病及治療腦血管疾病后遺癥的臨床療效及安全性；同時(shí)，基于隊(duì)列研究具有研究周期較長(zhǎng)的特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中監(jiān)測(cè)腦血管疾病的動(dòng)態(tài)變化，預(yù)測(cè)預(yù)后，對(duì)針灸早期介入治療，提高臨床療效，減少后遺癥，提高患者生活質(zhì)量，在臨床上有很重要的應(yīng)用價(jià)值和指導(dǎo)意義。

2.2 疼痛性疾病

頸、腰椎及骨關(guān)節(jié)疾病作為骨科常見(jiàn)病，是引發(fā)患者肩頸及腰腿疼痛的主要原因，不同程度影響患者的正常生活和工作。針灸、推拿、理療、外敷、牽引和內(nèi)服等非手術(shù)治療是大部分患者的選擇，其中針灸治療操作簡(jiǎn)單，對(duì)此類疾病效果明顯，且無(wú)副作用，具有較高的安全性［19］。張旭［20］采用前瞻性隊(duì)列研究探討電針深刺“腰突五穴”對(duì)比常規(guī)西醫(yī)保守治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效，結(jié)果顯示電針深刺“腰突五穴”的療效優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)保守療法，并且有特定的優(yōu)勢(shì)患者群。LIU等［21］將電針深刺與骨科常規(guī)治療腰椎間盤(pán)突出癥相比，為臨床研究人員提供了電針深刺的安全性和遠(yuǎn)期療效的證據(jù)。宋昱慧［22］的前瞻性隊(duì)列研究通過(guò)對(duì)比電針結(jié)合紅外線與非手術(shù)非針刺這兩種方法治療腰椎間盤(pán)突出癥，發(fā)現(xiàn)前者療效顯著，且有遠(yuǎn)期療效，在一定程度上可以延緩下一次腰痛的急性發(fā)作。EDWIN［23］回顧性地調(diào)查研究了腰部的鍛煉方法與針刺療效的內(nèi)在關(guān)系，提出進(jìn)行背部鍛煉可能導(dǎo)致腰痛的頻繁發(fā)作，故背部鍛煉是導(dǎo)致腰痛加重的一個(gè)危險(xiǎn)因素，而針刺治療是對(duì)亞急性非特異性腰痛有效的治療方案。PENG等［24］采用回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)針灸和糖皮質(zhì)激素都對(duì)肱骨外上髁炎有效。然而，經(jīng)過(guò)6 個(gè)月的治療，慢性肱骨外上髁炎患者針刺療效超過(guò)了皮質(zhì)類固醇注射。一項(xiàng)為期6年的關(guān)于針灸治療頭痛的回顧性研究［25］在真實(shí)世界的臨床條件下比較針灸和預(yù)防性藥物治療對(duì)患者頭痛頻率的影響。結(jié)果表明，這兩種治療方案在真實(shí)世界的臨床環(huán)境中可同樣有效地預(yù)防頭痛。

除了研究臨床療效，對(duì)于此類慢性疼痛性疾病，另外有研究者在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面進(jìn)行了探索。TSAI等［26］通過(guò)收集長(zhǎng)達(dá)10年的全國(guó)隊(duì)列研究的真實(shí)數(shù)據(jù)，得出針灸減少偏頭痛患者的醫(yī)療支出。對(duì)于衛(wèi)生政策制定者來(lái)說(shuō)，鼓勵(lì)患者應(yīng)用針灸和西醫(yī)結(jié)合治療偏頭痛可以減少成本。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［27］也證明了針灸可降低偏頭痛患者長(zhǎng)期隨訪期間的醫(yī)療費(fèi)用和患抑郁焦慮風(fēng)險(xiǎn)。兩項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分別探討了針灸治療與膝骨關(guān)節(jié)炎［28］、腰椎間盤(pán)突出癥［29］手術(shù)率的關(guān)系，得出針灸治療與這兩種疾病的較低手術(shù)率相關(guān)。

基于隊(duì)列的臨床研究證實(shí)，針灸在緩解疼痛方面作用顯著，可降低因疼痛所引起的腰椎疾病、膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病的手術(shù)率，緩解患者的疼痛及其他臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，且副作用少，具有更高的安全性，并具有一定的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

2.3 女性不孕

近年來(lái)，針灸在女性群體中越來(lái)越受歡迎，在婦科疾病的應(yīng)用也逐漸增多，特別是女性不孕癥已成為西方國(guó)家針灸治療的最佳適應(yīng)癥之一［30］，已有針灸作為干預(yù)措施應(yīng)用于卵巢早衰、輔助生殖等方面的隊(duì)列研究。針灸治療卵巢早衰是通過(guò)促進(jìn)人體垂體促性腺激素的分泌，調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，以改善卵巢功能，且具有較好的長(zhǎng)期效應(yīng)。熊芝怡等［31］采用前瞻性隊(duì)列研究探索了針刺與藥物對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者生殖激素的影響，結(jié)果顯示電針可影響促卵泡生成素、促黃體生成素、雌激素水平的調(diào)節(jié)，電針與口服藥物對(duì)生殖激素水平變化的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊福霞等［32］采用前瞻性隊(duì)列研究評(píng)價(jià)“調(diào)經(jīng)促孕十三穴”針刺法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響以及對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退患者的臨床療效，結(jié)果顯示針刺“調(diào)經(jīng)促孕十三穴”可以通過(guò)調(diào)節(jié)性激素，有效改善患者的卵巢儲(chǔ)備功能，提高患者的妊娠率。王飛等［33］采用前瞻性隊(duì)列研究探討了針刺治療卵巢早衰的臨床療效及作用機(jī)制，結(jié)果顯示針灸可能通過(guò)提高雌激素的水平，能在一定程度上改善卵巢早衰患者月經(jīng)及圍絕經(jīng)期癥狀。首次提出電針可提高體外受精的臨床妊娠率的報(bào)道在1999年，自此之后，針灸在輔助生殖技術(shù)中的臨床應(yīng)用逐漸增多，并得到了臨床醫(yī)師和不孕不育患者的廣泛認(rèn)可。近年來(lái)有回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行基因篩查的自體胚胎冷凍胚胎移植中添加針灸可增加出生結(jié)果［34］。

中醫(yī)學(xué)對(duì)不孕癥已有較長(zhǎng)時(shí)間的研究，建立了相關(guān)理論體系，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。因此，未來(lái)在攻克全球不孕不育的醫(yī)學(xué)難題上，除了應(yīng)用現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)外，還應(yīng)結(jié)合中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮更好的治療效果。

2.4 其他疾病

隊(duì)列研究在針灸領(lǐng)域還涉及其他疾病。如吳博欣［35］用隊(duì)列研究探討地倉(cāng)頰車互透提拉針?lè)ㄖ委熤車悦姘c的臨床療效，結(jié)果顯示地倉(cāng)頰車互透提拉針?lè)ㄔ诟纳浦車悦姘c癥狀、提高患者生活質(zhì)量方面可能優(yōu)于單純常規(guī)針刺方法。SEO等［36］通過(guò)比較針灸組和對(duì)照組之間的收縮壓和舒張壓變化來(lái)評(píng)估針刺的效果，調(diào)查針灸治療患有高血壓前期和1 期高血壓的絕經(jīng)后婦女的降壓效果和安全性。CHIU等［37］研究發(fā)現(xiàn)，針灸在減輕頭暈和眩暈的不適和VAS 方面具有顯著的即時(shí)效果，為針灸治療急性眩暈的有效性和安全性提供了臨床證據(jù)。SUI 等［38］基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)檢驗(yàn)針灸治療與2 型糖尿病病死率之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)論顯示針刺聯(lián)合其他藥物與糖尿病患者病死率呈負(fù)相關(guān)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HUANG等［39］基于人群進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，調(diào)查有和沒(méi)有接受針灸治療抑郁癥患者的帕金森病發(fā)病率，結(jié)果顯示針灸治療顯著減少了抑郁癥患者帕金森病的發(fā)展。

3 隊(duì)列研究在針灸領(lǐng)域應(yīng)用的特點(diǎn)

3.1 探討針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種

通過(guò)大樣本量的隊(duì)列研究得出，針灸在治療腦血管疾病、疼痛類疾病、不孕癥等婦科疾病及各種慢性功能性疾病方面效果明顯。并且可以在施治過(guò)程中充分發(fā)揮針灸整體調(diào)節(jié)、辨證論治的特色，在一定程度上降低終點(diǎn)事件發(fā)生率、減少繼發(fā)病及并發(fā)癥、延長(zhǎng)患者生存期、提高生活質(zhì)量。目前越來(lái)越多的慢性難治性疾病發(fā)展成為臨床常見(jiàn)病，也趨向流行病，易形成隊(duì)列進(jìn)行研究；且臨床實(shí)踐中治療多樣化，隊(duì)列研究的特點(diǎn)就是無(wú)隨機(jī)分組，不采取盲法，允許個(gè)體化治療，允許較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，可以更好地反映真實(shí)診療環(huán)境中針灸干預(yù)的臨床效果。因此在隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)中，針灸多作為補(bǔ)充替代療法應(yīng)用于治療慢性難治性疾病的研究。

3.2 評(píng)價(jià)針灸的實(shí)際臨床療效

隊(duì)列研究的結(jié)局指標(biāo)如生存率、病死率等，相對(duì)簡(jiǎn)單且易于測(cè)量，在治療措施方面，比RCT更滿足患者的選擇偏愛(ài)，符合針灸辨證論治、因人制宜的特點(diǎn)，更接近“真實(shí)世界”［40］。近年來(lái)研究者們?cè)O(shè)計(jì)了大量隊(duì)列研究評(píng)價(jià)針灸臨床療效，在心腦血管疾病評(píng)價(jià)中，隊(duì)列研究能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者的長(zhǎng)期隨訪，觀察針灸長(zhǎng)期療效，通過(guò)腦卒中復(fù)發(fā)情況、肢體癥狀改善情況等指標(biāo)評(píng)價(jià)針灸臨床療效；在疼痛類疾病方面，隊(duì)列研究常通過(guò)評(píng)價(jià)癥狀緩解程度，與對(duì)照組相比的手術(shù)率、不良反應(yīng)發(fā)生率及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)等進(jìn)行針灸臨床療效評(píng)價(jià)；在婦科疾病方面，運(yùn)用隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)針灸治療可有效改善卵巢儲(chǔ)備功能，緩解絕經(jīng)期患者癥狀。對(duì)于常規(guī)藥物無(wú)效的患者，針灸常作為替代療法進(jìn)行使用，或作為輔助治療，減少西藥的使用，具有更高的安全性。系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸臨床療效研究得到越來(lái)越多研究者們關(guān)注與重視，可以為針灸治療相關(guān)疾病的臨床指導(dǎo)提供研究證據(jù)。

3.3 篩選較優(yōu)的治療方案

篩選最優(yōu)的治療方案，即通過(guò)大樣本的隊(duì)列研究，可以探討針灸最佳方案，為臨床治療提供證據(jù)，如確定針灸具體的穴位、治療的頻率、針灸時(shí)長(zhǎng)以及是否采取針?biāo)幒嫌玫嚷?lián)合治療。一般試驗(yàn)性臨床研究能夠在理想環(huán)境下系統(tǒng)地對(duì)不同治療方案的治療效果進(jìn)行對(duì)比，但在實(shí)際的針灸臨床實(shí)踐中，由于患者病情變化復(fù)雜，個(gè)體差異性不可避免，對(duì)患者采取的干預(yù)措施難以保證統(tǒng)一，故一般會(huì)采用大樣本量的隊(duì)列研究，比較實(shí)際臨床實(shí)踐中不同治療方案之間的療效差異，選擇較優(yōu)的治療方案為臨床治療提供指導(dǎo)。

4 隊(duì)列研究在針灸領(lǐng)域應(yīng)用的思考

針灸療法是中醫(yī)學(xué)一種重要的治療方法，受到了國(guó)內(nèi)外研究者的青睞，在臨床實(shí)踐過(guò)程中，由于個(gè)體差異，針灸因人制宜，有各種各樣的因素會(huì)影響到針灸的臨床療效，除了患者自身的各種因素，還包括針灸方面的相關(guān)因素。應(yīng)用隊(duì)列研究，可以探討這些影響因素與針刺療效之間是否或在多大程度上具有關(guān)聯(lián)性，并探討在不同影響因素及個(gè)體差異的存在下針灸療效和結(jié)局有何改變，從而有助于為針灸這一傳統(tǒng)外治法的有效性及科學(xué)性提供證據(jù)，有利于全面了解隊(duì)列研究在針灸相關(guān)領(lǐng)域的熱點(diǎn)及趨勢(shì)。本文通過(guò)整理分類并分析相關(guān)文章，證明了將隊(duì)列研究應(yīng)用于針灸領(lǐng)域是可行且具有前景性的，值得研究者進(jìn)一步推廣應(yīng)用。這些隊(duì)列研究試驗(yàn)結(jié)果都能得出“針灸有效”的結(jié)論，表明了隊(duì)列研究由于能夠真實(shí)模擬臨床實(shí)踐環(huán)境，有利于針灸方面在實(shí)際臨床環(huán)境的研究。隊(duì)列研究的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)即表現(xiàn)為更貼近實(shí)際診療過(guò)程，在診治過(guò)程中以患者為中心而不僅僅看重疾病相關(guān)指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)，適合中醫(yī)藥復(fù)雜干預(yù)、個(gè)體化辨證論治的診療特點(diǎn)，是一種更接近真實(shí)診療實(shí)踐的觀察性研究方法［41］。當(dāng)然隊(duì)列研究自身也存在局限性，包括樣本量大、研究周期長(zhǎng)、開(kāi)放度高、允許偏倚等特點(diǎn)帶來(lái)的數(shù)據(jù)缺失等問(wèn)題。由于針灸臨床研究本身及隊(duì)列研究方法的局限性，隊(duì)列研究在針灸相關(guān)領(lǐng)域的研究應(yīng)用目前仍然是初期階段，為提高研究質(zhì)量，達(dá)到指導(dǎo)臨床的目的，還需要科研工作者的不斷探索與努力。