急性大血管閉塞性卒中機(jī)械取栓圍手術(shù)期血壓管理的研究進(jìn)展＊

盧來明 唐景峰 鄭華平

在過去幾年中，急性大血管閉塞性卒中（AISLVO）的治療發(fā)生了巨大變化，高質(zhì)量隨機(jī)試驗(yàn)研究強(qiáng)有力地證明了機(jī)械取栓（MT）的有效性[1-3]。血壓的控制被認(rèn)為是MT術(shù)后患者臨床結(jié)局的重要決定因素，血壓可能通過兩種相反的機(jī)制影響結(jié)局[4-6]。低血壓可減少缺血組織的灌注，缺血半暗帶血流供應(yīng)不足，梗死面積增加。相反，再通后血壓升高不僅會(huì)導(dǎo)致缺血腦組織再灌注損傷，而且會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化、腦水腫和血管內(nèi)皮功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[7]。鑒于缺乏評(píng)估MT后最佳血壓管理的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，該問題尚未得到充分解決。因此，本綜述旨在討論現(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于血壓管理研究及血壓變異性（BPV）對(duì)MT后急性缺血性卒中（AIS）結(jié)局的影響。

1 AIS早期血壓升高機(jī)制

正常大腦具有腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，盡管血壓波動(dòng)在60～150 mmHg范圍，腦血管通過收縮或者擴(kuò)張維持腦恒定血流量（CBF）。AIS急性期有60%～80%的患者血壓增高（＞140/90 mmHg），其中包括既往無高血壓病史的卒中患者也會(huì)出現(xiàn)血壓升高[8]。但其作用機(jī)制尚不十分清楚，其主要原因可能是卒中后介導(dǎo)血壓自我調(diào)節(jié)的神經(jīng)系統(tǒng)特定區(qū)域受到壓迫或損害，導(dǎo)致副交感神經(jīng)功能受損，壓力感受器敏感性降低，從而使血壓調(diào)節(jié)失控。同時(shí)，交感神經(jīng)興奮、庫欣（Cushing）反應(yīng)等也是急性期血壓升高的重要原因。其他因素還包括頭痛、尿潴留、感染、精神緊張及血中兒茶酚胺水平升高和炎性反應(yīng)等[9]。

2 當(dāng)前卒中血壓管理指南

在2019年版美國心臟協(xié)會(huì)/美國卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）AIS早期治療指南中，提出計(jì)劃MT患者血壓控制在≤185/110 mmHg，手術(shù)過程中和手術(shù)后24 h內(nèi)將血壓維持在≤180/105 mmHg，靜脈溶栓（IVT）患者治療前應(yīng) ＜185/110 mmHg，溶栓后 24 h內(nèi)血壓 ＜180/105 mmHg（Ⅱb類推薦，B 級(jí)證據(jù)）[10]。不難發(fā)現(xiàn)，MT術(shù)后的血壓推薦與IVT給藥后的指南相似。然而，這些治療的再通率并不同。研究表明組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）能夠達(dá)到的再通率為17%～38%，而MT能夠?qū)崿F(xiàn)70%～90%的再通[11]。因此，相似的血壓目標(biāo)不一定適用于IVT和MT后的再通后階段，最佳的血壓水平應(yīng)考慮到術(shù)后的再通程度。而國內(nèi)的指南推薦，取栓術(shù)前至術(shù)后24 h內(nèi)血壓控制不超過180/105 mmHg，對(duì)于再通良好的患者血壓控制在140/90 mmHg以下或較基礎(chǔ)血壓下降20 mmHg，但不應(yīng)該低于100/60 mmHg（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）[12]。另外，取栓術(shù)后血壓控制目標(biāo)值的界定，需根據(jù)血管再通程度、再灌注損傷程度及低灌注缺血風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)價(jià)。以上推薦級(jí)別和證據(jù)級(jí)別均不高，所以，目前對(duì)于MT患者的血壓管理仍停留在經(jīng)驗(yàn)性管理。

3 術(shù)前基線血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系

目前關(guān)于MT患者的術(shù)前基線血壓的研究并不多。Maier等[13]通過1 042例取栓患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)卒中早期血壓升高與3個(gè)月預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，但血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系并不是簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，而是存在一定的“J”形或“U”形相關(guān)，收縮壓（SBP）在143～170 mmHg時(shí)病死率最低，最低閾值為157 mmHg，血壓過高或者過低都會(huì)增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。因此，AIS發(fā)病早期的血壓升高是提示臨床不良結(jié)局的重要指標(biāo)。盡管在卒中早期降壓治療不能改善臨床預(yù)后，但是可在一定程度上降低癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。明確早期強(qiáng)化降壓治療對(duì)腦血流及灌注的影響并對(duì)卒中亞型進(jìn)行區(qū)分有助于進(jìn)一步闡釋臨床研究結(jié)果。

4 術(shù)中血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系

Lowhagen等[14]通過回顧性研究分析108例接受全麻的MT患者術(shù)中低血壓與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)血壓突然下降＞基線的40%及平均動(dòng)脈壓（MAP）下降至70 mmHg以下與不良結(jié)局相關(guān)。Petersen等[15]在一項(xiàng)回顧性觀察研究中，監(jiān)測(cè)了390例接受MT術(shù)的AIS-LVO患者M(jìn)AP情況，87%的患者在血管內(nèi)血栓切除術(shù)期間MAP平均降低（31±20）mmHg。結(jié)果良好的患者[改良Rankin量表（mRS）評(píng)分0～2分]中的平均ΔMAP為（20±21）mmHg，而結(jié)果較差的患者中的平均ΔMAP為（30±24）mmHg（P=0.002），再灌注前MAP每降低10 mmHg，結(jié)局較差的風(fēng)險(xiǎn)增加22%。因此，對(duì)于接受MT術(shù)的AIS-LVO患者，在再通之前血壓下降與梗死體積增加和功能預(yù)后差有關(guān)。另外，術(shù)中麻醉情況可能會(huì)通過影響術(shù)中血壓波動(dòng)進(jìn)而影響患者預(yù)后。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)中全身麻醉與較高的低血壓發(fā)生率有關(guān)，所以在全身麻醉下對(duì)患者進(jìn)行MT可能會(huì)導(dǎo)致預(yù)后較差，但需要更多的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[16]。

5 術(shù)后早期血壓與預(yù)后的關(guān)系

5.1 血管再通后的血壓管理

國內(nèi)外多數(shù)指南推薦再灌注后血壓目標(biāo)低于180/105 mmHg，已經(jīng)證明，在使用rt-PA或血管內(nèi)治療的AIS患者中，無論血運(yùn)重建狀態(tài)如何，SBP與3個(gè)月時(shí)的功能結(jié)局呈一定線性相關(guān)[17-19]。Anadani等[20]在一項(xiàng)多中心回顧性研究中，分析了前循環(huán)AIS-LVO患者M(jìn)T后血壓與成功再通和功能結(jié)局之間的關(guān)系。與對(duì)照組（121～140 mmHg）相比，平均SBP＞160 mmHg組發(fā)生顱內(nèi)出血（sICH）的概率高1.95倍。平均SBP與死亡率之間的關(guān)系呈U形，其中平均SBP＜100 mmHg和平均SBP為141～160 mmHg的死亡概率均較高。Mistry等[21]一項(xiàng)納入485名MT術(shù)后患者的前瞻性多中心研究則發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SBP峰值為158 mmHg，可以更好地區(qū)分良好與不良功能預(yù)后，SBP峰值＞158 mmHg的患者在未經(jīng)調(diào)整的情況下出現(xiàn)不良結(jié)果的可能性增加。此研究表明，MT后較高的SBP峰值與較差結(jié)局之間存在相關(guān)性。

目前，尚不清楚降壓治療能否改善MT后的結(jié)局，最近發(fā)表在《Lancet Neurology》雜志的BPTARGET研究是首個(gè)評(píng)估成功進(jìn)行MT后降壓對(duì)顱內(nèi)出血發(fā)生率的隨機(jī)試驗(yàn)，納入了324例MT術(shù)后達(dá)到完全開通（2b～3級(jí)）的前循環(huán)AIS患者，隨機(jī)分配至強(qiáng)化降壓組（SBP目標(biāo)值為100～129 mmHg）或標(biāo)準(zhǔn)降壓組（SBP 目標(biāo)值為 130～185 mmHg）。最終發(fā)現(xiàn)對(duì)于完全再通且術(shù)畢SBP＞130 mmHg的前循環(huán)AIS患者，術(shù)后強(qiáng)化降壓（SBP為100～129 mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓（SBP 為 130～185 mmHg）在術(shù)后24～36 h顱內(nèi)出血發(fā)生率無明顯差異。此外，兩組癥狀性出血轉(zhuǎn)化、90 d mRS 0～2 分比例均無差異[22]。BP-TARGET的發(fā)現(xiàn)與接受IVT治療患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究結(jié)果相似。2019年ENCHANTED研究比較了IVT治療的AIS患者的SBP 目標(biāo)值 130～140 mmHg 和小于 180 mmHg，發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性內(nèi)出血減少了[OR值0.75，95%CI：0.60，0.94，P=0.013 7]，但功能結(jié)局無明顯差異[23]。然而，ENCHANTED研究沒有考慮血運(yùn)重建狀態(tài)，只有1.9%的隊(duì)列研究接受了MT治療。因此，其結(jié)果不能完全適用于接受MT治療的患者。因此，在成功再通后的急性期，SBP目標(biāo)＜160 mmHg可能是相對(duì)保守的，國內(nèi)指南推薦血壓控制在140/90 mmHg以下或較基礎(chǔ)血壓下降20 mmHg似乎更合理。今后仍需針對(duì)再通程度、側(cè)支狀態(tài)等進(jìn)行多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。其中，目前正在進(jìn)行中的ENCHANTED-2研究是比較AIS血管完全開通術(shù)后強(qiáng)化降壓（SBP＜120 mmHg）較標(biāo)準(zhǔn)降壓（SBP 140～150 mmHg）能否改善 90 d 預(yù)后，研究結(jié)果值得期待。

5.2 血管未再通患者后的血壓管理

MT術(shù)后未再通患者血壓研究非常有限。通常認(rèn)為，允許性高血壓通過維持腦灌注可以使MT后未再通血管的患者受益。Goyal等[24]回顧性分析了88例MT后未再通患者發(fā)現(xiàn)，功能獨(dú)立患者的最大SBP較低 [（160±19）mmHg vs（179±23）mmHg]， 最 小SBP 較 高 [（119±12）mmHg vs（108±25）mmHg]，最初的24 h內(nèi)平均血壓波動(dòng)較大與預(yù)后較差有關(guān)，最大SBP、最大舒張壓（DBP）、最小SBP均為3個(gè)月死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但由于樣本量有限，該研究并沒有區(qū)分改良腦梗死溶栓分級(jí)（mTICI）0、1和2a再通等級(jí)，也沒有區(qū)分直接取栓與橋接取栓，因此，未來仍需要更多更加合理獨(dú)立驗(yàn)證。在腦梗死溶栓分級(jí)（TICI）評(píng)分較低的患者及依賴側(cè)支循環(huán)的遠(yuǎn)端血管閉塞患者中，較高的血壓仍然是合理的，另外因盡量避免極端的血壓波動(dòng)。

6 MT術(shù)后的BPV與預(yù)后

在AIS-LVO患者中，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)（CA）整體受損，可能使缺血組織易受血壓波動(dòng)的影響。因此，不僅MAP，BPV也可能是影響臨床結(jié)局的重要因素。BPV定義為一段時(shí)間內(nèi)血壓的變化。Bennett等[25]回顧性研究了182例AIS患者M(jìn)T后24 h BPV對(duì)功能結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)患者在3個(gè)月時(shí)BPV較高預(yù)示功能結(jié)局較差。BEST試驗(yàn)的事后分析發(fā)現(xiàn)，再通組3個(gè)月時(shí)BPV較高與功能結(jié)局較差相關(guān)，這種相關(guān)性與動(dòng)脈收縮壓變異性（SBPV）更強(qiáng)[26]。盡管BPV與AIS患者的不良功能結(jié)局相關(guān)，但不能排除反向因果關(guān)系。另外，再通狀態(tài)和側(cè)支循環(huán)影響中風(fēng)后CA，Huang等[27]發(fā)現(xiàn)BPV與臨床預(yù)后之間的關(guān)系取決于再通狀態(tài)，但是，無論再通狀態(tài)如何，MT后較高的BPV都會(huì)導(dǎo)致較差的結(jié)局。因此，在MT術(shù)后血壓明顯高時(shí)應(yīng)平穩(wěn)降壓，在降壓藥物中，可根據(jù)患者病情需要選擇，鈣通道阻滯劑似乎可降低個(gè)體間SBPV，然而需要前瞻性RCT來研究不同藥物對(duì)BPV降低的療效[27-28]。

綜上所述，目前關(guān)于AIS-LVO患者M(jìn)T術(shù)后血壓管理的臨床研究尚不充分，臨床證據(jù)相對(duì)不足。鑒于目前數(shù)據(jù)分析，建議MT圍手術(shù)期血壓維持在＜（180～185）/（105～110）mmHg，術(shù)后成功再通患者需要較低的血壓，推薦維持在140/90 mmHg以下，而未成功再通患者需要較高的血壓。另外，應(yīng)仔細(xì)、靈活地控制血壓，結(jié)合患者的病史、卒中特征、術(shù)后再通情況及腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)能力監(jiān)測(cè)確定患者適宜的個(gè)體化最佳血壓區(qū)間再進(jìn)行管理。臨床需要進(jìn)一步的前瞻性、RCT來優(yōu)化MT患者圍手術(shù)期的血壓管理，以期為患者獲得最佳的預(yù)后。