兒童后腎腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床病理特點(diǎn)分析

胡悅林，杜妍妍，高秋，曹亞先，張明杰，徐文彪

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510623）

后腎腺瘤（MA）多見于成年女性，偶發(fā)于兒童，2016 年WHO 認(rèn)為MA 與分化成熟的腎母細(xì)胞瘤有關(guān)，在組織形態(tài)和免疫表型表現(xiàn)相似[1]，易誤診為腎母細(xì)胞瘤，本文收集我院2015 年至今經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的兒童后腎腺瘤8例，對(duì)其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)、病理特征進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，避免不必要的根治性腎臟切除。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2015 年至今經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的8例兒童MA，對(duì)其臨床、病理及影像學(xué)資料特征，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行回顧性分析。患兒男2例，女6例，年齡17 月～5歲，平均年齡2 歲6月，臨床表現(xiàn)1 例尿頻，7 例因腹脹、腹股溝疝等行超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)檢查5 例患者紅細(xì)胞不同程度增多，檢測值為4.74×1012～8.7×1012/L，3 例紅細(xì)胞在正常范圍內(nèi)。病灶切除后1 周復(fù)查紅細(xì)胞均恢復(fù)正常。

1.2 儀器和方法

掃描前不合作患兒均口服水合氯醛0.5 mL/kg鎮(zhèn)靜。8 例均行MSCT 平掃及增強(qiáng)掃描，其中2 例行MR 平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍由膈下至盆腔。CT掃描設(shè)備為飛利浦Brilliance 64 層或東芝Aqullion 64層，行3 期掃描：平掃、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、分泌期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，電流范圍57～192 mA，層厚3.0 mm，層間距3.0 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘普羅胺，用量2.0 mL/kg，120 s 內(nèi)注射完畢，25～30 s 進(jìn)行皮質(zhì)期掃描，50～70 s 行實(shí)質(zhì)期掃描，5～10 min 行分泌期掃描。所有病例均行多平面重建（MPR）后處理圖像。從橫斷面、矢狀面及冠狀面測量其實(shí)性成分CT 值后取其平均值，每次測量都定位于腫瘤內(nèi)部同一區(qū)域。MRI 掃描設(shè)備為Siemens Prisma 3.0T 超導(dǎo)型磁共振儀，兒童腹部線圈，呼吸觸發(fā)采集，冠狀位T2 壓脂，軸位T2WI（TR 1 600 ms、TE 70 ms），T1WI（T1-TFE 序列，TR 10 ms、TE 2.3 ms、翻轉(zhuǎn)角15°）及DWI（單射自旋回波的平面回波成像，b=0、800）。軸位T1 及T2 像FOV 224 mm×224 mm，矩陣240×240，層厚4.0 mm、間隔0.5 mm。掃描范圍同CT。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為釓特酸葡胺，用量0.2 mL/kg，行T1WI 橫斷面增強(qiáng)掃描，完成后輔以矢狀面、冠狀面掃描，掃描參數(shù)同平掃。

2 結(jié)果

2.1 病灶位置、大小及形態(tài)

8 例患者病變均為單發(fā)，6 例位于左腎，2 例位于右腎，病變最大徑2.4～7.6 cm，2 例位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)（圖1），6 例突出于腎輪廓外（圖2），6 例為類圓形（圖1），2 例為分葉狀（圖2）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 超聲表現(xiàn)

患兒均先行超聲檢查，6 例顯示為低回聲，2 例顯示為稍高回聲，內(nèi)部回聲欠均勻，部分見少量液性暗區(qū)。多普勒超聲腫瘤顯示乏血供，周邊可見少許短條狀血流信號(hào)，內(nèi)部未見血流信號(hào)。

2.2.2 MSCT 平掃及增強(qiáng)

MSCT 平掃顯示8 例病灶均呈實(shí)性腫塊，5 例呈不均勻稍低密度，3 例呈等密度，2 例內(nèi)見散在出血灶；增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，部分腫塊內(nèi)見少量囊變、無強(qiáng)化區(qū)壞死，但均以實(shí)性成分為主要成分，實(shí)性成分延遲強(qiáng)化明顯，測量實(shí)性成分CT值，均在分泌期達(dá)到峰值，但各期強(qiáng)化程度低于正常腎實(shí)質(zhì)，測量其實(shí)性成分CT值，均在分泌期達(dá)到峰值，但各期強(qiáng)化程度低于正常腎實(shí)質(zhì)（圖1，2），腫塊內(nèi)實(shí)性成分CT值，平掃30.1～50.6 HU，皮質(zhì)期35.2～54.6 HU，實(shí)質(zhì)期50.6～86.4 HU、分泌期65.6～103.7 HU，4 例腫塊邊緣見低密度包膜，2 例腫塊內(nèi)部見無強(qiáng)化纖維組織分隔（圖2b，2c）。CTA 及MPR顯示6 例腫塊由腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支供血，2 例由腎動(dòng)脈起始部分支供血，6 例腫塊供血血管及少量細(xì)小側(cè)支血管影位于腫塊周圍，增強(qiáng)掃描腫塊邊界清晰，腎盞均完整。2 例腎盂受壓見輕度擴(kuò)張。腫塊對(duì)周圍組織無浸潤，均未見腫大淋巴結(jié)。

2.2.3 MR 平掃及增強(qiáng)

本組中2 例行MRI 檢查患者，1 例在腫塊在T1WI 呈等信號(hào)（圖1e），T2WI 呈稍高信號(hào)（圖1f），DWI 均呈高信號(hào)（圖1g），ADC 呈低信號(hào)（圖1h），信號(hào)均勻，周邊見線狀低信號(hào)包膜（圖1e，1f），另1 例腫塊內(nèi)可見少許小囊狀無強(qiáng)化T1WI 低、T2WI 高信號(hào)，2 例腫塊增強(qiáng)掃描均呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，病灶信號(hào)強(qiáng)度均低于腎皮質(zhì)（圖1i，1j）。

圖1 男，1 歲5月，左腎MA。圖1a：CT 平掃軸位：左腎類圓形占位，凸向腎實(shí)質(zhì)外。圖1b：CT 增強(qiáng)軸位，皮質(zhì)期：病灶輕度強(qiáng)化。圖1c：CT 增強(qiáng)軸位，實(shí)質(zhì)期：病灶強(qiáng)化更明顯。圖1d：CT 增強(qiáng)軸位，分泌期：掃描病灶進(jìn)一步強(qiáng)化。圖1e：MR 平掃軸位T1WI，脂肪抑制：病灶呈等信號(hào)。圖1f：MR 平掃軸位T2WI，脂肪抑制：病灶呈稍高信號(hào)，外周見低信號(hào)（箭頭所指）環(huán)繞。圖1g：MR 平掃軸位DWI：病灶呈均勻高信號(hào)。圖1h：MR 平掃軸位ADC：病灶呈均勻低信號(hào)。圖1i：MR 平掃軸位T1WI 增強(qiáng)，脂肪抑制，皮質(zhì)期：病灶內(nèi)見強(qiáng)化，外周低信號(hào)（箭頭所指）未見強(qiáng)化。圖1j：MR 平掃軸位T1WI 增強(qiáng)，脂肪抑制，實(shí)質(zhì)期：病灶強(qiáng)化更明顯。外周低信號(hào)（箭頭所指）未見強(qiáng)化。圖1k：光鏡所見：鏡下腫瘤細(xì)胞小且排列緊密，呈腺泡狀，瘤細(xì)胞無異型性及核分裂象，間質(zhì)稀疏且細(xì)胞少（HE）。Figure 1.One year and five months old,metanephric adenoma of left kidney.Figure 1a: Axial CT plain scan: the left kidney has a round like mass,protruding outside the renal parenchyma.Figure 1b: Axial enhanced CT scan,cortical phase: the mild enhancement of lesion.Figure 1c: Axial enhanced CT scan,parenchymal phase: the enhancement of the lesion is more obvious.Figure 1d: Axial enhanced CT scan,secretion phase: further enhancement.Figure 1e: Axial fat-suppressed T1W1: the focus shows isosignal.Figure 1f: Axial fat-suppressed T2WI: the focus shows a slightly high signal,with low signal (arrow) surrounding it.Figure 1g: Axial DWI: uniform higher signal.Figure 1h:Axial ADC: Uniform lower signal.Figure 1i: Axial contrast enhanced TIWI,cortical phase: the enhancement is seen in the lesions.No enhancement is seen in the peripheral low signal (arrow indicated).Figure 1j: Axial contrast enhanced TIWI,parenchymal phase: the lesion enhancement is more obvious.No enhancement is seen in the peripheral low signal (indicated by arrow).Figure 1k: Light microscope,HE:The tumor cells are small and closely arranged,in acinar shape,without atypia and mitotic image,with sparse stroma and few cells.

2.3 手術(shù)及病理

手術(shù)見腫塊多位于腎臟周邊腎皮質(zhì)，向外生長，部分切除術(shù)6例，2 例分葉狀腫塊行左腎根治性切除+前哨淋巴結(jié)探查+腎周粘連松解術(shù)，均隨訪至今，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均無瘤生存。

病理大體：位于腎皮質(zhì)的實(shí)性腫塊，突出于腎表面，與周圍正常腎組織分界清楚，切面實(shí)性，多呈灰白或灰黃色，質(zhì)地多數(shù)較硬，部分可見小灶囊變、灶狀出血和壞死。4 例腫瘤可見纖維假包膜（圖2d），2例腫瘤巨大（最大徑超過7.0 cm），由纖維組織分隔呈分葉狀（圖2d）。鏡下：可見腫瘤由大小較一致性的細(xì)胞形成小腺泡、小管樣結(jié)構(gòu)，腫瘤細(xì)胞間質(zhì)稀疏，細(xì)胞成分少，細(xì)胞核卵圓形，深染，核仁不明顯，偶見個(gè)別核分裂，瘤細(xì)胞無異型性，2 例見少量砂礫體樣鈣化。鏡下僅1 例腫瘤內(nèi)部散在極少量細(xì)小血管，其余均未見血管結(jié)構(gòu)。

圖2 女，5歲，左腎MA。圖2a：CT 平掃冠狀位：左腎見分葉狀囊實(shí)性腫塊，密度不均，突出腎臟輪廓之外。圖2b：CT 增強(qiáng)冠狀位，皮質(zhì)期：腫塊邊緣外凸，見低密度包膜（黑箭），實(shí)性部分輕度強(qiáng)化，見腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支供血。圖2c：CT增強(qiáng)冠狀位，實(shí)質(zhì)期：實(shí)性部分強(qiáng)化更明顯，強(qiáng)化低于程度正常腎組織，包膜（黑箭）及其內(nèi)低密度分隔（白箭）無強(qiáng)化。圖2d：病理大體：腫塊呈分葉狀，見纖維假包膜（黑箭），與周圍腎組織分界清，內(nèi)見條形纖維組織分隔（白箭）。Figure 2.Female,five years old,metanephric adenoma of left kidney.Figure 2a: Coronal CT plain scan: lobulated cystic solid mass with uneven density is seen in the left kidney,protruding beyond the outline of the kidney.Figure 2b: Coronal enhanced CT scan(cortical period): The margin of the mass is convex,with low-density capsule (black arrow),and the solid part is slightly enhanced,with blood supply from the distal branch of the renal artery.Figure 2c: Coronal enhanced CT scan (parenchymal phases): the enhancement of the solid part is more obvious,the degree of enhancement is lower than that of normal renal tissue,and the capsule (black arrow) and its internal low density separation (white arrow) have no enhancement.Figure 2d: General pathology: the mass is lobulated,see fibrous pseudocapsule (black arrow),demarcation with peripheral renal tissue,and strip fiber tissue division(white arrow).

免疫組化：8 例均Vim（+），CD57（+），EMA（-），WT1 廣泛陽性（+）5 例、3 例局灶（+），6 例CK（+），3例CK7（+），1 例CK7（小灶+），4 例CK7（-）。

3 討論

MA 是由原始的后腎腎小管細(xì)胞腫瘤性增生而形成的罕見腎臟上皮來源良性腫瘤，起源于葉周腎源性殘余，約占原發(fā)性腎臟腫瘤的0.2%[2]，好發(fā)年齡50～60歲，男女發(fā)病比率1∶2.6，2016 年WHO 將MA、后腎腺纖維瘤（MAF）、后腎間質(zhì)瘤（MST）共同歸類為后腎腫瘤[3]。兒童MA 極為罕見，多為個(gè)案報(bào)道[4-6]

3.1 臨床表現(xiàn)

MA 無特異性臨床癥狀，多為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)，本組8 例患兒，除1 例因尿頻就診，7 例因腹脹、腹股溝疝等泌尿系無關(guān)癥狀行超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)。本組男2例，女6例，男女發(fā)病比率1∶3。10%～12%的患者合并紅細(xì)胞增多癥[4-8]，Yoshioka 等研究表明這種現(xiàn)象可能與MA 細(xì)胞可產(chǎn)生并分泌促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子等多種因子增加有關(guān)，術(shù)后可恢復(fù)正常[9]，有學(xué)者建議術(shù)后仍繼續(xù)監(jiān)測紅細(xì)胞參數(shù)[10]，本組病例5 例伴有不同程度紅細(xì)胞增多癥，4 例為輕微增多，僅1 例為正常值1.9倍，術(shù)后復(fù)查均恢復(fù)正常。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)及其病理學(xué)基礎(chǔ)

兒童MA 的影像學(xué)資料較少，復(fù)雜多變，國內(nèi)外報(bào)道較為罕見。成人MA 好發(fā)于腎皮質(zhì)區(qū)，位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或者凸出腎臟表面，無明顯包膜[7-8，11-12]。本組MA 1 例在MR 上顯示周邊線狀低信號(hào)無強(qiáng)化包膜（圖1e，1f，1i，1j），4 例CT 見低密度無強(qiáng)化包膜，病理證實(shí)為纖維假包膜，分析因由于腫瘤組織生長緩慢，壓迫周圍正常的腎實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致纖維組織增生而成，2 例病灶內(nèi)見無強(qiáng)化纖維組織分隔（圖2b～2d），腫瘤包膜及內(nèi)部纖維分隔是否為兒童MA 與成人的區(qū)別，尚需更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證。本院所見8 例均表現(xiàn)為實(shí)性腫塊，與文獻(xiàn)[6-14]相符合，部分文獻(xiàn)報(bào)道以囊性為主伴發(fā)壁結(jié)節(jié)[5]，分析應(yīng)為腫瘤乏血供大面積壞死囊變所致。MA 在超聲顯示為等、低或高回聲實(shí)性腫塊，共同特征為彩色多普勒顯示腫瘤周圍無明顯血流信號(hào)或僅有少許血流信號(hào)，提示其為乏血管性腫瘤，MSCT 顯示6 例腫塊由腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支供血，2 例由腎動(dòng)脈起始部分支供血，供血血管細(xì)小，CTA 顯示病灶周圍少量細(xì)小側(cè)支血管影，呈“抱球征”，內(nèi)部無強(qiáng)化血管，與鏡下腫瘤細(xì)胞間質(zhì)稀疏、無或罕見內(nèi)部血管病理表現(xiàn)相符合。MSCT 及MR常表現(xiàn)為邊界清楚，外生性生長，類圓形多見，分葉狀腫塊見于巨大病灶，邊界清晰，平時(shí)密度或信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描漸進(jìn)性強(qiáng)化明顯，瘤內(nèi)囊變、壞死常見，出血少見，多篇文獻(xiàn)報(bào)道鈣化是MA 較具特征性的影像表現(xiàn)，其發(fā)生率顯著高于腎臟其他腫瘤[5，7]，本組病例超聲及MSCT 均未見鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道病灶內(nèi)CT 常見鈣化不一致，鏡下2 例見少量砂礫體樣鈣化，因鈣化微小，MSCT 未能顯示。本組病例2例MA 進(jìn)行MR 檢查，因1 例腫瘤內(nèi)有少量囊變信號(hào)，在T1WI、T2WI 信號(hào)略有不同，由于MA 腫瘤細(xì)胞小而豐富，細(xì)胞排列緊密，其內(nèi)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)明顯受限，因此DWI 均為高信號(hào)，ADC 均為低信號(hào)。在病理上MA 缺乏腎小球球形毛細(xì)血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，所以增強(qiáng)掃描后各期強(qiáng)化程度均低于腎皮質(zhì)。

3.3 病理特征

MA 發(fā)生于腎皮質(zhì)區(qū)，結(jié)節(jié)狀，單側(cè)發(fā)病，腫瘤邊界清楚，多有完整包膜；切面實(shí)性或囊實(shí)性，灰白、灰紅或灰黃色，質(zhì)中，可見局灶囊性變、出血、壞死，部分可見纖維組織分隔（圖2d）。鏡下見腫瘤細(xì)胞較小，排列呈規(guī)則而緊密的小管狀、巢狀乳頭狀、花蕾狀及腎小球樣結(jié)構(gòu)，后者是在稍大一些腔隙內(nèi)細(xì)胞堆積成球形團(tuán)塊，似新生兒腎小球樣結(jié)構(gòu)，極具診斷及鑒別診斷價(jià)值[11-12]。胞質(zhì)淡染，胞核圓形、深染，核仁不明顯，無異型性，無核分裂象或少見。部分可見少量砂礫體樣鈣化，另外可見組織間隙水腫、砂粒樣結(jié)構(gòu)或鈣鹽沉積，也可見腫瘤壞死。電鏡下見胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器稀少，上皮細(xì)胞腔面有微絨毛，腫瘤性小管周圍有較為豐富的基底膜圍繞。免疫組化多數(shù)病例Vim、WT1、CD57 彌漫陽性表達(dá)，EMA 多陰性，CK7灶性陽性或陰性表達(dá)[11，13]，本組Vim、WT1、CD57 陽性率分別100%、75%、100%，EMA 均陰性，CK7 表達(dá)陽性率為50%，與文獻(xiàn)報(bào)道較一致。分子遺傳學(xué)方面，王璇等[13-14]研究證實(shí)大多數(shù)MA 存在BRAF V600E 突變，與p16 蛋白介導(dǎo)的BRAF 基因突變誘導(dǎo)的細(xì)胞衰老有關(guān)。

3.4 鑒別診斷

兒童MA 是一種富含細(xì)胞的上皮樣腫瘤，主要和兒童最常見的腎臟惡性腫瘤——腎母細(xì)胞瘤鑒別，影像上MA 為乏血供腫塊，腫塊周圍僅有少量供血小血管，周圍腎實(shí)質(zhì)受壓。而腎母細(xì)胞瘤常為富血供腫塊，腫瘤內(nèi)部及周圍大量供血血管，伴大片囊變壞死，平掃密度不均，動(dòng)脈期實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)后殘余的腎實(shí)質(zhì)呈明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為腫塊周邊“半圓形”或“新月形”高密度影，臨床無紅細(xì)胞增多癥表現(xiàn)，另外部分腎母細(xì)胞瘤可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或靜脈癌栓等惡性腫瘤征象，較容易鑒別。當(dāng)MA 腫瘤巨大，呈分葉狀，內(nèi)部壞死囊變明顯時(shí)，在影像表現(xiàn)上主要應(yīng)與外生型腎母細(xì)胞瘤鑒別，后者無纖維間隔分隔，內(nèi)部血管豐富（圖3b），最終主要依靠病理及免疫組化分析對(duì)二者進(jìn)行鑒別。腎母細(xì)胞瘤典型的光鏡下可見原始腎胚芽、上皮和間質(zhì)三種成分，也可見其中兩種或一種成分，但原始腎胚芽是病理確診腎母細(xì)胞瘤的最主要依據(jù)，核分裂象、瘤細(xì)胞異型性常見[15]。MA 在組織學(xué)上不含有原始腎胚芽，無核分裂象或罕見核分裂象，腫瘤上皮細(xì)胞常排列成為整齊的腺泡或小管樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞無異型性。

圖3 男，3歲，左腎外生型腎母細(xì)胞瘤。圖3a：CT 平掃冠狀位：左腎下部見類圓形腫塊，密度不均，突出腎臟輪廓之外。圖3b：CT 增強(qiáng)冠狀位（實(shí)質(zhì)期）：腫塊內(nèi)見豐富血管及大面積壞死無強(qiáng)化區(qū)。Figure 3.Male,three years old.Exogenic wilms tumor in left kidney.Figure 3a: Coronal CT plain scan: a round mass in the lower left kidney,with uneven density,protruding beyond the outline of the kidney.Figure 3b: Coronal enhanced CT scan (parenchymal phases):abundant vessels and large areas of necrosis in the mass.

3.5 手術(shù)及隨訪

術(shù)中完整切除腫瘤6例，并取瘤床各方向腎組織，送腫瘤及瘤床組織冰凍檢查，提示小細(xì)胞腫瘤，瘤床腎組織，無瘤細(xì)胞浸潤。2 例因術(shù)前影像診斷為腎母細(xì)胞瘤，未行冰凍病理檢查，直接行腎根治性切除+前哨淋巴結(jié)探查+腎周粘連松解術(shù)，8 例均隨訪至今，無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，均無瘤生存。

綜上所述，兒童腎臟腫瘤以惡性腫瘤多見，MA是一種相對(duì)良性的腫瘤，女性患兒居多，紅細(xì)胞增多癥是其重要臨床特點(diǎn)，影像多表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、實(shí)性腫塊，外生性生長，周圍可有完整包膜包裹，內(nèi)部可有無強(qiáng)化纖維分隔，乏血供，延遲掃描實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，提示病變的生物學(xué)行為偏良性。以腎部分切除為主的外科治療可達(dá)到治愈，臨床預(yù)后好，術(shù)前綜合臨床及影像學(xué)表現(xiàn)考慮到MA 的可能十分重要，可于術(shù)中行冰凍切片病理檢查，確診后行腫瘤切除，保留正常腎組織，避免進(jìn)行不必要的根治性腎切除術(shù)。