免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效相關(guān)生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展

楊雯雯，田宏偉，雷彩寧，黃顯斌，景武堂，靳川偉，宋紹明，龔世怡，郭天康

0 引言

腫瘤免疫治療是當(dāng)前腫瘤治療領(lǐng)域中有價(jià)值的研究方向之一，它主要通過改變機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)抗腫瘤免疫力，從而抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）是腫瘤免疫治療中最具代表性的治療方法。免疫檢查點(diǎn)是在主動免疫反應(yīng)中誘導(dǎo)的一組抑制性分子，作為一種負(fù)反饋機(jī)制來限制側(cè)枝組織損傷。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4,CTLA-4）和程序性細(xì)胞死亡受體1（programmed cell death protein 1,PD-1）是最早確定的免疫檢查點(diǎn)，腫瘤細(xì)胞利用CTLA-4和PD-1信號逃避免疫監(jiān)視[1]。因此，用抗體——免疫檢查點(diǎn)抑制劑阻斷CTLA-4和PD-1可以顯著增強(qiáng)腫瘤特異性T細(xì)胞激活作用，從而間接達(dá)到殺傷腫瘤的作用[2]。然而有研究[3]發(fā)現(xiàn)，ICIs對實(shí)體瘤的抑制率僅為10%～40%，這表明有很大一部分患者并不能從免疫療法中獲益。此外，ICIs在一些患者中誘發(fā)了嚴(yán)重的免疫相關(guān)不良事件（immune-related adverse events,irAEs），涉及皮膚、心臟、胃腸道、肝等多個(gè)器官，根據(jù)腫瘤類別、ICIs的種類和易感性而存在個(gè)體差異。因此，尋找決定ICIs臨床療效的預(yù)測生物標(biāo)志物，并設(shè)計(jì)合理的ICIs與其他治療藥物的聯(lián)合治療方案，是增強(qiáng)ICIs整體療效的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)就ICIs的作用機(jī)制和療效生物標(biāo)志物兩方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ICIs的種類和機(jī)制

傳統(tǒng)的治療方法通常只針對腫瘤細(xì)胞中的特定分子，而ICIs治療通過抑制免疫檢查點(diǎn)的活性，釋放腫瘤微環(huán)境中的“免疫剎車”，重新激活T細(xì)胞對腫瘤的免疫應(yīng)答，從而達(dá)到抗腫瘤的作用。迄今為止，依據(jù)腫瘤作用靶點(diǎn)的不同，由FDA批準(zhǔn)并用于臨床試驗(yàn)的ICIs藥物主要分為兩大類：靶向細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4的抗體（CTLA-4i）、靶向程序性細(xì)胞死亡受體1（PD-1）及其配體程序性死亡受體配體-1（programmed cell death ligand 1,PD-L1）的抗體（PD-1i和PD-L1i）。目前國內(nèi)已獲批上市的CTLA-4i，包括ipilimumab及tremelimumab，分別應(yīng)用于晚期黑色素瘤、惡性間皮細(xì)胞瘤的治療。另一組臨床廣泛應(yīng)用的PD-1i/PD-L1i主要分為：針對PD-1的單克隆抗體，如nivolumab、pembrolizumab、camrelizumab、cemiplimab、sintilimab、toripalimab、tislelizumab；另一種是針對PD-L1的單克隆抗體，例如atezolizumab、avelumab、durvalumab。PD-1i/PD-L1i治療已應(yīng)用于多種惡性腫瘤，包括黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、默克爾細(xì)胞癌等。

PD-1i/PD-L1i帶來的PD-1信號通路阻斷機(jī)制，實(shí)際上屬于免疫正?；委?。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，抗原呈遞細(xì)胞將處理癌細(xì)胞的抗原并將其傳遞給T細(xì)胞以引起免疫應(yīng)答。隨著抗原不斷地刺激，PD-L1可選擇性地在癌細(xì)胞表面進(jìn)行高表達(dá)，通過與活化的T細(xì)胞表面PD-1特異性結(jié)合，激活PD-1/PD-L1下游通路，傳遞負(fù)性調(diào)節(jié)信號，進(jìn)而導(dǎo)致激活T細(xì)胞的凋亡和免疫活性喪失[4-5]。ICIs能針對性地阻斷PD-1/PD-L1信號通路，從而解除腫瘤細(xì)胞對T細(xì)胞的抑制，加強(qiáng)免疫系統(tǒng)對外來腫瘤細(xì)胞的識別殺傷作用，達(dá)到腫瘤治療的目的。

與PD-1i/PD-L1i免疫抑制機(jī)制不同，CTLA-4i往往帶來的是免疫增強(qiáng)作用。CTLA-4是表達(dá)在T細(xì)胞表面的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白，當(dāng)其和抗原提呈細(xì)胞表面的B7-1（CD80）和B7-2（CD86）結(jié)合時(shí)，可以競爭性抑制B7與T細(xì)胞表面的CD28結(jié)合，進(jìn)而抑制T細(xì)胞的激活。CTLA-4i通過抑制CTLA-4分子，使T細(xì)胞大量增殖、攻擊腫瘤細(xì)胞，提高機(jī)體免疫細(xì)胞殺傷作用[6]。

2 預(yù)測ICIs療效的生物標(biāo)志物

2.1 腫瘤突變負(fù)荷

腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden,TMB）定義為靶基因編碼區(qū)每兆堿基替換（包括同義突變）的總數(shù)量，即腫瘤基因組去除胚系突變后的體細(xì)胞突變總數(shù)量。CheckMate 026研究表明，在高TMB（≥243個(gè)錯(cuò)義突變）的患者中，與傳統(tǒng)化療藥物相比，使用PD-1i nivolumab治療的無進(jìn)展生存期（progression-free survival,PFS）和總生存期（overall survival,OS）均顯著改善[7]。TMB同時(shí)也可以預(yù)測PD-L1i的療效。POPLAR研究分析了血液TMB（bTMB）與臨床獲益之間的關(guān)系。在bTMB≥10、≥16和≥20的患者中，PD-L1i atezolizumab治療的患者PFS和OS獲益增加，其中bTMB≥16的獲益最大[8]。CheckMate 227研究[9]結(jié)果表明，在TMB≥10的晚期NSCLC患者中，與鉑類雙聯(lián)化療相比，PD-1i nivolumab加低劑量CTLA-4i ipilimumab治療明顯延長了患者1年無進(jìn)展生存率（42.6%vs.13.2%），PFS也顯著延長（7.2月vs.5.4月）。盡管TMB被認(rèn)為是免疫治療的一個(gè)很好的預(yù)測因子，其預(yù)測作用可能是條件性的，存在高TMB的患者發(fā)生免疫不應(yīng)答，低TMB的患者反而產(chǎn)生良好免疫效果的情況，明確TMB發(fā)揮預(yù)測作用的條件至關(guān)重要。PD-L1表達(dá)水平、HLA基因型、腫瘤基因組中其他結(jié)構(gòu)變異等均值得進(jìn)一步探索。

2.2 PD-L1表達(dá)水平

在目前的臨床實(shí)踐中，PD-L1的檢測主要靠免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry,IHC）。KEYNOTE 024的研究結(jié)果表明[10]，與傳統(tǒng)化療藥物相比，PD-L1高表達(dá)（≥50%）的晚期NSCLC患者使用PD-1i pembrolizumab治療的OS、PFS更好，而當(dāng)PD-L1表達(dá)＜50%時(shí)，免疫治療的療效與傳統(tǒng)藥物化療相當(dāng)。這表明，PD-L1的表達(dá)水平越高，NSCLC的免疫治療效果越好。CheckMate 057研究報(bào)道，PD-L1＜10%的患者中，PD-1i nivolumab治療組的OS得到顯著改善。在CheckMate 012研究[11]中，PD-1i nivolumab聯(lián)合CTLA-4i ipilimumab用于治療晚期NSCLC，PD-L1≥50%的患者有效率高達(dá)90%以上。另外，在CheckMate 227研究中，對腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)量＜1%的患者隨機(jī)接受PD-1i nivolumab加CTLA-4i ipilimumab、PD-1i nivolumab加鉑類雙藥化療或鉑類雙藥化療單獨(dú)治療，結(jié)果顯示接受PD-1i nivolumab加CTLA-4i ipilimumab的患者中位OS和3年OS分別為17.1月和33%，而接受化療的患者中位OS和3年OS分別為14.9月和22%，并且ICIs聯(lián)合方案顯著延緩了疾病進(jìn)展[12]。CheckMate 017和OAK報(bào)道，腫瘤細(xì)胞中PD-L1的表達(dá)水平可能不是預(yù)測免疫治療療效的合適生物標(biāo)志物[13-14]。這可能是因?yàn)槟承┬盘柾反龠M(jìn)了癌細(xì)胞的惡性行為，如EGFR、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）和磷脂酰肌醇3激酶蛋白激酶（PI3K AKT）。目前PD-L1檢測平臺有DAKO和Ventana，推薦檢測抗體22C3和28-8采用DAKO檢測平臺，SP142和SP263采用Ventana檢測平臺。不同檢測平臺和評價(jià)體系均具有不同的陽性臨界值，PD-L1在腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[15]。因此，對于PD-L1表達(dá)能力低或缺失及具有高PD-L1表達(dá)能力的患者，為使臨床獲益達(dá)到更高，我們更青睞含有ICIs的組合方案以及組織學(xué)選擇的鉑類雙藥化療[16]。

2.3 循環(huán)腫瘤細(xì)胞

近年來，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell,CTC）已經(jīng)被用來預(yù)測ICIs治療NSCLC、結(jié)直腸癌、前列腺癌患者的療效[17]。ICIs通過阻斷CTC上的免疫檢查點(diǎn)（PD-1和PD-L1），激活免疫系統(tǒng)，消除血液循環(huán)中的CTC，為減少惡性腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移提供新的途徑。為了評估腫瘤中的PD-L1表達(dá)，組織PD-L1活檢是一種常見方法，但是這種方法會給患者帶來一定的痛苦和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且有限的樣本可能不足以代表整體腫瘤異質(zhì)性。因此基于CTC的液體活檢可以作為PD-L1表達(dá)分析的補(bǔ)充診斷工具，彌補(bǔ)了PD-L1檢測的技術(shù)問題[18]。基于CTC上的PD-L1表達(dá)，NSCLC患者在接受了6個(gè)月的PD-1i nivolumab治療后，PD-L1（-）CTC組取得了臨床獲益，而PD-L1（+）CTC組經(jīng)歷了進(jìn)展性疾病，這表明，PD-L1（+）CTC組的持續(xù)存在可能反映了一種治療逃逸機(jī)制[19]。有研究發(fā)現(xiàn)[20]，除了NSCLC之外，CTC也是頭頸部惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素，使用PD-1i nivolumab治療頭頸部腫瘤后，CTC陽性患者的PFS較短，而PD-L1（+）CTC患者的預(yù)后更差。盡管CTC具有較高的預(yù)測潛力，但CTC的表征仍然受限，因?yàn)樗鼈兊陌l(fā)生率極低且生命力短[17]。因此，關(guān)于CTC作為預(yù)測標(biāo)志物的研究仍有待完善。

2.4 腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞

腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor-infiltrating lymphocytes,TILs）是分布在腫瘤細(xì)胞簇和間質(zhì)中的單核免疫細(xì)胞，通常用蘇木精-伊紅（HE）染色并在光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行半定量評價(jià)[21]。由于ICIs的作用需要腫瘤細(xì)胞臨近的淋巴細(xì)胞參與，因此TILs浸潤程度也可以作為預(yù)測療效的生物標(biāo)志物。在癌組織中，TILs主要由CD8+和CD4+T細(xì)胞組成，其次是調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）和B細(xì)胞[22]。TILs，尤其是CD8+T細(xì)胞浸潤，往往表明免疫治療反應(yīng)和預(yù)后均良好[23]。在三陰性乳腺癌患者中，高CD8+TILs的浸潤與ICIs的高反應(yīng)率相關(guān)[24]。既往研究表明[25]，與傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化療相比，腫瘤組織和腫瘤邊緣中高CD8+TILs浸潤的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者對免疫治療反應(yīng)更明顯。另外，經(jīng)ICIs有效治療后，腫瘤組織中CD8+T細(xì)胞的增殖與影像學(xué)上的腫瘤縮小直接相關(guān)[26]。研究發(fā)現(xiàn)[27]，接受PD-1i pembrolizumab有效治療的NSCLC患者，其基線活檢標(biāo)本的CD8+和切緣浸潤數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于疾病進(jìn)展患者。相信隨著研究的深入，將TILs與PD-L1或TMB表達(dá)狀態(tài)相結(jié)合而建立的綜合預(yù)測模型終將成為腫瘤免疫治療最精準(zhǔn)的生物標(biāo)志物。

2.5 其他腫瘤微環(huán)境因素

腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment,TME）中的許多細(xì)胞因子和腫瘤細(xì)胞的外泌體可以誘導(dǎo)PD-L1的表達(dá)，促進(jìn)腫瘤免疫逃逸。TME主要由血管系統(tǒng)、細(xì)胞外基質(zhì)、腫瘤周圍的非惡性細(xì)胞以及維持微環(huán)境內(nèi)聯(lián)系的復(fù)雜信號分子網(wǎng)絡(luò)組成。這種成分促進(jìn)了惡性細(xì)胞的生長、增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。攜帶非編碼RNA的細(xì)胞外泌體是TME中的另外一種成分，可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖與演化[28]。IL-12與IL-6能夠在T細(xì)胞受體活化后，通過改變PD-1基因組的染色質(zhì)結(jié)構(gòu)以及通過活化STAT3/STAT4增強(qiáng)PD-1的轉(zhuǎn)錄，促進(jìn)PD-1表達(dá)[29]。有研究表明[30]，由于CTLA-4在Treg上的構(gòu)成性表達(dá)，CTLA-4i的效果依賴于治療期間Treg的消耗程度。腫瘤細(xì)胞外泌體能夠促進(jìn)單核細(xì)胞極化為M2巨噬細(xì)胞，并通過STAT3磷酸化促進(jìn)PD-L1在M2巨噬細(xì)胞中的表達(dá)，進(jìn)一步增強(qiáng)免疫抑制作用[31]。TME中炎癥因子的高表達(dá)可能是導(dǎo)致免疫治療效果不佳的一個(gè)重要因素，未來抗炎藥物和ICIs的聯(lián)合使用也必將會給癌癥患者帶來更好的治療效果。

2.6 腸道微生物群

近期在小鼠異種移植實(shí)驗(yàn)中，Routy等[32]觀察到廣譜抗生素或特定無菌環(huán)境明顯影響PD-1i或CTLA-4i治療的療效，在NSCLC患者中也觀察到了類似的現(xiàn)象，在37例接受nivolumab治療的晚期NSCLC患者中，具有良好腸道微生物群的患者（如具有高多樣性的患者）表現(xiàn)出記憶T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞增強(qiáng)的特征，推測使用抗生素引起腸道微生物失調(diào)可能會影響小鼠腫瘤模型和癌癥患者行ICIs治療的療效。Matson等[33]研究了轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的腸道微生物組對其免疫治療反應(yīng)的影響，并對應(yīng)答組和無應(yīng)答組患者進(jìn)行了隔離。對免疫治療前的糞便樣品進(jìn)行基因組測序發(fā)現(xiàn)，應(yīng)答者中8種微生物的豐度增加，包括長雙歧桿菌（Bifidobacterium longum）、柯林斯菌（Collinsella aerofaciens）和糞腸球菌（Enterococcus faecium）。另有兩種微生物也與無應(yīng)答組密切相關(guān)（Ruminococcus obeum和Roseburia intestinalis）。用應(yīng)答組患者的糞便對無菌的荷瘤小鼠進(jìn)行微生物群移植，顯示出良好的腫瘤控制和對PD-L1i治療應(yīng)答，表明腸道微生物群多樣性和組成的動態(tài)變化特征可能對ICIs療效和疾病預(yù)后有影響。Li等[34]研究同樣表明，在對ICIs治療有反應(yīng)的肝癌患者中，腸道微生物群的多樣性明顯增加，柔嫩梭菌屬（Faecalibacterium）菌量高的患者的PFS明顯延長，擬桿菌屬（Bacteroidales）菌量高的患者的PFS則縮短。綜上所述，腸道微生物菌群組成可能是腫瘤免疫治療的療效預(yù)測標(biāo)志物之一，通過菌群移植等方式調(diào)節(jié)腸道微生物群有望成為一種腫瘤免疫治療的輔助療法。目前對腸道微生物菌群與宿主對腫瘤患者免疫治療的反應(yīng)之間是否存在因果關(guān)系仍不清楚。

2.7 DNA損傷修復(fù)

當(dāng)人體DNA出現(xiàn)損傷的時(shí)候，DNA損傷修復(fù)（DNA damage repair,DDR）基因會立即對DNA損傷進(jìn)行修復(fù)，這類基因包括ERCC2、BRCA1、BRCA2、ATM、CDK12。既往研究報(bào)道，在接受PD-1i/PD-L1i治療的轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者中，DDR基因的突變可以預(yù)測療效[35]。該研究對接受PD-1i/PD-L1i治療的患者進(jìn)行了基因組測序，結(jié)果顯示，DDR突變患者（包括ATM）的客觀緩解率（objective response rate,ORR）顯著升高（41%vs.21%）。DDR突變（不包括ATM）患者的OS沒有明顯延長，可能是因?yàn)闃颖玖啃。╪=6）。ATM突變患者（n=53）的ORR顯著增高（40%vs.29%），OS顯著延長（HR=5.7,95%CI:1.65-19.74,P=0.006）。另外，CDK12中的突變可導(dǎo)致DNA累積損傷及免疫原性新抗原的形成。Wu等[36]研究評估了360例晚期前列腺癌男性患者的腫瘤DNA，其中，在11例CDK12基因突變患者中，共有4例去勢抵抗性前列腺癌患者接受了ICIs治療，有2例患者前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen,PSA）含量明顯下降。這一結(jié)果暗示，對轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌患者而言，CDK12基因的失活可能增加其對免疫療法的響應(yīng)性，值得進(jìn)一步研究。

2.8 錯(cuò)配修復(fù)缺陷和高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性

錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair,MMR）是一種重要的避免基因復(fù)制錯(cuò)誤的機(jī)制，它可以防止突變、修復(fù)復(fù)制過程中的聚合酶錯(cuò)誤，對遺傳基因的穩(wěn)定至關(guān)重要。多項(xiàng)臨床研究表明高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability-high,MSI-H）/錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair,dMMR）患者更有可能從免疫治療中獲益[37]。另外，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)PD-1i pembrolizumab用于治療MSI-H/dMMR表達(dá)陽性實(shí)體瘤[38]，這項(xiàng)批準(zhǔn)是基于5項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)，涉及結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和其他消化道腫瘤在內(nèi)的15種腫瘤類型，來驗(yàn)證PD-1i pembrolizumab治療攜帶MSI-H或者dMMR實(shí)體瘤患者的有效性和安全性，結(jié)果顯示，39.6%的患者達(dá)到了完全或部分緩解，78%的患者藥物反應(yīng)持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月以上。CheckMate142研究證實(shí)，與PD-1i nivolumab單藥治療相比，經(jīng)PD-1i nivolumab和PD-1i pembrolizumab聯(lián)合治療具有MSI-H/dMMR的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌具有更強(qiáng)的免疫應(yīng)答[39]。近期一項(xiàng)臨床試驗(yàn)更是支持了這個(gè)觀點(diǎn)，在KEYNOTE-177試驗(yàn)[40]中，總共307例轉(zhuǎn)移性MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌患者被隨機(jī)分為兩組并接受PD-1i pembrolizumab或化療兩周直到病情進(jìn)展，主要終點(diǎn)是PFS和OS。在中位隨訪時(shí)間為32.34月時(shí)，PD-1i pembrolizumab組PFS和OS分別達(dá)到16.5月和43.8%，顯著高于化療組的8.2月和33.1%，另外PD-1i pembrolizumab組發(fā)生3～4級irAEs的風(fēng)險(xiǎn)也顯著低于化療組（22%vs.66%）。

2.9 POLE基因突變

POLE基因突變的腫瘤組織可以迅速積累大量的體細(xì)胞突變，進(jìn)而促使腫瘤特異性新抗原的產(chǎn)生，這種現(xiàn)象顯示了腫瘤發(fā)展的一種新機(jī)制。POLE突變被認(rèn)為是預(yù)測結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌患者ICIs療效最具前景的生物標(biāo)志物之一。Stasenko等報(bào)道了23例微衛(wèi)星狀態(tài)穩(wěn)定且攜帶POLE EDM突變晚期子宮內(nèi)膜癌患者，在接受ICIs治療后，臨床癥狀得到顯著改善，持續(xù)緩解時(shí)間達(dá)到14月[41]。Chen等[42]報(bào)道一例攜帶POLE F367S突變晚期結(jié)直腸癌患者，在接受PD-1i pembrolizumab單藥治療后，其中位PFS達(dá)到49月，CEA趨于正常和腫瘤負(fù)荷減少，并且該患者的微衛(wèi)星狀態(tài)處于穩(wěn)定。以上均提示在結(jié)直腸癌和子宮內(nèi)膜癌治療領(lǐng)域，POLE突變是獨(dú)立于微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)的免疫治療預(yù)測標(biāo)志物。因此，在臨床實(shí)踐中，聯(lián)合檢測POLE突變與微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)可以更加全面地指導(dǎo)這部分患者接受免疫治療。

2.10 免疫細(xì)胞

2.10.1 淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞的比值 2020年，一項(xiàng)回顧性分析研究了使用PD-1i的晚期腫瘤患者淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞的比值（lymphocyte and monocyte ratio,LMR）的預(yù)后價(jià)值，以確定患者可能對PD-1i有更好的反應(yīng)[43]。利用受試者的工作特征曲線劃定LMR的最佳截止值，將患者分為高表達(dá)LMR組和低表達(dá)LMR組。研究結(jié)果表明，高、低LMR組6周的ORR分別為32.7%和7.6%。LMR-6周與PD-1i治療效果顯著相關(guān)。另一項(xiàng)研究將接受PD-1i pembrolizumab的NSCLC患者按照血液學(xué)特征分為兩組，27例低表達(dá)組（LMR＜0.54）和24例高表達(dá)組（LMR≥0.54），LMR低表達(dá)組中位PFS為7.81月，而LMR高表達(dá)組為1.41月。LMR低表達(dá)組中位OS為14.06月，而LMR高表達(dá)組為1.97月。在12和24月時(shí)，低LMR組的OS率分別為64.6%和24.2%，高M(jìn)LR組12月的OS率為29.20%，24月后該組沒有幸存者[44]。

2.10.2 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例 Afzal等[45]將黑色素瘤患者接受ICIs治療后6周內(nèi)的NLR設(shè)為基線值，發(fā)現(xiàn)低中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例（neutrophil and lymphocyte ratio,NLR）基線值與ICIs療效預(yù)測密切相關(guān)。分析結(jié)果表明，低NLR組中位PFS為8.3月，而高NLR組中位PFS為2.6月。NLR高表達(dá)組中位OS為23.5月，而低NLR組中位OS未達(dá)到。近期一項(xiàng)研究分析了NSCLC患者接受PD-1i pembrolizumab治療后的血液學(xué)特征，33例為低表達(dá)組（NLR＜5.6），18例為高表達(dá)組（NLR≥5.6），研究結(jié)果顯示，NLR低表達(dá)組中位PFS為8.51月，而NLR高表達(dá)組中位PFS為0.70月。NLR低表達(dá)組中位OS為20.30月，而NLR高表達(dá)組中位OS為1.21月。低NLR組患者的12月和24月OS率分別為73.9%和30.8%，而在高NLR組，無患者存活12月[44]。

3 總結(jié)與展望

由于免疫調(diào)節(jié)機(jī)制的復(fù)雜性和惡性腫瘤的異質(zhì)性，聯(lián)合治療代表了臨床治療的下一波浪潮，能夠克服單藥治療的局限性。PD-1通路阻斷在部分患者中引發(fā)了持久的臨床反應(yīng)，這在很大程度上依賴于有效的T細(xì)胞浸潤和效應(yīng)T細(xì)胞在TME中的功能。到目前為止，聯(lián)合治療建議針對癌細(xì)胞與正常細(xì)胞分化的多種異常，主要包括降低TMB和提高腫瘤免疫原性（如與化療、放療和靶向治療相結(jié)合）；使用表觀遺傳重編程藥物（GSK126和5-AZA-dC）加強(qiáng)效應(yīng)T細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)；阻斷其他抑制受體，如LAG3、TIM3；為共刺激分子提供激動劑以及通過免疫增強(qiáng)T細(xì)胞應(yīng)答。

除了專注于刺激適應(yīng)性T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤消除，靶向先天免疫系統(tǒng)可能是一個(gè)有前途的策略。先天免疫細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和其他髓系細(xì)胞在補(bǔ)充T細(xì)胞的效應(yīng)活動中發(fā)揮著重要作用，可以從循環(huán)或TME中大量招募來支持持續(xù)的適應(yīng)性反應(yīng)。目前正在研究各種聯(lián)合治療方法。例如，結(jié)合靶向CD47/信號調(diào)節(jié)蛋白α（SIRPα）的免疫療法，腫瘤細(xì)胞和巨噬細(xì)胞之間固有的抗吞噬軸被證明在血液惡性腫瘤和實(shí)體腫瘤中激發(fā)協(xié)同抗癌活性。簡而言之，越來越多的人認(rèn)識到先天免疫效應(yīng)劑對抗腫瘤免疫的潛在貢獻(xiàn)，并將多種靶向自適應(yīng)免疫系統(tǒng)的手段整合到免疫檢查點(diǎn)封鎖治療中，這可能是未來免疫治療中更有效的方法。

目前，ICIs治療已被寫入各種晚期腫瘤的臨床應(yīng)用指南中，但由于免疫系統(tǒng)錯(cuò)綜復(fù)雜，單一治療很難達(dá)到預(yù)期效果。在未來，隨著基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)和免疫檢測技術(shù)的進(jìn)步，采用多種免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療的方法是一種新的發(fā)展趨勢，通過計(jì)算生物學(xué)、生物信息學(xué)等新的方法建立綜合的生物標(biāo)志物評價(jià)體系可以更加全面地預(yù)測免疫檢查點(diǎn)抑制劑療效，從而推動腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。