直腸脫垂中醫(yī)、西醫(yī)治療進(jìn)展

馮國綢

廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬賀州醫(yī)院（賀州市中醫(yī)醫(yī)院）廣西賀州 542899

直腸脫垂（rectal prolapse，RP）在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“脫肛”范疇，《諸病源候論》云“脫肛者，肛門脫出也”。 《瘍科心得集·辨脫肛痔漏輪》有曰：“治脫肛之證，不越乎升舉、固攝、益氣三法”，主要提出中醫(yī)治療改癥的3 種基本原則，即為益氣、提升及固脫。 直腸脫垂是直腸全層向下穿過肛門括約肌并脫出肛門外的一種盆腔器官脫垂性疾病[1]。是臨床相對(duì)少見的盆底良性疾病，發(fā)病率約為0.5%，其特點(diǎn)是發(fā)病率不高、治療相對(duì)復(fù)雜、易復(fù)發(fā)等[2]，患病率與年齡呈正相關(guān)關(guān)系，且多數(shù)患者存在便秘和肛門失禁等現(xiàn)象[3]。治療直腸脫肛臨床多采用手術(shù)方式， 且術(shù)式多達(dá)上百種[4]。 茲將直腸脫垂中醫(yī)、西醫(yī)治療作一綜述。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)對(duì)脫肛的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)的“脫肛”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的完全性直腸脫垂和不完全性直腸脫垂?！懊摳亍辈∶滓娪凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》，而脫肛的病因，多以“虛”為主。 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出，脫肛病因有飲食內(nèi)傷、外感濕邪、勞倦傷脾、久病體虛等。 《景岳全書》云“大腸與肺為表里，肺熱則大腸燥結(jié)，肺虛則大腸滑脫，此其要也。則有久瀉、久痢、脾腎氣陷而脫者；有因中氣虛寒，不能收攝而脫者……有因腎氣本虛， 關(guān)門不固而脫者……”。 《諸病源候論》言“脫肛者，肛門脫出也，多因久痢后，大腸虛冷所為”。因此，脫肛的發(fā)生與脾、肺、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病因病機(jī)為脾虛氣陷、濕熱下注等，治以健脾益氣，收斂固攝，利濕清熱，升陽舉陷，臨床上常以補(bǔ)中益氣湯為主方加減進(jìn)行治療。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)直腸脫垂的研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 直腸脫垂解剖因素主要包括有乙狀結(jié)腸冗長、Douglas 窩深陷、肛提肌薄弱、直腸骶骨韌帶松弛和肛門括約肌松弛等[5]。針對(duì)其發(fā)病機(jī)理和病理學(xué)變化，治療方式包括[6]: ①經(jīng)腹、骶或會(huì)陰切除腸管；②消除直腸前陷凹；③修復(fù)盆底肌肉；④縮窄肛門；⑤固定或懸吊直腸于骶骨或恥骨上；⑥以上兩種或多種方法相結(jié)合。

2 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脫肛病位在大腸，且與肺、脾、腎等臟腑相關(guān)[7]。 因脾胃為后天之本，具有升陽舉陷功效的補(bǔ)中益氣湯為氣陷各癥的治療主方， 隨其夾雜而有所偏重，因此益氣、提升、固脫為治療脫肛的根本大法。

2.1 中藥內(nèi)服療法

中藥內(nèi)服治療脫肛，治療以調(diào)節(jié)全身癥狀、控制原發(fā)病為目的，治以健脾益氣、升陽舉陷為法。 田寧靜[8]的研究表明，脫肛部位主要為大腸，病機(jī)為脾胃腎等功能失常，且其研究結(jié)果表明，治療組患者癥狀緩解程度以及肛門括約肌功能恢復(fù)等均較對(duì)照組更優(yōu)。而在席順利[9]的研究中，脫肛主要在于氣機(jī)升降，清陷濁逆，治療上以益氣健脾、養(yǎng)血升提為主，治療后效果明確。治療均予大劑量黃芪（30 g 以上），以增強(qiáng)升陽舉陷之功效， 提升脫垂之癥為目的； 研究表明，黃芪具有補(bǔ)氣升陽，可治脫肛、內(nèi)臟下垂等[10]。 通過辨病辨證相結(jié)合，配合其他提升藥物，達(dá)到中醫(yī)辨證治療的目的。

2.2 中醫(yī)藥外治療法

中醫(yī)外治主要是在患者皮膚或直腸黏膜上進(jìn)行藥物的治療干預(yù)， 以達(dá)到減輕癥狀、 緩解肛門部不適，是肛腸科獨(dú)特的治療方法。 主要有熏洗坐浴法、敷藥法、灌腸法、針灸推拿療法、手法復(fù)位、穴位注射療法等。

2.2.1 熏洗坐浴療法 中藥熏洗坐浴利用溫?zé)岬闹胁菟幩畡瑢?duì)肛門部進(jìn)行熏洗。 由于藥力作用，引起病灶處血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)疏通、氣血通暢、水腫吸收、炎癥消退、疼痛緩解，從而達(dá)到治療目的。 根據(jù)不同證型，以明礬、五倍子等酸澀收斂固攝藥物為基礎(chǔ)， 相應(yīng)證型加入不同的中藥煎煮湯劑熏洗坐浴。

2.2.2 敷藥療法 指將中藥飲片打成粉末混勻成散劑，用是與醋、蜂蜜調(diào)成糊狀，直接貼于直腸黏膜之上。 李淑艷[11]的研究中，通過將自擬中藥固脫方外敷于患兒直腸黏膜處,取得良好效果。

2.2.3 灌腸療法 又稱之為直腸給藥法，通過肛門將中藥劑直接灌注于患者直腸內(nèi)， 藥材可直接作用于患處，促進(jìn)水腫炎癥消除及粘連固定。可適用于各程度的脫垂及術(shù)后輔助治療等[12]。

2.2.4 穴位貼敷療法 是將中醫(yī)藥與經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合，在穴位上使用藥粉藥膏，貼在上面治療疾病的一個(gè)無創(chuàng)無痛穴位療法。陳少明等[13]認(rèn)為穴位貼敷治療脫肛療效可靠，具有操作簡單、安全痛苦小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

2.2.5 穴位注射療法 通過藥物穴位注入，以經(jīng)絡(luò)為載體，發(fā)揮藥物與經(jīng)穴雙向調(diào)節(jié)作用，繼而達(dá)到治療作用。 黃芪為補(bǔ)氣之要藥、有益氣升陽之功，增強(qiáng)機(jī)體免疫；足三里為胃經(jīng)之合穴，人體強(qiáng)壯穴，可治療胃腸疾病[14]。

2.2.6 針灸療法 針灸是針法與灸法的合稱, 通過一定的方法對(duì)腧穴進(jìn)行刺激, 加速經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及氣血生成, 從而達(dá)到防病治療的效果[15]。

2.2.7 手法復(fù)位 是指將脫出肛門外的直腸黏膜及時(shí)還納肛門內(nèi),以減輕因脫出致肛門卡壓導(dǎo)致水腫、疼痛、糜爛、出血等癥狀，甚至缺血壞死。是將脫出的直腸黏膜還納至肛門內(nèi)， 還納后用紗布疊成塔形壓迫固定[16]。

3 西醫(yī)治療

3.1 經(jīng)會(huì)陰手術(shù)

經(jīng)會(huì)陰手術(shù)操作相較于經(jīng)腹手術(shù)，操作簡單、不需開腹、手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效預(yù)防患者出現(xiàn)腸梗阻、 排尿及性功能障礙等并發(fā)癥。 但是其存在術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)。

3.1.1 肛門環(huán)縮術(shù)( Thiersch 術(shù)) 肛門環(huán)縮術(shù)是把肛門包一圈繞起來，如肛門平常是一個(gè)圓，由于括約肌松直腸脫垂的患者經(jīng)常突出來， 緊一點(diǎn)之后突出改善。肌張力基本上不可能自行恢復(fù)，所以人工的辦法是在圓形肛門前方或后方開一個(gè)小洞， 在括約肌的下面，采用麻絲線把肛門全部繞一圈之后扎緊，肛門大概留一個(gè)食指的松度，和肛門環(huán)縮術(shù)，此為人為地搬運(yùn)肛門，肛門大了之后進(jìn)行人為的縮小。 該術(shù)式主要在臨床上為一個(gè)輔助術(shù)式， 復(fù)發(fā)率是其最大的缺點(diǎn)[17]。

3.1.2 經(jīng)肛直腸黏膜多點(diǎn)結(jié)扎固定術(shù) （Gant－Miwa術(shù)） 該術(shù)式適用于年老體弱或者合并其他基礎(chǔ)病者，是日本治療直腸脫垂最常用的方法[18]。 優(yōu)點(diǎn)是術(shù)野好，肛門鏡下操作簡便、準(zhǔn)確，通常與Thiersch 術(shù)聯(lián)合運(yùn)用。 采用肛門環(huán)縮術(shù)輔助該術(shù)式不僅可有效治療直腸脫垂，還可有效避免腸管的下脫，具有操作簡便、創(chuàng)傷低、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。有關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，該術(shù)復(fù)發(fā)率最高可至30%左右，但在輔助肛門環(huán)縮術(shù)后，其復(fù)發(fā)率可下降至14%左右。

3.1.3 經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜切除肌層折疊術(shù)（Delorme術(shù)） 主要是利用手術(shù)自齒狀線上1～2 cm 處作一環(huán)形切口，并逐層切至肌層后將病癥切除，再連續(xù)折疊縫合肌層，結(jié)扎后使肌層折疊，兩側(cè)黏膜對(duì)合[19]。 適用于輕、中度直腸脫垂。盡管該術(shù)式的復(fù)發(fā)率較經(jīng)腹手術(shù)要高，但是其操作較為簡單，目前在國內(nèi)臨床應(yīng)用逐漸增多。

3.1.4 經(jīng)會(huì)陰直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Altemeier 術(shù)）能夠切除脫出肛門外的腸管，以及冗長的乙狀結(jié)腸，手術(shù)后患者將不會(huì)再有直腸脫垂的問題， 極大地提高患者的生活質(zhì)量[20]。 但是也有極少部分的患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，比如吻合口出血、裂開、狹窄以及吻合后瘺等。但是整體來說經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療直腸脫垂，符合經(jīng)自然通道手術(shù)的潮流，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、對(duì)性功能無影響的優(yōu)勢，而且在一定程度上能改善肛門失禁的癥狀， 從而達(dá)到治療直腸脫垂的理想效果。

3.1.5 經(jīng)肛門吻合器直腸切除 （STARR 術(shù)） 其主要是選擇性地將脫出的直腸黏膜切除， 進(jìn)而將直腸黏膜短縮，并進(jìn)行重建肛門解剖，達(dá)到肛門正常排便反射[21]。研究表明，STARR 術(shù)治療直腸脫垂＜5 cm 的患者，也具有良好的近期療效。 該術(shù)式處于探索階段，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

3.1.6 直腸黏膜下與直腸周圍間隙硬化劑注射 直腸黏膜下注射部位為脫垂頂點(diǎn)， 并進(jìn)針至黏膜下層后進(jìn)行注射，邊退針邊注射[22]，注射后給予輕揉注射部位使藥液分布均勻，還納脫出腸管。直腸周圍間隙注射則圍繞直腸進(jìn)行注射， 硬化劑注射后可產(chǎn)生無菌纖維化結(jié)構(gòu)，直接黏附于肛周組織。有報(bào)道稱該手術(shù)總有效率高達(dá)96.82%，但缺乏遠(yuǎn)期療效觀察的有關(guān)研究。

3.2 經(jīng)腹手術(shù)治療

經(jīng)腹入路手術(shù)，可直觀盆腔結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷雖明顯大于經(jīng)會(huì)陰手術(shù)，但在控制癥狀方面更有優(yōu)勢，術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯降低，極大改善直腸肛門功能。近年來隨著腹腔鏡以及機(jī)器人等技術(shù)的不斷應(yīng)用[23]，大大降低經(jīng)腹手術(shù)的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。 但是對(duì)于男性患者亦存在性功能障礙等并發(fā)癥，術(shù)前要充分溝通，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.2.1 直腸前壁懸吊補(bǔ)片固定術(shù)（Ripstein 術(shù)） 主要經(jīng)腹游離直腸至尾骨尖水平， 再用補(bǔ)片包繞直腸前壁并縫合固定，通過抬高盆腔陷窩，恢復(fù)直腸后方以改善直腸脫垂。術(shù)后復(fù)發(fā)率約為4%～10%，因補(bǔ)片的排異反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥較高，常見于便秘、腸梗阻、骶前靜脈叢出血等。經(jīng)改良后復(fù)發(fā)率明顯降低，但術(shù)中應(yīng)注意補(bǔ)片包繞程度。

3.2.2 直腸懸吊補(bǔ)片固定術(shù)（Wells 術(shù)） 主要沿骶前向下游離直腸至肛管直腸環(huán)水平， 切除部分直腸側(cè)韌帶[24]，運(yùn)用補(bǔ)片將直腸與骶骨固定，向上牽拉直腸，達(dá)到治療效果。 該術(shù)式效果明確且復(fù)發(fā)率較低，但是容易出現(xiàn)盆腔感染、便秘等并發(fā)癥。

3.2.3 骶骨上直腸懸吊術(shù)（Orr 術(shù)） 該術(shù)式是游離直腸前側(cè)方及骶岬上方筋膜， 將兩條補(bǔ)片一端縫至直腸前側(cè)壁[24]，另一端縫至骶岬上方筋膜處，從而向上牽拉直腸以阻止直腸脫垂。復(fù)發(fā)率低，術(shù)后肛門失禁癥狀明顯改善。

3.2.4 恥骨直腸肌懸吊術(shù)（Nigro 術(shù)） 該術(shù)式是于直腸后壁沿骶前筋膜向下分離至尾骨尖水平， 將補(bǔ)片與直腸下段的后壁和側(cè)壁固定， 兩端經(jīng)恥骨聯(lián)合兩側(cè)閉孔穿出并固定在恥骨梳韌帶及恥骨結(jié)節(jié)上。 是通過固定骨盆，重建肛直角的生理曲度，但是該術(shù)式操作較難，主要在于較難把握重建肛直角角度，且易出現(xiàn)感染、出血等并發(fā)癥。

3.2.5 直腸縫合固定術(shù)聯(lián)合部分乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Goldberg 術(shù)） 該術(shù)式能夠剪除冗長的腸管，適宜于術(shù)前便秘患者。且其復(fù)發(fā)率較低，常出現(xiàn)感染、出現(xiàn)、吻合口瘺及腸管狹窄等合并癥。

3.2.6 腹腔鏡下直腸固定術(shù) 該術(shù)式較傳統(tǒng)開腹手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷低、疼痛輕、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。常見便秘、感染、腸梗阻、排尿和心功能障礙等并發(fā)癥，該手術(shù)適合于所有年齡段的直腸脫垂患者。外科手術(shù)治療直腸脫垂安全可靠是未來發(fā)展方向。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療可有效改善直腸脫垂患者的病情，加快疾病的恢復(fù)，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。單一治療措施（PPH 術(shù)、直腸黏膜縮短術(shù)、其他手術(shù)方式、針灸、消痔靈注射術(shù)）基礎(chǔ)上聯(lián)合補(bǔ)中益氣湯加減，在提高臨床總有效率、 臨床治愈率及降低臨床復(fù)發(fā)率有明顯的優(yōu)勢。

5 結(jié)語

目前，治療直腸脫垂方式無金標(biāo)準(zhǔn)，加之該病病機(jī)較為復(fù)雜， 治療術(shù)式較多， 治療上有中醫(yī)中藥治療、經(jīng)會(huì)因手術(shù)及經(jīng)腹手術(shù)等，其仍然是困擾臨床醫(yī)生的難治性疾病之一。 近些年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步， 臨床多科協(xié)作模式 （multiple disciplinary team,MDT）亦在不斷發(fā)展，將多學(xué)科的臨床診治團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效整合，各學(xué)科之間進(jìn)行互相溝通合作，針對(duì)患者實(shí)際病情定制針對(duì)性的個(gè)體化治療計(jì)劃， 使患者臨床獲益最大化。 針對(duì)患者做好充分術(shù)前檢查和評(píng)估，因人而異，做到個(gè)體化診療；對(duì)于醫(yī)師而言，不管是經(jīng)會(huì)陰手術(shù)還是經(jīng)腹手術(shù)， 根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平， 做自己最熟悉的。 最大限度減少不良因素、 降低并發(fā)癥和疾病的復(fù)發(fā)、 促進(jìn)直腸肛門的恢復(fù)、確保臨床治療的效果，使治療直腸脫垂進(jìn)入真正的微創(chuàng)時(shí)代，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)患者獲益最大化。