親母初乳口腔滴注對機械通氣下極低出生體重兒的影響

黃于青，藍遠妮，鄭秋英

河源市婦幼保健院新生兒科，廣東河源 517000

極低出生體重兒主要指出生時體質(zhì)量在1 000～1 500 g 的新生兒， 由于自身器官發(fā)育并不成熟，胃腸功能、免疫功能、呼吸功能均較差，因此需接受機械通氣的方式維持生命。 為極低出生體重患兒進行喂養(yǎng)時極易出現(xiàn)不耐受問題。有研究提出，初乳內(nèi)含有大量免疫活性物質(zhì)、 營養(yǎng)成分在救治過程中十分有效，不僅可有效促進胃腸道功能成熟，同時也可控制細菌增殖，提升小兒免疫功能，減少喂養(yǎng)不耐受，縮短正常喂養(yǎng)時間[1]。 也有理論提出，極低出生體重兒吞咽功能和吸吮功能并不成熟， 初乳僅可用于腸胃外營養(yǎng)干預(yù)[2]。 隨著研究逐步深入發(fā)現(xiàn)，口腔滴注初乳時可有效幫助新生兒消化道成熟， 提升腸道吸收功能，促進其盡快恢復(fù)正常發(fā)育[3]。 現(xiàn)方便選取該院2019 年6 月—2021 年7 月收治的60 例極低出生體重兒為研究對象， 對不同口腔滴注方式效果進行對比。 現(xiàn)報道如下。1資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的60 例極低出生體重兒為研究對象，以隨機單雙數(shù)法分為兩組。對照組30 例，男21 例，女9 例；胎齡27～33+3周，平均（30.28±1.15）周； 出生體質(zhì)量1 000～1 490 g， 平均 （1 310.15±13.36）g；分娩方式：順產(chǎn)16 例、剖宮產(chǎn)14 例。 觀察組30 例，男20 例，女10 例；胎齡27+3～32+3周，平均（30.19±1.04）周；出生體質(zhì)量1 035～1 490 g，平均（1 311.80±12.40）g；分娩方式：順產(chǎn)17 例、剖宮產(chǎn)13 例。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

納入標(biāo)準：①新生兒出生體質(zhì)量1 000～1 5 00 g；②新生兒均接受經(jīng)口氣管插管機械通氣； ③新生兒母親有足量母乳； ④新生兒出生至入科時間＜12 h；⑤新生兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①合并消化道畸形小兒；②合并免疫性缺陷疾病小兒；③合并出生窒息或者宮內(nèi)感染小兒； ④使用腎上腺皮質(zhì)激素小兒。

1.2 方法

所有納入研究小兒家屬均需接受基礎(chǔ)性母乳喂養(yǎng)宣教，且要求每位家屬留下聯(lián)系方式，學(xué)習(xí)基礎(chǔ)性喂養(yǎng)知識。護理人員指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)習(xí)手部衛(wèi)生操作，乳房清潔方式，擠乳技巧，母乳運送和儲存方式。 放置初乳奶瓶/集奶袋均需標(biāo)好小兒床號和姓名、 日期、擠奶時間， 之后將初乳用便攜式冷藏包在冷藏狀態(tài)下送至科室。 科室收到初乳后將其置于冷藏冰箱進行保存，24 h 之內(nèi)使用。

對照組采用生理鹽水口腔滴注護理干預(yù)， 具體滴注方式和時間和觀察組相同， 家屬送來的初乳主要用于腸道內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)。

觀察組則為初乳口腔滴注。 獲得初乳后盡快進行口腔滴注，要求必須新生兒出生后24 h 完成首次獲得初乳并進行口腔滴注，1 次/3 h，滴注至生后7 d，滴注過程中需依據(jù)醫(yī)囑進行胃腸道營養(yǎng)， 口腔滴注需和胃腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)同步實施。

使用1 mL 一次性無菌注射器抽取0.2 mL 初乳，室溫下靜置5 min，之后沿患兒口頰部，尖端則必須指向口咽位置，將初乳緩慢注入0.1 mL，注入時間在10 s 以上，直至初乳被口腔吸收，一側(cè)推注完成之后以同樣的方式至另一側(cè)嘴角進行推注初乳。 所有操作均要求由管床護士負責(zé)進行， 同時嚴格實施雙人核對，依據(jù)無菌操作步驟進行，操作人員需佩戴好手套。干預(yù)時當(dāng)患兒出現(xiàn)嘔吐、惡心等問題需立即暫停，當(dāng)生命體征逐步恢復(fù)平穩(wěn)之后再進行干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比新生兒生理指標(biāo)。 其中主要對比滴注前30 s、滴注后30 s 心率、經(jīng)皮氧飽和度。 ②對比新生兒胃腸道功能恢復(fù)效果。包括完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、經(jīng)口喂養(yǎng)時間、 出現(xiàn)吸吮動作時間、 開始腸內(nèi)營養(yǎng)時間。③對比喂養(yǎng)不良事件發(fā)生率。主要分析喂養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉、胃潴留，壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率。④對比新生兒常見疾病及并發(fā)癥發(fā)生率。 主要包括低血糖、低鈣、顱內(nèi)出血、肺不張、氣胸等發(fā)生率。 ⑤對比膽紅素水平。主要觀察生后第7、14 天膽紅素水平。 ⑥對比新生兒頭圍、體質(zhì)量、身高增長值。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生理指標(biāo)比較

滴注前后兩組患兒心率、 經(jīng)皮氧飽和度指標(biāo)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組生理指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of physiological indicators between the two groups （±s）

表1 兩組生理指標(biāo)對比（±s）Table 1 Comparison of physiological indicators between the two groups （±s）

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2.2 兩組胃腸道功能恢復(fù)效果比較

觀察組新生兒經(jīng)口喂養(yǎng)時間以及出現(xiàn)吸吮動作時間等指標(biāo)均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組胃腸功能狀況對比（±s）Table 2 Comparison of gastrointestinal function between the two groups （±s）

表2 兩組胃腸功能狀況對比（±s）Table 2 Comparison of gastrointestinal function between the two groups （±s）

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2.3 兩組喂養(yǎng)不良事件比較

觀察組喂養(yǎng)時腹脹、腹瀉、胃潴留問題發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良事件對比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse events between the two groups[n(%)]

2.4 兩組新生兒常見疾病及并發(fā)癥比較

觀察組新生兒常見疾病及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組新生兒常見疾病及并發(fā)癥對比Table 4 Coparison of common diseases and complications complications between the two groups

2.5 兩組膽紅素水平比較

出生后第7、14 天觀察組膽紅素水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組膽紅素水平對比[（±s）,μmol/L]Table 5 Comparison of bilirubin levels between the two groups[（±s）,μmol/L]

表5 兩組膽紅素水平對比[（±s）,μmol/L]Table 5 Comparison of bilirubin levels between the two groups[（±s）,μmol/L]

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2.6 兩組發(fā)育情況比較

觀察組小兒頭圍、 身高和體質(zhì)量增長幅度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 兩組發(fā)育指標(biāo)變化對比（±s）Table 6 Comparison of changes in developmental indicators between the two groups （±s）

表6 兩組發(fā)育指標(biāo)變化對比（±s）Table 6 Comparison of changes in developmental indicators between the two groups （±s）

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3 討論

極低出生體重兒主要指出生時體質(zhì)量低于1 500 g 的小兒，由于胃腸激素分泌不足、腸道功能發(fā)育不全，極易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。常規(guī)干預(yù)時極低出生體重兒常會由于侵入性操作、腸外營養(yǎng)干預(yù)加劇不耐受問題，基礎(chǔ)性口腔生理鹽水干預(yù)，微量腸內(nèi)營養(yǎng)雖然可幫助其恢復(fù)胃腸道動力，但干預(yù)效果較差[4-6]。初乳用于極低體質(zhì)量時不僅可有效促進胃腸動力恢復(fù)，同時也可有效減少胃潴留和腹脹等問題發(fā)生率，幫助患兒盡快恢復(fù)正常發(fā)育。

出生時體質(zhì)量極低的小兒均需通過吸吮有效刺激口腔迷走神經(jīng)，也可改善胃腸道激素水平，促進小兒胃腸道蠕動能力，幫助胃腸道黏膜盡快發(fā)育成熟。使用初乳進行口腔干預(yù)時，由于免疫活性含量高，因此可為小兒提供天然免疫促進劑， 進而幫助小兒盡快恢復(fù)正常喂養(yǎng)[7-9]。 且通過口腔滴注也可幫助小兒盡快學(xué)習(xí)吞咽動作，有效改善腸道菌群，進而有效提升自身免疫功能，幫助小兒發(fā)育。也有研究認為初乳口腔干預(yù)時更為符合小兒生理需求， 也更為符合早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)建議， 因此在喂養(yǎng)過程中盡可能采用親母初乳干預(yù)[10-11]。對于小兒滴注前后的生理指標(biāo)進行對比時發(fā)現(xiàn)， 觀察組小兒生理指標(biāo)和對照組比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 在口腔滴注過程中患兒生命體征比較平穩(wěn)，未出現(xiàn)與滴注相關(guān)的并發(fā)癥，表明口腔滴注的可行性和安全性[12-14]。其他學(xué)者研究結(jié)果顯示， 當(dāng)小兒接受初乳口腔干預(yù)時體內(nèi)各種抗體水平有極大提升，致病菌得到控制，且腸道內(nèi)各種營養(yǎng)因子也可保護生物因子，維護腸道內(nèi)微環(huán)境，有效提升自身免疫力，幫助小兒身體指標(biāo)恢復(fù)正常，與該次研究結(jié)果一致[15]。

對于臨床康復(fù)指標(biāo)進行探究時發(fā)現(xiàn)， 初乳口腔干預(yù)時小兒經(jīng)口喂養(yǎng)時間、 完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間（20.12±0.50）d 等指標(biāo)均低于對照組（P＜0.05）。 此種情況主要原因為，口腔滴注時可使得初乳內(nèi)多種細胞因子通過口咽黏膜被吸收，也可有效促進胃動素分泌，幫助胃腸功能吸收， 進而有效幫助小兒最短時間內(nèi)恢復(fù)胃腸功能，縮短經(jīng)口喂養(yǎng)時間。由于小兒身體素質(zhì)逐步提升，呼吸和吸吮功能也逐步改善，進而可有效縮短吸吮開始時間。也有研究提出，進行初乳口腔滴注時可有效促進極低出生體重兒消化系統(tǒng)恢復(fù)，同時也可有效平衡吞咽、吸吮、呼吸三者之間關(guān)系，有效改善喂養(yǎng)、營養(yǎng)狀況。其他學(xué)者研究結(jié)果中完全腸內(nèi)營養(yǎng)時間（17.01±1.09）d[16]。

對于喂養(yǎng)過程中不良反應(yīng)事件分析時， 主要問題為胃潴留、腹脹以及腹瀉等。 該次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：觀察組喂養(yǎng)時腹脹、腹瀉、胃潴留等問題發(fā)生率顯著減少（P＜0.05）。 原因分析時發(fā)現(xiàn)，由于初乳內(nèi)含有豐富的免疫活性物質(zhì)、細胞因子，可與口咽淋巴組織相互作用， 進而有效調(diào)節(jié)自身免疫反應(yīng)； 初乳內(nèi)由于IgA 以及乳鐵蛋白等均可通過黏膜吸收， 可直接影響細菌定植，不僅可保護患兒免疫功能胃腸道功能，也可減少腹瀉等問題發(fā)生率[17]。 由于口腔滴注時初乳可通過吞咽動作進入消化道， 同時也可通過和消化道內(nèi)淋巴組織作用，直接參與免疫功能、胃腸道功能發(fā)育，進而減少胃潴留等問題發(fā)生率。

對于新生兒氣胸、 顱內(nèi)出血以及肺不張等問題分析時發(fā)現(xiàn)， 出現(xiàn)此種問題主要原因為小兒康復(fù)效果較差。 該次研究中， 觀察組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率6.77%顯著低于對照組30.00%（P＜0.05）。 低鈣以及顱內(nèi)出血均和營養(yǎng)不良均和母乳喂養(yǎng)過程方式不當(dāng)有關(guān)，因此使得患兒身體發(fā)育效果較差。當(dāng)采用初乳進行口腔干預(yù)時， 初乳內(nèi)豐富的溶酶菌可有效維持小兒腸道菌群正常，同時也可幫助益生菌增殖，進而有效形成腸道黏膜微生態(tài)屏障， 也可幫助小兒逐步恢復(fù)正常發(fā)育，因此使得并發(fā)癥發(fā)生率降低。與其他學(xué)者研究結(jié)果對比時發(fā)現(xiàn)， 患者采用初乳口腔滴注時可有效提升[18]。

對于新生兒膽紅素指標(biāo)變化影響分析時發(fā)現(xiàn)，出生后第7、14 天觀察組膽紅素水平顯著低于對照組（P＜0.05）。 分析原因為，初乳有促進早產(chǎn)兒胃腸發(fā)育的作用，可加快膽紅素排泄，加快腸道正常菌群的建立，減少腸肝循環(huán)，從而減輕其膽紅素水平。 此外初乳內(nèi)含有免疫物質(zhì)， 滴注之后即可吸附于消化道黏膜上，通過此種方式可有效減少各種致病因子，同時提升小兒自身免疫力，改善膽紅素指標(biāo)。對于小兒身高和頭圍等發(fā)育狀況進行對比時發(fā)現(xiàn)， 觀察組小兒自身發(fā)育狀況均優(yōu)于對照組， 頭圍和身高均逐步恢復(fù)正常發(fā)育（P＜0.05）。 此種情況主要原因為，采用初乳口腔干預(yù)時可有效彌補不能使用口部喂養(yǎng)的不足， 同時初乳通過口腔進行滴注時也可有效促進腸道成熟，減少胃腸過程中不良事件發(fā)生，幫助小兒健康發(fā)育，因此小兒頭圍和身高發(fā)育狀況更優(yōu)。

綜上所述， 為機械通氣下極低出生體重兒采用母初乳口腔滴注時不僅可有效減少新生兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時也可有效減少喂養(yǎng)過程中不良事件，幫助小兒正常發(fā)育， 縮短經(jīng)口喂養(yǎng)時間和出現(xiàn)吸吮動作等指標(biāo)。