子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的診治進(jìn)展

葉紅

0 引言

子宮頸癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率和致死率位于所有女性惡性腫瘤的第4位[1]。中國(guó)每年新發(fā)病例占全球新發(fā)病例的14%[2]。子宮頸癌的發(fā)生與人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)。目前鑒定出約200種HPV型別，根據(jù)致癌潛力分為高危型和低危型，高危型包括16、18、31、33、52、58等13種基因型別。大多數(shù)國(guó)家宮頸癌以16、18為主要高危型別，16、52和58則是中國(guó)女性感染的主要高危型別；低危型包括6、11等基因，主要導(dǎo)致良性病變及生殖器疣[3]。感染HPV病毒后，多數(shù)情況下，免疫系統(tǒng)會(huì)將其清除，只有少數(shù)女性呈HPV持續(xù)感染并發(fā)展為癌前病變甚至癌變。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（squamous intraepithelial lesion,SIL）是由HPV感染導(dǎo)致的一種病理改變。2003年WHO將其命名為宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），2014年第四版又命名為SIL。根據(jù)其現(xiàn)階段或是其未來(lái)癌變的風(fēng)險(xiǎn)性可分為子宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）即CIN1和高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（highgrade squamous intraepithelial lesion,HSIL）即部分中度CIN2和CIN3[4]。HSIL同義名不僅包括CIN2和CIN3，還包括中度非典型增生、重度非典型增生及鱗狀上皮原位癌等。

1 病因及流行病學(xué)

HPV是一種環(huán)狀病毒[5]，通過(guò)組織中的微傷口而整合到宿主基因組中，使蛋白E6和E7上調(diào)，抑制視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因產(chǎn)物pRb以及腫瘤抑制因子p53等基因活性，從而抑制細(xì)胞凋亡并使細(xì)胞增殖失控，最終導(dǎo)致癌的發(fā)生[6]。LSIL是一種短暫的HPV感染，可在2～5年內(nèi)清除并且惡變風(fēng)險(xiǎn)低，而HSIL與持續(xù)高危型HPV感染相關(guān)[7]，且進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)更大。

一項(xiàng)針對(duì)世界范圍內(nèi)宮頸HPV感染的發(fā)病年齡和感染類(lèi)型的薈萃分析顯示：世界范圍內(nèi)，35歲以下女性的HPV感染率最高，而老年女性的HPV感染率則有所下降。在非洲、美洲和歐洲，45歲或以上的女性出現(xiàn)了明顯的第二個(gè)HPV流行高峰[8]。

初次性交年齡早、多名性伴侶、生殖道衛(wèi)生差以及很少使用避孕套是導(dǎo)致宮頸癌的明確危險(xiǎn)因素[9-10]。人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）增加了宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，同時(shí)合并沙眼衣原體感染的婦女HPV感染風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍[11]，這可能是由沙眼衣原體引起的慢性刺激和炎性反應(yīng)，促進(jìn)了HPV感染和腫瘤發(fā)生[12]。吸煙將罹患宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加了兩到四倍[10]。無(wú)論HPV感染狀況如何，多次生育的女性宮頸癌患病風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加，主要因?yàn)槿焉锲陂g及產(chǎn)后的激素、營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)、分娩期間對(duì)產(chǎn)道的創(chuàng)傷增加了宮頸癌患病風(fēng)險(xiǎn)。另外，長(zhǎng)期口服避孕藥、營(yíng)養(yǎng)狀況差也會(huì)增加宮頸癌患病風(fēng)險(xiǎn)[13]。有研究發(fā)現(xiàn)陰道微生物群的組成、HPV感染與宮頸上皮異常增生和癌癥的進(jìn)展之間存在關(guān)聯(lián)[14-16]。

2 組織病理學(xué)

HSIL通常發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)，其特征是未成熟的基底/基底旁細(xì)胞的增殖，延伸到上皮細(xì)胞的下三分之一以上。轉(zhuǎn)化區(qū)鱗狀上皮化生的概念對(duì)理解鱗狀細(xì)胞癌及其前體的發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要，因?yàn)榘┣安∽兊姆植己蛿U(kuò)展在很大程度上與轉(zhuǎn)化區(qū)范圍相關(guān)。根據(jù)HPV感染時(shí)鱗狀上皮的成熟程度，至少有兩種HSIL類(lèi)型：一種是經(jīng)典的HSIL，它是在成熟的分層化生鱗狀上皮中通過(guò)LSIL的進(jìn)展而發(fā)展起來(lái)的，HSIL（CIN2）表現(xiàn)為全層核異常、染色質(zhì)粗糙、膜不規(guī)則、核質(zhì)比增加，有絲分裂活動(dòng)延伸至上皮的下三分之二，但在最上層細(xì)胞有胞質(zhì)累積。HSIL（CIN3）顯示全層基底/基底旁細(xì)胞異型，最上層上皮細(xì)胞與最下層上皮細(xì)胞的成熟度無(wú)明顯差異。HSIL（CIN2）和HSIL（CIN3）都可以顯示不典型的有絲分裂形態(tài)，遍布整個(gè)上皮，包括細(xì)胞表面。與CIN3相比，在CIN2中更容易觀察到細(xì)胞質(zhì)增加和核質(zhì)濃縮、比LSIL更高的核質(zhì)比、細(xì)胞極性喪失更明顯、更大程度的核多形性和核膜不規(guī)則[17]。另一種是薄層HSIL，它由早期薄的不成熟的化生鱗狀上皮中發(fā)展而來(lái)，而不是通過(guò)LSIL進(jìn)展發(fā)展起來(lái)。在薄層HSIL中，未成熟的基底/副基底細(xì)胞占據(jù)整個(gè)上皮，并可能被一層柱狀細(xì)胞覆蓋，更常見(jiàn)于宮頸的暴露部分。以前大多數(shù)診斷為“非典型性不成熟鱗狀上皮化生”的病變，事實(shí)上是薄層HSIL。在臨床實(shí)踐中，薄層HSIL的診斷受病理檢查者主觀影響，需進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)來(lái)確診，p16/Ki-67聯(lián)合檢測(cè)顯著提高了這些病變的檢出率。大多數(shù)薄層HSIL與經(jīng)典HSIL共存。

p16INK4A（p16）是一種腫瘤抑制蛋白，也稱(chēng)為周期蛋白依賴(lài)性激酶抑制劑2A（CDKN2A），基因位于9號(hào)染色體（9p21.3）短臂上。p16可與CDK4、CDK6結(jié)合，在細(xì)胞周期調(diào)控中發(fā)揮抑制細(xì)胞增殖的作用。在HPV感染的細(xì)胞中，E7干擾pRb-E2F1通路，誘導(dǎo)p16在細(xì)胞內(nèi)通過(guò)負(fù)反饋過(guò)度表達(dá)和積累。因此，p16被認(rèn)為是持續(xù)高危HPV感染的替代標(biāo)志物，在大多數(shù)宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸鱗癌中都觀察到p16過(guò)表達(dá)。

Ki-67是一種細(xì)胞增殖標(biāo)志物，胞核非組蛋白，由MKI-67基因編碼，在除G0期外的各細(xì)胞周期表達(dá)。p16是腫瘤抑制因子。在正常的細(xì)胞周期中，p16蛋白和Ki-67不會(huì)同時(shí)表達(dá)在同一個(gè)細(xì)胞內(nèi)，因此，當(dāng)同一個(gè)宮頸上皮細(xì)胞同時(shí)表達(dá)p16和Ki-67蛋白時(shí)，提示該細(xì)胞的細(xì)胞周期調(diào)控失效，細(xì)胞異常增殖，可作為宮頸HSIL和宮頸鱗癌的特異性標(biāo)志物。

HSIL的消退率低于LSIL，根據(jù)患者的年齡、病變范圍和HPV亞型，HSIL的消退率從30%到50%不等[18]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧及薈萃分析顯示：在兩年的監(jiān)測(cè)中，50%未經(jīng)治療的CIN2患者可自行消退，18%的患者兩年內(nèi)進(jìn)展為CIN3甚至癌。30歲以下的女性CIN2消退率及進(jìn)展率分別為60%和11%，所以對(duì)于年輕女性，積極監(jiān)測(cè)CIN2而不是立即干預(yù)是合理的。

3 篩查及評(píng)估

針對(duì)子宮頸病變的防治目前采用三級(jí)預(yù)防策略，包括以健康教育、安全性行為、HPV疫苗為主的一級(jí)預(yù)防，以宮頸癌篩查和癌前病變治療為主的二級(jí)預(yù)防和治療子宮頸浸潤(rùn)癌為主的三級(jí)預(yù)防措施[19-20]。二級(jí)預(yù)防主要在疾病的臨床前期通過(guò)子宮頸癌篩查等措施，即采取早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施，以控制病情的發(fā)展和惡化。對(duì)于宮頸疾病及癌前病變篩查，主要采用“三階梯”診療程序，即宮頸細(xì)胞學(xué)篩查、陰道鏡檢查、組織病理學(xué)檢查。三階梯初篩模式目前占主要地位，但由于基層醫(yī)療資源限制，對(duì)于閱片專(zhuān)家、陰道鏡檢查專(zhuān)家及相應(yīng)的細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)設(shè)備要求較高，所以難在經(jīng)濟(jì)較為落后的區(qū)域普及，使得該方法應(yīng)用受限，因此，如何使宮頸疾病篩查達(dá)到廣泛普及、高效又高質(zhì)量的篩查是目前臨床需解決的問(wèn)題。

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）于2020年更新了普通風(fēng)險(xiǎn)人群的子宮頸癌篩查建議，建議首選每5年1次的FDA批準(zhǔn)的主要HPV檢測(cè)；次選每5年1次的聯(lián)合檢測(cè)（結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查及HPV檢測(cè)）或每3年1次僅細(xì)胞學(xué)檢查。建議聯(lián)合檢測(cè)或僅細(xì)胞學(xué)檢查是過(guò)渡性的，即一旦可行主要HPV檢測(cè)則應(yīng)取代聯(lián)合檢測(cè)和僅細(xì)胞學(xué)檢查[21]。一項(xiàng)納入54133名25～65歲女性的數(shù)據(jù)研究表明：分子病毒學(xué)測(cè)量（HPV存在/缺失、HPV分型、HPV感染率）比臨床檢查（細(xì)小的細(xì)胞學(xué)差異、陰道鏡印象、微小的組織學(xué)診斷）在評(píng)估CIN3+進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)方面更有用[22]。最近一項(xiàng)研究提出HPV檢測(cè)可獨(dú)立作為子宮頸癌篩查手段，甚至可成為預(yù)測(cè)子宮頸癌及癌前病變的更敏感可靠的預(yù)測(cè)方式[23]。

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)制定的2021年版子宮頸癌篩查結(jié)果異常人群社區(qū)管理的專(zhuān)家建議[24]指出，針對(duì)25歲及以上婦女進(jìn)行子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)及HPV檢測(cè)，將篩查結(jié)果異常的人群納入長(zhǎng)期管理與隨訪流程，對(duì)其建立健康檔案、進(jìn)行健康教育，并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)管理，盡可能早期篩查出CIN2及以上人群，給予干預(yù)治療和隨訪，最終降低子宮頸癌的發(fā)生率。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，實(shí)時(shí)光電設(shè)備Tru-Screen作為一種新型的人工智能輔助宮頸癌篩查方法引起了國(guó)際上的關(guān)注，該方法具有實(shí)時(shí)、客觀、非侵入性、便攜性以及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)[25]。一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明HPV檢測(cè)結(jié)合TruScreen對(duì)識(shí)別CIN2+的敏感度和特異性分別為96.3%和36.8%[26]。另一項(xiàng)研究評(píng)估了TruScreen的陽(yáng)性率隨著TCT診斷嚴(yán)重程度的增加而顯著增加，而兩種篩查方法的敏感度相似（93.94%vs.87.88%,P=0.625）。對(duì)于CIN3+檢測(cè)，兩種方法的敏感度相同[27]。

另外，Aptima HPV E6/E7 mRNA檢測(cè)也用于宮頸疾病檢測(cè)，還有子宮上皮細(xì)胞穩(wěn)定性FH檢測(cè)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)、新型葉酸受體介導(dǎo)的染色液檢測(cè)（FRD）[28-29]等技術(shù)，但因各種不同原因，如敏感度欠佳、易受客觀因素影響、檢測(cè)費(fèi)用高或檢測(cè)設(shè)備昂貴等因素，目前還不適合臨床廣泛應(yīng)用。

陰道鏡通過(guò)照明及局部放大對(duì)下生殖道上皮病變進(jìn)行可視化評(píng)估，是診治宮頸HSIL的重要輔助工具。陰道鏡下宮頸HSIL主要特征包括致密的醋白上皮、醋白的快速出現(xiàn)、袖口狀隱窩開(kāi)口、粗大鑲嵌、粗大點(diǎn)狀血管、銳利的邊界、內(nèi)部邊界征象和邊緣征象。內(nèi)部邊界征象是在較不透明的醋白區(qū)域內(nèi)有一個(gè)清晰的醋白色區(qū)域。邊緣征象是在鱗柱交界處存在不規(guī)則生長(zhǎng)的不透明醋酸白上皮的厚壁[30-31]。

目前，國(guó)際上常用的陰道鏡評(píng)分系統(tǒng)有Swede、Shafi-Nazeer、Coppleson以及Reid等，這些評(píng)分系統(tǒng)的共同點(diǎn)是均以醋酸白試驗(yàn)、血管成像特點(diǎn)的判斷為主，以其他高危因素為輔，如年齡、細(xì)胞學(xué)、吸煙情況、碘試驗(yàn)等。Alan等[32]認(rèn)為，Swede評(píng)分≥6分對(duì)最終病理高級(jí)別病變的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值是評(píng)價(jià)細(xì)胞學(xué)異常的非16、18型高危HPV感染患者宮頸病變的有效工具。陰道鏡檢查對(duì)宮頸SIL的診斷價(jià)值較高，需配備專(zhuān)業(yè)的檢查醫(yī)師，進(jìn)一步提高陰道鏡檢查及宮頸活檢的準(zhǔn)確性。

4 管理及治療

2019年ASCCP指南[33]指出：在所有診斷為組織學(xué)HSIL（CIN3）的非妊娠患者中，建議積極治療。在組織學(xué)HSIL（CIN2）的非妊娠患者中，建議進(jìn)行治療，除非患者對(duì)治療后帶來(lái)的妊娠相關(guān)影響的擔(dān)憂超過(guò)對(duì)癌癥的擔(dān)憂。

對(duì)于診斷為組織學(xué)HSIL（CIN2）的妊娠患者，若擔(dān)憂治療后影響妊娠，只要鱗柱交界可見(jiàn)，且宮頸管內(nèi)取樣未發(fā)現(xiàn)CIN2+或未分級(jí)CIN，選擇觀察或治療都可以。如果組織學(xué)HSIL不能被認(rèn)定為CIN 2，則首選治療，但也可隨訪觀察。

對(duì)于≥25歲的患者，組織學(xué)診斷為HSIL（CIN3）的患者，隨訪觀察包括陰道鏡檢查和HPV檢測(cè)，間隔6個(gè)月一次，持續(xù)2年。如果在監(jiān)測(cè)期間，所有評(píng)估顯示連續(xù)兩次（間隔6個(gè)月）低于CIN 2且低于ASC-H，則應(yīng)在第二次評(píng)估后1年進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測(cè)，并聯(lián)合HPV的檢測(cè)。如果連續(xù)三次每年檢測(cè)結(jié)果為陰性，則繼續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。如果CIN 2持續(xù)存在2年，建議進(jìn)行治療。

<25歲、組織學(xué)診斷為HSIL（CIN3）的患者，建議進(jìn)行治療。對(duì)于組織學(xué)HSIL未指定為CIN2或CIN3的患者，可以選擇觀察或治療。隨訪觀察包括間隔6月的陰道鏡檢查和細(xì)胞學(xué)檢查。組織學(xué)診斷為HSIL的患者，監(jiān)測(cè)期間所有細(xì)胞學(xué)結(jié)果均低于ASC-H，6個(gè)月和12個(gè)月組織學(xué)結(jié)果低于CIN2，應(yīng)在第二次評(píng)估后1年進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測(cè)。如果CIN2或未指明的組織學(xué)HSIL持續(xù)2年，建議進(jìn)行治療。這主要是基于HPV感染和宮頸高級(jí)別組織學(xué)病變特別是CIN2發(fā)病率很高，但宮頸癌在25歲以下的患者發(fā)病率低[34]。另外，組織學(xué)為HSIL特別是CIN2的患者的消退率較高，進(jìn)展為侵襲性癌癥的風(fēng)險(xiǎn)較低[35-36]。

妊娠期HSIL患者建議使用和非妊娠患者相同臨床行動(dòng)閾值來(lái)管理異常篩查結(jié)果。如果在孕期首次陰道鏡檢查時(shí)診斷出組織學(xué)HSIL（CIN2或CIN3），則最好每12至24周進(jìn)行一次陰道鏡檢查和檢測(cè)（細(xì)胞學(xué)/HPV，取決于年齡），也可將陰道鏡檢查推遲到產(chǎn)后，建議產(chǎn)后陰道鏡檢查不早于分娩后4周。不建議在懷孕期間對(duì)組織學(xué)HSIL（CIN2或CIN3）進(jìn)行治療。妊娠期宮頸管搔刮、子宮內(nèi)膜活檢和未經(jīng)活檢的治療是不可接受的。只有根據(jù)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡或組織學(xué)懷疑為癌癥時(shí)，才建議進(jìn)行診斷性切除手術(shù)或重復(fù)活檢。如果在孕期診斷出組織學(xué)原位腺癌（adenocarcinomain situ,AIS），建議轉(zhuǎn)至婦科腫瘤專(zhuān)科進(jìn)行進(jìn)一步專(zhuān)業(yè)的診斷和治療。妊娠期HSIL的進(jìn)展率較低，50%以上患者可恢復(fù)到較低級(jí)別[37]。需要注意的是，妊娠期高雌孕激素水平使細(xì)胞發(fā)生蛻膜樣反應(yīng)、頸管黏膜增生外翻、組織充血水腫和其他妊娠生理變化可能會(huì)影響對(duì)病灶的準(zhǔn)確判斷，因此需有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)師給予評(píng)估，避免過(guò)度診斷和治療。

治療HSIL時(shí)，首選手術(shù)切除，也可選擇消融治療，但不推薦全子宮切除術(shù)。子宮頸消融術(shù)治療包括冷凍治療、激光消融和熱消融。但根據(jù)WHO的定義，如有下列情況不建議消融治療：（1）病變延伸到頸管內(nèi)；（2）當(dāng)病變占宮頸表面75%以上或超出所使用的冷凍頭范圍[38]。不建議冷凍治療的其他情況包括：（1）鱗柱交界或病變上緣不能完全顯示；（2）宮頸管樣本診斷為CIN2+或無(wú)法分級(jí)的CIN；（3）有CIN2+治療史；（4）宮頸活檢不充分，無(wú)法確認(rèn)組織學(xué)診斷；（5）懷疑宮頸癌。子宮頸錐切術(shù)是在去除病灶的同時(shí)，可以獲得較為完整的組織標(biāo)本，進(jìn)一步明確組織病理學(xué)診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期或隱匿性子宮頸癌，制定下一步治療方案?？蛇x的切除手段包括：子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure,LEEP）或者轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)形切除術(shù)（large-loop excision of the transformation zone,LLETZ）、電刀錐切術(shù)（electrosurgical conization,ESC）、冷刀錐切術(shù)（cold knife conization,CKC）、激光錐切術(shù)、針狀電極錐切術(shù)。LEEP和冷刀錐切術(shù)是國(guó)內(nèi)使用最普遍的治療方法，電刀錐切在臨床上也有應(yīng)用。LEEP或冷凍治療后并發(fā)癥的發(fā)生率幾乎沒(méi)有差異，但冷刀錐切術(shù)后并發(fā)癥（例如感染、其他臟器損傷及早產(chǎn)）發(fā)生率更高。早產(chǎn)在CKC中最常見(jiàn)，在LEEP和冷凍治療后也會(huì)發(fā)生[39]。對(duì)于CIN患者，切緣陽(yáng)性的危險(xiǎn)因素是年齡和宮頸腺體受累。故支持ESC作為女性CKC的可接受替代方法，用于診斷和治療CIN3或更嚴(yán)重的宮頸病變。且ESC可縮短手術(shù)時(shí)間，并克服CKC在止血方面的缺點(diǎn)，操作也很容易，學(xué)習(xí)曲線短，無(wú)需特殊儀器[40]。在對(duì)子宮頸錐切術(shù)的各種切除手段的切緣陽(yáng)性率的監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：LEEP手術(shù)切緣陽(yáng)性率為22%～33.8%，CKC手術(shù)切緣陽(yáng)性率為13%～22.3%，ESC手術(shù)切緣陽(yáng)性率為4.7%～25.7%[41-44]。一項(xiàng)納入97項(xiàng)研究的薈萃分析顯示[45]：CIN總的切緣陽(yáng)性率為23.1%（95%CI:20.4-25.9），并隨治療方式的不同而變化：激光錐切術(shù)切緣陽(yáng)性率為17.8%，LEEP切緣陽(yáng)性率為25.9%，且病變程度越嚴(yán)重，切緣陽(yáng)性率越高。CIN2+殘留或復(fù)發(fā)的總風(fēng)險(xiǎn)為6.6%（95%CI:4.9～8.4），切緣狀態(tài)預(yù)測(cè)CIN2+殘留或復(fù)發(fā)的綜合敏感度和特異性分別為55.8%和84%，高危型HPV預(yù)測(cè)的敏感度和特異性分別為91.%和83.8%?？傮w來(lái)說(shuō)，高危型HPV檢測(cè)更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。雖然2019版ASCCP指南提出，除了特定的臨床試驗(yàn)外，對(duì)于HSIL（CIN2或CIN3）采用外用制劑或治療性疫苗等試劑治療不可取，但有研究認(rèn)為藥物治療HSIL是有效的。有學(xué)者指出光動(dòng)力療法（photodynamic therapy,PDT）作為一種非侵入性方法對(duì)治療HSIL和高危HPV感染是有效的，更重要的是PDT治療可以幫助那些被診斷為HSIL/CIN2但仍希望生育的年輕女性。研究顯示：在接受3次PDT治療后經(jīng)12個(gè)月隨訪，77.78%的患者顯示宮頸組織學(xué)完全緩解，14.81%的患者宮頸組織學(xué)緩解，僅7.41%的患者HSIL/CIN2病變持續(xù)。此外，沒(méi)有患者進(jìn)展為CIN3或癌，HPV消退率為62.96%，薈萃分析顯示PDT治療CIN和宮頸HPV感染的完全緩解率（complete remission rate,CRR）分別為81.0%和80.4%，且有6名患者在停止PDT后3月內(nèi)懷孕，并分娩足月健康嬰兒[46]。

5 隨訪

HSIL治療后，無(wú)論切除標(biāo)本的切緣狀態(tài)如何，均建議在術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行HPV檢測(cè)。如果HPV檢測(cè)呈陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查和適當(dāng)?shù)幕顧z。也可行陰道鏡檢查和宮頸管搔刮術(shù)（endocervical curettage,ECC），當(dāng)切緣或ECC為CIN2+陽(yáng)性，≥25歲的患者且不擔(dān)心治療對(duì)未來(lái)妊娠結(jié)局造成潛在影響時(shí)，可考慮重復(fù)切除或觀察。隨訪觀察需在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行一次HPV檢測(cè)，也可行陰道鏡檢查和ECC。對(duì)于25歲以下或擔(dān)心治療對(duì)妊娠帶來(lái)影響的患者，建議隨訪觀察。如果重復(fù)切除術(shù)后病檢仍為HSIL（CIN2+），或因解剖因素?zé)o法行二次切除，則建議行子宮切除術(shù)。HSIL術(shù)后6個(gè)月首次HPV檢測(cè)如為陰性，長(zhǎng)期隨訪需每年進(jìn)行一次HPV或聯(lián)合檢測(cè)，直到連續(xù)3次檢測(cè)陰性。之后每間隔3年進(jìn)行一次HPV檢測(cè)，至少25年，即使超過(guò)65歲，如身體狀況允許，也可繼續(xù)每隔3年監(jiān)測(cè)一次。

6 小結(jié)

我國(guó)醫(yī)療資源分布不平衡，細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)、陰道鏡醫(yī)師以及臨床醫(yī)生仍然缺乏足夠的規(guī)范化培訓(xùn)。本文中參考的ASCCP指南也是依據(jù)美國(guó)醫(yī)療情況而制定的，我國(guó)臨床醫(yī)師在處理HSIL時(shí)，需結(jié)合患者年齡、生育需求、子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型、陰道鏡圖像及隨訪可行性等多方面因素，綜合制定治療方案。希望通過(guò)本文的介紹，能加強(qiáng)HSIL診療的規(guī)范化，制定個(gè)體化診療方案，造福患者。