MRI彌散加權(quán)成像對(duì)垂體瘤梗塞性卒中的診斷價(jià)值

尹宏偉 萬(wàn)德紅 李環(huán)廷 李卓群 王宇翔 豐育功 李照建

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266003)

隨著顱腦MRI等影像學(xué)檢查的普及，垂體瘤檢出率越來(lái)越高。腫瘤出血、梗塞和感染等是垂體瘤常見(jiàn)的繼發(fā)性病理改變，其中垂體瘤卒中最常見(jiàn)，其發(fā)生率約為4%～20%[1]，可分為出血性卒中和梗塞性卒中兩種基本類(lèi)型。出血性卒中CT平掃病灶呈明顯的高密度影，臨床上不容易誤診和漏診；而垂體瘤梗塞性卒中較出血性卒中發(fā)病率明顯降低，且缺乏特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，所以其診斷在臨床上一直是個(gè)難題。目前研究認(rèn)為，MRI的彌散加權(quán)成像(DWI)對(duì)急性期和亞急性期腦梗塞性卒中診斷較為敏感，腦梗塞區(qū)可表現(xiàn)為特異性高信號(hào)。而DWI在垂體瘤梗塞性卒中診斷中的研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。本研究回顧性分析了垂體瘤梗塞性卒中患者DWI影像學(xué)特點(diǎn)，旨在評(píng)估DWI對(duì)垂體瘤梗塞性卒中的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

對(duì)2010年1月—2019年8月于我院神經(jīng)外科手術(shù)，并在術(shù)后病理學(xué)檢查確診為垂體瘤梗塞性卒中29例患者的一般資料及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。垂體瘤梗塞性卒中患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后病理學(xué)檢查顯示垂體瘤部分組織呈凝固性壞死或大片狀壞死；②CT排除腫瘤出血；③術(shù)中在主體腫瘤組織中可見(jiàn)典型干酪樣壞死。垂體瘤卒中評(píng)分采用2011年RAJASEKARAN等[2]提出的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中7例垂體瘤梗塞性卒中患者的顱腦MRI平掃包括了T1、T2加權(quán)成像以及FLAIR和DWI序列成像。MRI設(shè)備為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的GE signal Horizon磁共振成像系統(tǒng)，磁場(chǎng)強(qiáng)度1.5特斯拉。所有患者注射磁顯葡胺(0.1 mmol/kg)以后進(jìn)行了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描。DWI掃描層厚為6 mm，層間隔1 mm。DWI掃描參數(shù)為平面回波脈沖序列，TR/TE=10 000/80，X、Y、Z三個(gè)空間軸上同時(shí)施加彌散加權(quán)梯度場(chǎng)，b值1 000 mm2/s，掃描矩陣128×128，單次發(fā)射，掃描時(shí)間40 s。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

29例垂體瘤梗塞性卒中患者中，男20例，女9例；年齡22～74歲，平均55.37歲；入院時(shí)平均病程6.6 d(2～15 d)；既往未發(fā)現(xiàn)垂體瘤者27例，既往有垂體瘤病史者2例；存在肢端肥大者2例。腫瘤最大徑為21～47 mm。垂體瘤卒中評(píng)分2～8分，平均5.03分。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

MRI平掃DWI序列上，僅1例患者腫瘤表現(xiàn)為彌漫性高信號(hào)，1例患者腫瘤表現(xiàn)為斑片狀高信號(hào)，其余5例患者腫瘤內(nèi)未見(jiàn)明顯高信號(hào)。7例患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描腫瘤呈“環(huán)形強(qiáng)化”。見(jiàn)圖1。

A：瘤內(nèi)呈彌漫性高信號(hào)表現(xiàn)，B:瘤內(nèi)呈斑片狀高信號(hào)表現(xiàn)，C：瘤內(nèi)均未見(jiàn)高信號(hào)表現(xiàn)

3 討 論

垂體瘤梗塞性卒中，在臨床上相對(duì)比較少見(jiàn)，是垂體腫瘤組織在生長(zhǎng)過(guò)程中因缺血而發(fā)生繼發(fā)性壞死的一種病理變化。1988年，垂體瘤梗塞性卒中的概念首次被提出[3]，認(rèn)為其與出血性卒中是完全不同的另一種腫瘤卒中類(lèi)型。目前，關(guān)于其發(fā)病機(jī)制仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)主要有以下幾種觀(guān)點(diǎn)：腫瘤生長(zhǎng)，壓迫了垂體供血?jiǎng)用}；腫瘤增大導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；腫瘤過(guò)快增長(zhǎng)，致其血供不足；因下丘腦相關(guān)釋放因子增加引起的腫瘤組織細(xì)胞代謝活動(dòng)增強(qiáng)；腫瘤本身血管脆性和易損性較高等[3-7]。該病比較好發(fā)于50～60歲的男性[4]。但因其發(fā)病率低或者臨床醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)程度不夠等原因，目前對(duì)其研究還不夠深入。垂體瘤梗塞性卒中患者臨床表現(xiàn)往往呈亞急性過(guò)程，多表現(xiàn)為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、視野缺損、視力下降、復(fù)視、眼外肌神經(jīng)麻痹、垂體功能低下，甚至三叉神經(jīng)眼支疼痛等癥狀[4-13]。最近有研究發(fā)現(xiàn)垂體瘤梗塞性卒中還可以導(dǎo)致無(wú)菌性腦膜炎[14-15]。垂體瘤梗塞性卒中在臨床上往往表現(xiàn)為急性發(fā)病或亞急性發(fā)病，并且近期也有垂體瘤梗塞性卒中反復(fù)發(fā)生并且可與出血性卒中同時(shí)發(fā)生的病例報(bào)道[16]。與垂體瘤出血性卒中治療方案基本一致，垂體瘤梗塞性卒中的患者也往往需要緊急手術(shù)治療和激素替代治療[9-10,13]。而該病由于發(fā)病隱匿，顱腦CT和MRI常規(guī)序列檢查除顯示腫瘤外，往往缺少表明腫瘤已發(fā)生缺血或梗塞的特異性影像學(xué)表現(xiàn)，臨床術(shù)前確診比較困難，通常需要經(jīng)術(shù)后的病理學(xué)檢查方能明確[2,9,17-20]。

急性期腦梗死灶在DWI上可表現(xiàn)為明顯高信號(hào)，其機(jī)制為缺血或梗死腦組織細(xì)胞發(fā)生細(xì)胞內(nèi)能量代謝紊亂或障礙，致位于細(xì)胞膜上的Na+/K+泵功能障礙或喪失，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的大量鉀離子外流，細(xì)胞外的鈣離子、鈉離子和氯離子大量流入細(xì)胞內(nèi)并集聚，從而在細(xì)胞內(nèi)形成高滲狀態(tài)，大量水分子順滲透壓差從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞毒性水腫，導(dǎo)致了腦組織內(nèi)的水分子彌散功能受限[21-22]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，DWI成像在急性腦梗塞中的診斷靈敏度為94%，特異度為100%[21-22]，目前已成為腦卒中檢查的首選方法。在腦梗死后幾分鐘的超急性期DWI即可顯示梗死灶，目前用于發(fā)現(xiàn)和診斷早期腦缺血改變及其累及范圍，并可預(yù)見(jiàn)其臨床的嚴(yán)重程度。DWI不僅在診斷腦梗死中發(fā)揮著無(wú)可替代的作用，而且隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，DWI已經(jīng)在乳腺、胰腺、肝臟、脊髓等部位的疾病診斷中顯示出其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值，甚至對(duì)視網(wǎng)膜、視交叉缺血這種微小的缺血也有很高的敏感性[23-28]。總之，DWI成像是目前唯一采用非侵入性方法來(lái)檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)的技術(shù)，在病灶檢出中具有極高的診斷價(jià)值，尤其對(duì)人體組織和器官的缺血性病變的明確診斷具有重要意義[22]。

垂體瘤發(fā)生梗塞后，腫瘤細(xì)胞毒性水腫會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞內(nèi)水分子發(fā)生彌散受限，在理論上腫瘤的DWI成像也應(yīng)該表現(xiàn)為特異性的高信號(hào)。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏利用DWI成像技術(shù)來(lái)研究垂體瘤梗塞性卒中的報(bào)道。美國(guó)ROGG等[29]在2002年報(bào)道了2例垂體瘤梗塞性卒中患者，其腫瘤在DWI上均表現(xiàn)為高信號(hào)，由此可以推斷DWI對(duì)垂體瘤梗塞性卒中可能具有特異性診斷價(jià)值。GOYAL等[20]近期研究顯示，垂體瘤出血性卒中和梗塞性卒中在急性期均可表現(xiàn)為高信號(hào)，可能會(huì)在形態(tài)方面有所不同。本研究結(jié)果顯示，在7例垂體瘤梗塞性卒中患者中，僅1例腫瘤在DWI上表現(xiàn)為彌漫性高信號(hào)，1例表現(xiàn)為少量斑片狀高信號(hào)，而其余5例均未見(jiàn)明顯高信號(hào)。而且DWI掃描時(shí)間距離患者發(fā)病時(shí)間，最早的間隔14 h，最晚的間隔124 h，DWI掃描均處于腫瘤梗塞的急性期或亞急性期。上述結(jié)果表明，DWI檢查對(duì)垂體瘤梗塞性卒中缺乏明顯的敏感性，具體原因還需要更深入的研究?？赡芘c垂體腫瘤體積較小、蝶鞍骨組織對(duì)腫瘤DWI成像產(chǎn)生偽影干擾或者DWI成像技術(shù)對(duì)磁場(chǎng)分布的均勻性要求較高等因素相關(guān)。

垂體瘤梗塞性卒中發(fā)病率低，臨床確診存在困難。本研究的結(jié)果并沒(méi)有明確證實(shí)垂體瘤梗塞性卒中在DWI上表現(xiàn)為類(lèi)似急性腦梗死的高信號(hào)。上述結(jié)果表明，DWI成像可能對(duì)診斷垂體瘤梗塞性卒中缺乏特異性診斷價(jià)值。但值得一提的是，本組所有病例患者動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI均呈現(xiàn)“環(huán)形強(qiáng)化征”，之前也有報(bào)道發(fā)現(xiàn)垂體瘤梗塞性卒中增強(qiáng)MRI檢查影像上的“環(huán)形強(qiáng)化征”具有重要的診斷價(jià)值[4-5,30]。所以我們考慮DWI結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查影像上的“環(huán)形強(qiáng)化征”或許可以提高垂體瘤梗塞性卒中診斷的準(zhǔn)確性。但是目前關(guān)于垂體瘤梗塞性卒中的研究普遍樣本量較小，還需要更大樣本量的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest: All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻(xiàn)：所有作者共同參與了論文的研究設(shè)計(jì)、寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions：All the authors have participated in the research design, writing and revision of the manuscript.All the authors have read the last version of the paper and consented submission.